急性肺栓塞心電圖SⅠQⅢTⅢ現(xiàn)象的經(jīng)典與現(xiàn)代觀念梁;時(shí)志城【摘要@@急性肺塞是種見(jiàn)的肺血疾病,病死率高,易誤診、診.心電圖為急肺栓診治的一重要測(cè)手段,對(duì)肺栓的診、鑒診斷療效觀具有分重的臨意義.在急性肺栓諸多心電變中,SQⅢTⅢ現(xiàn)象屬經(jīng)典準(zhǔn)之一,問(wèn)世以來(lái)一在肺塞診中發(fā)著大作用,并在實(shí)踐用中得到不斷完善拓展.【期名稱】《心電與循》【年(卷),期】2011(03)003【總頁(yè)數(shù)】3頁(yè)(P205-207)【作者】梁群;時(shí)志城【作者單位】安徽省執(zhí)業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)基地;230001,安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院心電,安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院心電圖室【正文語(yǔ)種中文梁群，畢業(yè)于安徽醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系，安徽心電學(xué)會(huì)委員，心電保健專家，安徽省執(zhí)業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)基地教授。已從事醫(yī)療工作35年，現(xiàn)任心電圖室主任醫(yī)師，教授，科室主任。主攻方向及技術(shù)特長(zhǎng)為心臟電生理及復(fù)雜、疑難心律失常的診斷。在《中華心律失常學(xué)雜志》、《心電學(xué)雜志》、《臨床心電學(xué)雜志》等發(fā)表相關(guān)心臟電生理論文近30篇。并參與編寫中日合作出版的《臨床診斷技術(shù)篇》心電學(xué)部分的相關(guān)內(nèi)容。其研究的《國(guó)人心率變異時(shí)域法正常參考值及Logistic綜合判斷方法研究》一文獲安徽省科技二等獎(jiǎng)。急性肺栓塞是一種常見(jiàn)的心肺血管疾病，病死率高，易誤診、漏診。心電圖作為急性肺栓塞診治中的一項(xiàng)重要檢測(cè)手段，對(duì)肺栓塞的診斷、鑒別診斷、療效觀察具有十分重要的臨床意義。在急性肺栓塞諸多的心電圖變化中，SⅠQⅢTⅢ現(xiàn)象屬于經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)之一，問(wèn)世以來(lái)一直在肺栓塞診斷中發(fā)揮著巨大作用，并在實(shí)踐運(yùn)用中得到不斷的完善和拓展。下面就肺栓塞患者出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ心電圖變化的機(jī)制、特征以及敏感性、特異性等相關(guān)問(wèn)題作一簡(jiǎn)要回顧和討論。1935年McGinn和White首次提出急肺栓塞者心電圖發(fā)SⅠQⅢTⅢ現(xiàn)象，此后的許研究證實(shí)這一現(xiàn)的臨床應(yīng)價(jià)值，遍被認(rèn)為急性肺塞的典型心電圖表，該種現(xiàn)又稱為McGin-White綜征[1]。其電圖特點(diǎn)除SⅠQⅢTⅢ，常合并性心動(dòng)速、右束傳導(dǎo)阻、右胸導(dǎo)聯(lián)T倒置、心電軸右偏順鐘向轉(zhuǎn)、肺型P等右心荷加重的種心電表現(xiàn)（圖1）。SⅠQⅢTⅢ典型圖形由ⅠS波、ⅢQ波及ⅢT波倒置3個(gè)部分組成。ⅠS波在發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)，開(kāi)始時(shí)寬而淺，以后逐漸變?yōu)樯疃沙掷m(xù)數(shù)日至數(shù)周逐漸消失。一般認(rèn)為ⅠS波的電壓＞0.15mV有診意義ⅢQ波多呈R或R，現(xiàn)S性Q波標(biāo)準(zhǔn)，即Q波時(shí)間多0.04s，電壓＜1/4R波，ⅡaVF現(xiàn)QT波呈淺倒置或深倒置，倒置T波有時(shí)也可波及整個(gè)下壁導(dǎo)[2。SⅠQⅢTⅢ部分表現(xiàn)為非典型圖形，包括：僅有ⅢT型無(wú)SⅠ加深，或僅有輕微加深；僅表現(xiàn)為SⅠQⅢ型，無(wú)TⅢ倒置；呈單純SⅠ型或Q型。SQⅢ圖形原不分楚可機(jī)：性栓，循阻力然加起射全動(dòng)痙右壓升急右室。心室張將臟長(zhǎng)作向位致S波群向量環(huán)發(fā)生變化，影響了起始和終末向量，使起始向量向左、后、向上偏移，終末向量向右、后、上移位。QS終成變向右ⅠS，則現(xiàn)Q/q波，T環(huán)向左上移位在Ⅲ的表現(xiàn)為T波倒置。由于起始向量向上移位的程度比下壁心肌梗死輕，故Ⅱ往往不出現(xiàn)異常Q波。當(dāng)栓子發(fā)生自溶或經(jīng)溶栓等治療，肺動(dòng)脈部分或全部再通后，肺動(dòng)脈壓下降，心電圖又可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ現(xiàn)象的減輕甚至消失等動(dòng)態(tài)變化，支持這一發(fā)生機(jī)制。急性肺栓塞嚴(yán)重程度與心電圖系列變化呈明顯的正相[3，存在一定時(shí)序性，心電圖在發(fā)病后即刻出現(xiàn)改變，隨病程的發(fā)展演變而呈動(dòng)態(tài)變化，常常呈一過(guò)性和多變性。McGinn和te調(diào)Ⅲ續(xù)時(shí)生48h失，成自恢狀。Maeta等[5報(bào)道則認(rèn)為SⅠⅢTⅢ變多在肺塞后4d內(nèi)消失。近來(lái)多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為，SⅠQⅢTⅢ型心電圖改變?cè)诜嗡ㄈ?