概述第一節

概述第一節

AMotorRelearningProgrammeforStrokeR.ShepherdJ.Carr腦卒中中樞神經損傷導致的運動功能障礙AMotorR.ShepherdJ.Carr腦卒中中樞一、基本概念生物力學運動學神經學行為學患者主動參與任務或功能再教育恢復運動功能一、基本概念生物力學運動學神經學行為學患者任務或功能再教育恢側重點易化治療運動控制側重點易化治療運動控制二、上運動神經元損傷綜合征1．陰性特征急性期的“休克”2．陽性特征中樞神經系統損傷后所有夸大的釋放現象3．適應性特征主要指上運動神經元損傷后肌肉和其他軟組織的生理學、力學和功能的改變及適應性的運動行為二、上運動神經元損傷綜合征1．陰性特征急性期的“休克”上運動神經元損傷陽性特征適應性特征陰性特征反射亢進痙攣肌肉和結締組織的結構和功能改變運動模式改變無力靈活性喪失上運動神經元損傷陽性特征適應性特征陰性特征反射亢進肌肉和結締原理和原則第二節

原理和原則第二節基本原理（一）運動控制機制等級理論神經網絡理論基本原理（一）運動控制機制關于運動控制的主要設想1.重新獲得行走等運動作業能力，是包含一個“學習”過程。------殘疾者需要實踐，得到反饋和理解治療目標2.以預期的和不斷發展的兩種形式進行運動控制訓練，把調整姿勢和患肢運動結合起來3.特殊運動作業的控制最好通過該作業練習來獲得，并需在各種環境條件下進行4.與運動作業有關的感覺傳入有助于動作的調節關于運動控制的主要設想（二）運動學習的三個階段（二）運動學習的三個階段

（三）促進功能重建的因素1.具體目標2.反復強化3.興趣挑戰4.醒覺交流5.減少適應（三）促進功能重建的因素1.具體目標（一）盡早康復，目標明確（二）誘發正確的肌肉活動，消除不必要的肌肉活動（三）適時應用反饋（四）重心調整訓練（五）創造學習和促進恢復的環境基本原則（一）盡早康復，目標明確基本原則步驟1分析作業,觀察,比較分析步驟2練習喪失的成分,解釋-認清目的,指示練習+語言和視覺反饋+手法指導步驟3練習作業,解釋-認清目的,指示練習+語言和視覺反饋+手法指導再評定,鼓勵靈活性步驟4訓練的轉移,銜接性練習,堅持練習自我監測的練習,創造學習的環境,親屬參與運動再學習方案四步驟步驟1分析作業,觀察,比較分析步驟2練習喪失的成分,解釋-腦卒中患者運動再學習方案第三節

