淹溺急救專家共識中華急診醫學雜志1淹溺急救專家共識中華急診醫學雜志1溺水所致的心臟驟停從機制上來說明顯不同于我們通常所說的心源性心臟驟停，這個不同點直接影響了復蘇的順序。2015年10月，美歐相繼發布了特殊場合的心肺復蘇指南。中華急診醫學雜志2016年12月第25卷第12期旁觀者、受訓營救員、急診醫生采取及時有效的行動對于溺水者而言將是死亡與生存的巨大差異。2溺水所致的心臟驟停從機制上來說明顯不同于我們通常所說的心源性國際復蘇聯盟（ILCOR）將淹溺定義為一種于液態介質中而導致呼吸障礙的過程。淹溺并非時間上某一點的概念，其含義是氣道入口形成一道液/氣界面，它可阻止人進一步呼吸，在這一過程之后，無論患者者存活或死亡都屬于淹溺概念的范疇。淹溺（drowing）可分為淹沒（submersion）和浸泡（immersion）。淹沒指面部位于水平面以下或受到水的覆蓋，此時數分鐘后即可出現窒息與心臟驟停。浸泡是指頭部露出于水平面之上，大多數情況下是借助于救生衣時的表現。盡管水花濺在臉上或者在失去意識狀況下臉部下垂沉入水中會造成水的誤吸，但大多數情況氣道是開放的。兩類患者都經常會出現低體溫。

如果淹溺者被救，淹溺過程則中斷，稱為“非致命性淹溺”。如果是因為淹溺而在任何時候導致死亡的，那么就叫做“致命性淹溺”。不再使用“濕或干性淹溺＂、＂主動／被動／靜默性淹溺＂、＂二次淹溺＂、“瀕臨淹溺”等名詞。

3國際復蘇聯盟（ILCOR）將淹溺定義為一種于液態介質中而導致病理生理

當患者被水淹沒時之后，淹溺者起初會屏住呼吸，在這一過程中，淹溺者會反復吞水。隨著屏氣的進行，淹溺者會出現缺氧和高碳酸血癥。喉痙攣反射可能會暫時地防止水進入到肺內。然而最終這些反射會逐漸減弱，水被吸入肺內。研究顯示，無論肺內水量多少，亦或是吸入海水還是淡水，從臨床的角度并沒有實質性區別，這幾種情況共同之處都是缺氧。此時逆轉缺氧可以防止心搏驟停。

通過有效的人工通氣迅速糾正缺氧是淹溺現場急救的關鍵。無論是現場第一目擊者還是專業人員，初始復蘇時都應該首先從開放氣道和人工通氣開始。

4病理生理當患者被水淹沒時之后，淹溺者起初會屏住呼吸，在這一歐洲復蘇協會提出了淹溺生存鏈的概念，它包括五個關鍵的環節：預防、識別、提供漂浮物、脫離水面、現場急救。淹溺生存鏈

5歐洲復蘇協會提出了淹溺生存鏈的概念，它包括五個關鍵的環節：預淹溺的預防有關部門應根據水源地情況制定有針對性的淹溺預防措施，包括安置醒目的安全標識或警告牌，救生員要經過專業培訓。應對所有人群進行淹溺預防的宣傳教育。過飽、空腹、酒后、藥后、身體不適者避免下水或進行水上活動。兒童、老年人、傷殘人士避免單獨接近水源。游泳前應做好熱身步驟、適應水溫，減少抽筋和心臟病發作的可能性。遠離激流，避免在自然環境下使用充氣式游泳圈。不建議公眾使用過度換氣的方法進行水下閉氣前的準備。如有可能，應從兒童期盡早開始進行游泳訓練。在人群中普及心肺復蘇術可大大提高淹溺搶救成功率。