周內(nèi)消失，也有持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)[4。程顯聲等[5研究急性肺栓塞患者溶栓后心電圖的動(dòng)態(tài)改變，結(jié)果表明：肺栓塞患者溶栓后SⅠQⅢTⅢ型心電圖的主要改變?yōu)镾Ⅰ變淺，QⅢ振幅減小或消失，TⅢ倒置變淺或加深。約在溶栓后3～4周Ⅲ減小，QⅢ減，TⅢ變直立。Daniel等[6-7研究提示心電圖對(duì)肺栓塞時(shí)肺動(dòng)脈栓塞面積大小的判別缺乏定量指標(biāo)，但當(dāng)SⅠQⅢTⅢ典型圖形出現(xiàn)時(shí)往往預(yù)示患者發(fā)生急性大塊肺栓塞，如合并出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯和胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置時(shí)，則明確提示肺動(dòng)脈主干栓塞。特別是胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置是判別大面積急性肺栓塞最好的心電圖預(yù)測(cè)指標(biāo)，隨著胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置范圍的左移，急性肺栓塞的嚴(yán)重度可能在逐漸增[8]圖2）。1.與急性下壁心肌梗死鑒別①急性肺塞者Q波一般僅限于Ⅲ，有時(shí)也可見(jiàn)于aVF，且多達(dá)不到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而急性下壁心肌梗死在所有下壁導(dǎo)聯(lián)均可出現(xiàn)病理性Q波；②急性肺栓塞患者ST段輕度抬高，呈“階梯狀”，也可表現(xiàn)為ST段壓低，可局限于某個(gè)下壁導(dǎo)聯(lián)，而急性下壁心肌梗死所有下壁導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)ST段弓背向上抬高；③急性肺栓塞患者aVR可出現(xiàn)終末R波，而急性下壁心肌梗死aVR為起始r波；④如Ⅰ出現(xiàn)S波，同時(shí)呈右束支傳導(dǎo)阻滯型則提示肺栓塞，但ⅠS波也偶見(jiàn)于下壁心肌梗死伴左后分支阻滯。此外，心肌梗死引起的右束支傳導(dǎo)阻滯圖形多見(jiàn)于前壁心肌梗死而非下壁，但下壁心肌梗死合并右心室梗死除外。同時(shí)出現(xiàn)肺型P波時(shí)也多提示肺栓塞。2.與左后分支阻滯鑒別現(xiàn)別者S°后。3.與心電圖正常變異鑒別正常人由于心臟位變化也出現(xiàn)SⅠQⅢT型，但無(wú)任何臨床現(xiàn)，心也不增，心電長(zhǎng)期無(wú)化，相檢查無(wú)異發(fā)現(xiàn)[9]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，30%～60%的急性栓出現(xiàn)ⅠⅢⅢ化出時(shí)較，并于束傳阻，生生差的因要電記的間被塞的動(dòng)級(jí)及子小因有。往究示ⅠQT敏性在50%左右，常在兩周后消失，而急性肺栓塞的心電圖表現(xiàn)多樣化，SⅠQⅢTⅢ出現(xiàn)尚見(jiàn)于其它異常或正常變異，特異性較差或幾乎無(wú)特異[10-12]，故需同時(shí)觀察心電圖變化和相關(guān)的臨床情況做出判斷。總之，心電圖出現(xiàn)的SⅠQⅢTⅢ現(xiàn)象在急性肺栓塞的診斷中表現(xiàn)為非特異性和非診斷性，但有許多征象對(duì)提示急性肺栓塞有一定價(jià)值。當(dāng)心電圖出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ現(xiàn)象，應(yīng)密切察心圖動(dòng)改變結(jié)合床癥和其相關(guān)床資，有助于做診斷鑒別斷，及早療提幫助。【相文獻(xiàn)】[1]黃織,郭繼.肺栓塞SⅠQⅢTⅢ心電圖的特征及臨床意義.臨床心電學(xué)雜志,2004,13∶213.[2]張海澄.肺栓塞的心電圖表現(xiàn)及機(jī)制.臨床心電學(xué)雜志,2003,12∶69.[3]UnllmanE,BradyWJ,PerronAD,etal.Electrocardiographicmanifestationsofpulmonaryembolism.AmJEmergMed,2001,19∶514-519.[4]PanosRJ,BarishRA,WhyeDW.Theelectrocardiographicmanifestationsofpulmonaryembolism.JEmergMel,1988,6∶30.[5]程顯聲,程芮,馬秀.心電圖在急性肺栓塞診斷中的應(yīng)用.中華心血管病雜志,2001,29∶276.[6]DanielKB,CourtneyM,JeffreyA,etal.Assessmentofcardiacstressfrommassivepulmonaryembolismwith12-leadECG.Chest,2001,120∶474.[7]林加鋒,陳曉曙,王,等.急性肺動(dòng)脈栓塞的心電圖演變.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2004,18∶359.[8]賈寧,賈三慶,王明,等.心電圖對(duì)急性肺栓塞嚴(yán)重度評(píng)估的應(yīng)用研究.中華心血管病雜志,2006,34∶655.[9]楊鈞國(guó).肺栓塞心電圖的鑒別診斷.臨床心電學(xué)雜志,2003,12∶71.[10]PetrovDB.Appearanceofrightbundlebranchblockinelectrocardiogramsofpatientswithpulmonaryembolismasamarkerforobstructionsofthemainpulmonarytrunk.JElectrocardiol,2001,34∶185-188.[11]Ros