腦卒中患者運動再學習方案第三節（一）從仰臥到側臥1.運動要點屈頸并轉向右側屈左髖、屈左膝左肩屈曲并肩帶前伸軀干旋轉一、從仰臥位到床邊坐起（一）從仰臥到側臥一、從仰臥位到床邊坐起2.翻身轉向健側臥位時常見的問題患側屈髖屈膝、肩屈曲、肩帶前伸困難不適當的代償活動，如用健手將自己拉成側臥2.翻身轉向健側臥位時常見的問題3．從仰臥到健側臥使患側肩和手臂前屈前伸，同時屈髖屈膝鼓勵患者轉頭，避免過度用力3．從仰臥到健側臥（二）從側臥到床邊坐運動要點頸和軀干左側屈；在下面的右手臂外展撐床；提起雙腿擺向床邊并放下，完成坐起常見問題頸和軀干側屈力差，代償動作用健腿鉤拉患腿，將雙腿移至床邊練習側屈頭，健側上肢撐床，軀干側屈坐起必要輔助扶肩和骨盆；將腿移過床邊；重心位置（二）從側臥到床邊坐運動要點坐起要點常見問題：此患者由于側屈頭及軀干困難，同時髖屈曲不充分，重心靠后太多練習從枕頭上抬起頭部，必要時，治療師幫助承擔頭部一些重量從床邊坐起的練習：雙腿移至床邊，臂向下壓骨盆作為一個支點坐起要點常見問題：此患者由于側屈頭及軀干困難，同時髖屈曲不充二、坐位平衡（一）正常功能及基本成分雙腳雙膝靠攏或與肩同寬體重平均分配軀干伸展，雙髖屈曲，雙肩在雙髖的正上方雙肩水平，頭中立位二、坐位平衡（一）正常功能及基本成分（二）步驟1—坐位平衡的分析偏癱患者常見的問題包括：1.支撐面增寬，表現為雙腳分開2.隨意運動受限，表現為發僵和屏住呼吸3.患者雙腳在地上滑動或用手支撐來代替調整相應的身體部分4.當作業需要體重側移時，患者因側屈控制差常向前或向后靠（二）步驟1—坐位平衡的分析偏癱患者常見的問題包括：（三）步驟2和3—練習坐位平衡1.坐位，雙手放在大腿上，患者轉頭和軀干從肩上方看，回到中立位，再重復從另一側做2.坐位，患者患側前臂支撐在一個或兩個枕頭上，練習從這個位置坐直3.坐位，患肢分別向前、下、兩側觸碰一個物體，每次都回到直立位。必要時，治療師支持患者患臂。為了增加復雜性，可以在上述方向拿起物體（三）步驟2和3—練習坐位平衡1.坐位，雙手放在大腿上，患坐位完成不同的作業做出的姿勢調整和肢體運動此人通過雙腿分開和用一只手支持來穩定自己此人在伸手拿杯子時因不能側移而向前傾坐位完成不同的此人通過雙腿分開和用一只手支持來穩定自己此人練習移向患側并坐直向側前方觸碰一個物體，注意側移和前移身體，注意屈髖，再坐直轉身向后看，注意重心的轉移練習移向患側并坐直向側前方觸碰一個物體，注意側移和前移身體三、站立平衡（一）正常功能及基本成分站立位的基本要點雙足分開與肩同寬雙髖位于雙踝之上雙肩位于雙髖正上方頭平衡于水平的雙肩上三、站立平衡（一）正常功能及基本成分站立位的基本要點三、站立平衡（二）步驟1—站立平衡的分析腦卒中偏癱患者常見的問題1．在重心輕微偏移時出現代償動作：雙足分開太大或單雙側髖關節外旋；踏步或跨步；雙上肢伸展或抓物支持2．隨意運動受限，表現為姿勢僵硬和屏氣3．患者向前伸手觸摸物體時，屈髖（正確的是背屈踝關節）；向側方伸手觸摸物體時移動軀干三、站立平衡（二）步驟1—站立平衡的分析腦卒中偏癱患者常見的三、站立平衡（三）步驟2和3-練習站立平衡髖關節對線訓練訓練重心偏移時的姿勢調整增加復雜性訓練：如接球、拋球、拍球等活動利用步行訓練通過急停、跨越物體、改變方向步行來增加站立平衡能力三、站立平衡（三）步驟2和3-練習站立平衡髖關節對線訓練向前伸手觸摸物體正確姿勢：背屈踝關節向前伸手觸摸物體代償姿勢：屈髖、增加肩帶前伸及轉動軀干向側方伸手觸摸物體正確姿勢：移動髖和踝，此患者重心移到左腿向側方伸手觸摸物體時代償姿勢：屈髖移動軀干和轉身向前伸手觸摸物體正確姿勢：背屈踝關節向前伸手觸摸物體代償姿當患者向后靠墻時，他的腳沒有背屈治療師訓練他前后運動，并將注意力集中在使用足背屈上當患者向后靠墻時，他的腳沒有背屈治療師訓練他前后運動，并將（一）基本成分四、站起和坐下1.站起足背屈負重；軀干前傾雙膝向前運動；伸髖伸膝即站起2.坐下軀干前傾（通過髖部屈曲伴頸和脊柱的伸展完成）屈曲下肢使雙膝向前運動膝屈曲坐下（一）基本成分四、站起和坐下1.站起（二）步驟1-站起和坐下的分析中風患者常見的問題1.不能前移雙肩過足和前移膝2.常見代償動作（1）主要通過健腿負重站起和坐下。（2）屈髖不能則屈曲軀干及頭部或移動到椅子邊緣而使重心前移（二）步驟1-站起和坐下的分析（三）步驟2-練習喪失的成分訓練軀干在髖部前傾牽伸比目魚肌和腓腸肌激發腘繩肌和脛前肌收縮訓練（三）步驟2-練習喪失的成分（四）步驟3-練習站起和坐下站起：患者雙肩和雙膝向前，練習站起坐下：開始可能需要幫助患者前移雙肩和雙膝，當患者通過膝部下推坐下時，使其患腿負重增加難度的訓練：在不同環境條件下進行站起和坐下的訓練，如從不同的平面站起，從一側站起，持物站起，交談中站起等（四）步驟3-練習站起和坐下此患者主要通過健腿負重，患足未后置，支撐面寬此患者膝和肩沒有足夠前移訓練軀干在髖部前傾：通過膝部向下向后推使患足負重此患者主要通過健腿負重，患足未后置，支撐面寬此患者膝和肩沒五、行走：站立期踝關節分期生物力學特點問題原因初期背屈（足跟著地）-跖屈（足放平）踝關節背屈不夠，不能足跟著地①脛前肌肌力低下②腓腸肌痙攣或攣縮中期背屈（重心越過腳面后）踝關節背屈受限，無法將重心前移比目魚肌攣縮后期跖屈（擺動前推離地面）踝跖屈不能腓腸肌肌力低下五、行走：站立期踝關節分期生物力學特點問題原因初期背五、行走：站立期膝關節分期生物力學特點問題原因初期屈曲15°（緩沖身體重量動量）膝關節屈曲受限，膝過伸①比目魚肌痙攣或攣縮②股四頭肌0°～15°控制障礙中期伸展膝關節伸展不充分①腓腸肌肌力低下②下肢伸展肌群收縮的協同性受限膝關節過伸①比目魚肌攣縮②由于下肢無力支撐而出現的代償性骨性支撐模式后期屈曲35°-40°（足趾離地前）膝屈曲不能①股直肌痙攣②腘繩肌肌力低下五、行走：站立期膝關節分期生物力學特點問題原因初期屈曲15°五、行走：站立期髖關節分期生物力學特點問題原因中期保持伸展髖伸展受限①