6淹溺的預防有關部門應根據水源地情況制定有針對性的淹溺預防措第一目擊者救援當發生淹溺事件，第一目擊者應立刻啟動現場救援程序。首先應呼叫周圍群眾的援助，有條件應盡快通知附近的專業水上救生人員或110消防人員。同時應盡快撥打120急救電話。第一目擊者在專業救援到來之前，可向遇溺者投遞竹竿、衣物、繩索、漂浮物等。不推薦非專業救生人員下水救援；不推薦多人手拉手下水救援，不推薦跳水時將頭扎進水中。在撥打急救電話時應注意言簡意賅，特別要講清楚具體地點。先說區縣、再說街道及門牌號碼，最好約定明顯城市或野外標志物等候，一旦急救車到來可迅速引領醫療人員到現場。不要主動掛掉電話，并保持呼叫電話不被占線。呼叫者應服從于調度人員的詢問程序，如有可能，可在調度指導下對患者進行生命體征的判斷，如發現患者無意識無呼吸或僅有瀕死呼吸，可在120調度指導下進行徒手心肺復蘇。此時，120調度人員應指導第一目擊者清理患者口腔異物，開放氣道，進行人工呼吸和胸外按壓。淹溺患者出現心搏驟停不推薦單純的胸外按壓指導。7第一目擊者救援當發生淹溺事件，第一目擊者應立刻啟動現場救援專業人員水中救援現場營救應盡一切可能。一旦將患者救出，除非有明顯的不可逆死亡證據（尸僵、腐爛、斷頭、尸斑等），均應立即復蘇，并在能夠保持按壓質量的前提下盡量轉送到急診室進一步治療。除非是淺水跳水、使用水滑道、滑水運動、風箏沖浪、賽舟等高風險情況，否則無需實施脊柱防范措施。不建議救生員在水中常規固定頸椎，應立即將淹溺者移離水中，特別是在淹溺者無脈搏、無呼吸時。一旦將患者救上岸，應在不影響心肺復蘇的前提下，盡可能去除濕衣服，擦干身體，防止患者出現體溫過低（低于32℃）。

8專業人員水中救援現場營救應盡一切可能。一旦將患者救出，除非水中人工呼吸對于呼吸停止者，盡早開始人工呼吸可增加復蘇成功率。專業救生人員可在漂浮救援設施的支持下實施水中通氣。不建議非專業救生人員在水中為淹溺者進行人工呼吸。9水中人工呼吸對于呼吸停止者，盡早開始人工呼吸可增加復蘇成功岸邊基礎生命支持基礎生命支持應遵循A-B-C-D順序，即開放氣道、人工通氣、胸外按壓、早期除顫。上岸后立即清理患者口鼻的泥沙和水草，用常規手法開放氣道。不應為患者實施各種方法的控水措施，包括倒置軀體或海姆立克氏手法（Heimlichmaneuver）。開放氣道后應盡快進行人工呼吸和胸外按壓。10岸邊基礎生命支持基礎生命支持應遵循A-B-C-D順序，即開

應將患者置于平臥位，頭高足低位會降低腦血流灌注，頭低足高位則會導致顱內壓增高。如患者存在自主有效呼吸，應置于穩定的側臥位（恢復體位），口部朝下，以免發生氣道窒息。體位11應將患者置于平臥位，頭高足低位會降低腦血流人工通氣淹溺患者上岸后應首先開放氣道，口鼻內的泥沙水草要及時清理。用5-10s觀察胸腹部是否有呼吸起伏，如沒有呼吸或僅有瀕死呼吸應盡快給予2-5次人工通氣，每次吹氣1s，確保能看到胸廓有效的起伏運動。有時由于肺的順應性降低以及高的氣道阻力，通常需要更長的時間通氣。但通氣壓力越高則可能會造成胃的膨脹，增加返流，并降低心輸出量，建議訓練有素者可實施環狀軟骨壓迫（cricoidpressure）以降低胃脹氣并增強通氣效力，不推薦未接受培訓的人員常規使用此方法。在人工通氣時，患者口鼻可涌出大量泡沫狀物質，此時無需浪費時間去擦抹，應抓緊時間進行復蘇。

12人工通氣淹溺患者上岸后應首先開放氣道，口鼻內的泥沙水草要及胸外按壓不建議在水中實施胸外按壓，不建議實施不做通氣的單純胸外按壓。注意提高胸外按壓的質量，如有可能，盡量讓體力充沛的人員實施胸外按壓。2015年國際復蘇指南推薦成人按壓深度5-6cm，但需警惕目前沒有中國人合理按壓深度的可信數據，在初始按壓時要根據胸骨彈性調節到胸壁可完全回彈的最大可接受深度，避免肋骨骨折。如果患者出現嘔吐應立即將其翻轉至一側，用手指、吸引器等清除嘔吐物防止窒息。懷疑脊椎損傷者應整體翻轉。根據2015國際復蘇指南建議，在一些特殊轉運情況下的轉運過程中，如海灘、山地、絞車懸吊等，推薦使用自動體外按壓設備進行移動過程中的復蘇。13胸外按壓不建議在水中實施胸外按壓，不建議實施不做通氣的單純早期除顫在CPR開始后盡快使用AED。將患者胸壁擦干，連上AED電極片，打開AED，按照AED提示進行電擊。如果患者在水中，使用AED時應將患者脫離水源。但當患者躺在雪中或冰上時仍可以常規使用AED。