臀肌肌力低下②髂腰肌痙攣或攣縮后期髖關節伸展不充分①

髂腰肌痙攣或攣縮②臀肌肌力低下五、行走：站立期髖關節分期生物力學特點問題原因中期保持伸展五、行走：站立期骨盆生物力學特點問題原因水平側移，正常約為4-5cm骨盆向兩側過度平移負重側髖外展肌群肌力低下控制髖、膝伸展的肌群肌力低下五、行走：站立期骨盆生物力學特點問題原因水平側移，骨盆向兩側五、行走：擺動期膝關節分期生物力學特點問題原因初期和中期屈曲（從35-40°增加到60°以縮短下肢）屈曲受限①

股直肌痙攣②腘繩肌肌力低下后期伸膝（著地前）伸展受限，影響足跟著地和負重股四頭肌肌力低下，控制差五、行走：擺動期膝關節分期生物力學特點問題原因初期和中期屈曲五、行走：擺動期髖和骨盆分期生物力學特點問題原因髖伸展--屈曲（提下肢）--伸展（著地前）屈曲受限屈髖肌群肌力低下骨盆圍繞縱軸向前轉動約4°，下降約5°患側骨盆過度抬高屈髖屈膝肌群肌力低下，屈髖屈膝不充分，通過抬高骨盆將足抬離地面五、行走：擺動期髖和骨盆分期生物力學特點問題原因髖伸展--屈分期生物力學特點問題原因初期背屈背屈受限①

膝關節屈曲速度減緩②腓腸肌痙攣或攣縮后期背屈受限，影響足跟著地和負重①

腓腸肌痙攣或攣縮②踝背屈肌肌力低下五、行走：擺動期踝關節分期生物力學特點問題原因初期背屈背屈受限①膝關節屈曲速度減上下樓梯的基本成分上樓梯時，重心移至前腿，前腿伸肌向心收縮，將身體垂直上提下樓梯時，重心保持在后面支撐腿上，后腿伸肌離心收縮以對抗重力上下樓梯的基本成分上樓梯時，重心移至前腿，前腿伸肌向心收縮，（一）步驟2-練習喪失的成分