半自動體外除顫器（AED）是否常規地配備在水上活動的場所一直存在爭論。少量的研究顯示淹溺患者上岸后心搏驟停的心律大多數是心室靜止（asystole）。但是一旦出現可電擊心律，AED仍然可以迅速逆轉病情。故2015年國際復蘇指南、美國心臟協會指南及歐洲復蘇指南仍然建議盡快使用AED。14早期除顫在CPR開始后盡快使用AED。將患者胸壁擦干，連上基礎生命支持流程①判斷意識，如果沒有；②呼叫援助并啟動EMS；③判斷呼吸、脈搏（僅限專業人員）；④開放氣道；⑤給予2-5次人工呼吸（如有可能連接氧氣）；⑥開始30:2的心肺復蘇；⑦盡快連接AED依照提示操作。15基礎生命支持流程①判斷意識，如果沒有；15高級生命支持

由于常常需要較高的通氣壓力，高級氣道與球囊面罩通氣相比，在保護氣道減少胃返流提高胸外按壓比值等方面更具優勢，有條件應盡快置入。氣管插管與聲門上氣道相比可以提供更好的氣道保護和呼吸管理。在嘗試氣管插管前應給予充分的預給氧。確認氣管插管位置后，調節吸入氧濃度使SpO2維持在94%-99%之間。建議以血氣分析結果確認氧合與通氣是否足夠設置呼吸末正壓（PEEP）5-10cmH2O，如果嚴重缺氧則可能需要15-20cm的PEEP。如需要可進行胃管減壓。1、氣道與呼吸16高級生命支持由于常常需要較高的通氣壓力，高級氣道與球囊面罩2、循環與除顫

如果淹溺者處于心臟驟停，遵循高級生命支持標準流程搶救。如果淹溺者低體溫，則按照目標體溫管理流程進行處理。院前治療首選外周大靜脈（如肘正中、頸外靜脈），緊急骨髓腔內注射（IO）可作為替代方法，此時不推薦氣管內給藥。不管是海水淹溺還是淡水淹溺，如果低血壓不能被糾正，均應給予快速的生理鹽水補液。無論是海水淹溺還是淡水淹溺，其對人的的電解質的影響很小，通常不需要進行特殊治療。無論淹溺患者是否伴有嚴重的低體溫（低于30攝氏度），只要出現室顫就應立即除顫。由于缺氧和低體溫的影響，除了有限證據提出可給予對初始標準劑量無反應的患者提高劑量外，目前沒有新的證據支持與反對給予淹溺患者高劑量腎上腺素的臨床收益。故推薦給予標準劑量的腎上腺素（成人：1mg，IV/IO，兒童及嬰兒：0.01mg/kg，IV/IO，每3-5min重復）。對于在治療過程中長時間處于低溫狀態的患者，需要警惕藥物蓄積的問題。

172、循環與除顫如果淹溺者處于心臟驟停，遵循高級生命支持標準3、復蘇后生命支持

無論病情輕重，所有經歷過淹溺的病人均應常規到醫院觀察或治療。危重患者一旦氣管插管成功，應予妥善固定，及時吸引，維持氣道通暢。根據臨床情況給予保護性通氣預防ARDS。放置胃管減壓。常規檢查胸片、心電圖、血氣分析等。大多數患者會發生代謝性酸中毒，此時應首先通過改變呼吸參數予以調節。不推薦常規使用碳酸氫鈉。如果患者淹沒于污水中則考慮預防性使用抗菌素，如果明確有感染則應給予廣譜抗生素治療。當考慮伴有心功能不全時，液體復蘇不能穩定循環時，超聲心動結果可指導臨床決定如何使用正性肌力藥物和縮血管藥物。183、復蘇后生命支持無論病情輕重，所有經歷過淹溺的病人均應4、神經預后：神經預后主要取決于缺氧的時間。

早期積極進行評估和治療神經功能惡化。常規治療的目標是實現正常的血糖值、動脈血氧飽和度、二氧化碳分壓，避免任何情況下增加大腦新陳代謝。處于嚴重低體溫的淹溺病人在早期復蘇時往往需要實施積極的復溫措施。自主呼吸和循環恢復后，為了改善神經預后則可能受益于主動性的誘導低溫。推薦誘導體溫的核心溫度保持32℃-36℃之間至少24h。對于伴有腦水腫、抽搐的患者，首選較低溫度；而對于伴有嚴重出血創傷的病人應首選較高溫度。推薦檢查臨床癥狀、電生理、影像、血液標志物進行積極的神經學評測。淹溺復蘇后患者要積極預防和處理系統性炎癥反應綜合征（SIRS