1．站立期膝關節控制的訓練（1）股四頭肌誘發訓練（2）患者坐位時練習0°～15°（3）健腿負重膝關節控制訓練（4）患腿負伸膝控制訓練（一）步驟2-練習喪失的成分2．站立期骨盆水平側移的訓練3．站立期伸展髖關節的訓練4．擺動期膝關節屈曲控制的訓練5.踝關節背屈的訓練6．軟組織牽伸腓腸肌；股直肌；比目魚肌2．站立期骨盆水平側移的訓練坐位練習在0°-15°范圍內屈伸膝關節右腿大部分負重，練習屈曲和伸直左膝坐位練習在0°-15°范圍內屈伸膝關節右腿大部分負重，練習（二）步驟3-訓練行走1．行走訓練時需提醒患者的主要問題總結如下：（1）患足站立期保持患側伸髖（2）患足站立期保持患髖側移不過度（3）患足站立早期保證患足足跟先著地（4）患足擺動期骨盆不上抬（5）患足擺動期確保足夠屈髖屈膝及踝背屈角度2．增加復雜性（二）步驟3-訓練行走1．行走訓練時需提醒患者的主要問題總結六、上肢功能臂的基本功能和基本成分步驟1--分析臂的功能基本功能基本成分腦卒中后常見問題代償動作是使手在操作時放在適當的位置肩關節外展、前屈、后伸肩關節外展前屈差提高肩帶，軀干側屈，肩關節內旋伴隨著適當的肩帶運動和盂肱關節的旋轉肩胛運動差,導致持續的肩帶壓低肩關節疼痛和僵硬肘關節屈曲和伸展肘伸展差過度的肘關節屈曲，前臂旋前六、上肢功能臂的基本功能和基本成分步驟1--分析臂的功能手的基本功能和基本成分步驟1--分析手的功能基本功能基本成分腦卒中后常見問題代償動作為了一定的目的去抓握、放開及操作物體橈側偏移伴伸腕伸腕抓握困難抓住物體時前臂有旋前傾向；放開物體時只有屈腕才能放開，且過度伸展拇指及其它手指握住物體伸腕和屈腕對掌：拇指腕掌關節外展和旋轉對掌抓握和放開物體困難對指：各指向拇指的屈曲結合旋轉對指困難掌指關節屈伸：在指間關節微屈時各掌指關節屈伸手指抓住和放開物體困難前臂旋前和旋后：手握物體時前臂旋前旋后手的基本功能和基本成分步驟1--分析手的功能基本功能基分析疼痛肩由于腦卒中所致偏癱，控制和保護盂肱關節解剖關系的肩關節周圍肌肉組織不能活動，盂肱關節處于完全不穩定狀態關節僵硬可能有兩方面的問題一是繼發于廢用的適應性組織的攣縮二是正常的自由滑動的結構發生粘連分析疼痛肩（一）步驟2和3—練習上肢功能1．引發前伸的肌肉活動和運動控制（1）肩帶前伸的訓練（2）三角肌和肱三頭肌活動的引出（3）坐位練習向前伸及向上伸2．維持肌肉長度3．訓練伸腕4．訓練旋后5．訓練對掌6．訓練對指7．拾物訓練(1)（一）步驟2和3—練習上肢功能(1)1231-練習上肢在不同方向的控制2-將手向頭部移動，控制三角肌收縮3-坐位練習前伸4-維持上肢肌肉長度41231-練習上肢在不同方向的控制4前臂旋后練習腕橈側偏練習握物伸腕練習握物屈腕練習前臂旋后練習腕橈側偏練習握物伸腕練習握物屈腕練習七、口面部功能（一）口面部功能的基本成分閉頜，閉唇，抬高舌后1/3以關閉口腔后部，抬高舌的側緣有效地吞咽需要一定的前提：坐位；控制與吞咽有關的呼吸；正常的反射活動七、口面部功能（一）口面部功能的基本成分（一）步驟1---口面部功能的分析腦卒中后常出現的問題吞咽困難：表現為張頜，閉唇差，舌固定不動面部運動和表情不協調缺乏表情控制表現為爆發性的、無法控制的哭泣呼吸控制差（一）步驟1---口面部功能的分析（二）步驟2和3—練習口面部功能訓練吞咽訓練唇閉合訓練舌運動向患者指出吞咽時他的舌頭位置訓練吃和喝應從粘稠的食物如土豆泥開始，逐漸過渡到其他固體和液體食物訓練面部運動改善呼吸控制改善控制感情爆發（三）步驟4—將訓練轉移到日常生活中去（二）步驟2和3—練習口面部功能ＴＨＡＮＫＹＯＵ！ＴＨＡＮＫＹＯＵ！物理治療學目錄第一章概論……………燕鐵斌中山大學孫逸仙紀念醫院第二章關節活動技術…王俊廣東省工傷康復醫院第三章體位轉移技術…汪琴第三軍醫大學附屬西南醫院第四章肌肉牽伸技術…陳和木安徽醫科大學第一附屬醫院第五章關節松動技術…燕鐵斌中山大學孫逸仙紀念醫院第六章肌力訓練技術…白躍宏上海交通大學附屬第六人民醫院第七章牽引療法………尚翠俠西安交通大學醫學院第一附屬醫院第八章平衡與協調訓練………………金冬梅中山大學孫逸仙紀念醫院第九章步行功能訓練…王翔南京醫科大學第一附屬醫院第十章神經發育療法…黃杰華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院第十一章本體神經肌肉促進技術………邱小紅長治醫學院第十二章運動再學習技術………………范文雙哈爾濱醫科大學附屬第五醫院第十三章強制性運動療法………………杜平齊齊哈爾醫學院醫學技術學院第十四章心肺功能訓練