經(jīng)驗管理

走向科學管理

CTPM華天謀樊江波

2015.01.14

學習新理念轉(zhuǎn)變舊觀念

學習尋找問題的方法

今天

學習管理工具解決問題

從經(jīng)驗管理走向科學管理

目錄一、依據(jù)標準，學習工具二、運用工具，解決問題三、學會方法，有效組織

一、依據(jù)標準

學習工具

2011年相繼下發(fā)全國：《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》《三級婦產(chǎn)醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》《三級兒童病醫(yī)院評審實施細則（2011年版）》《三級心血管病醫(yī)院評審實施細則（2011年版）》《三級精神病病醫(yī)院評審實施細則（2011年版）》《三級腫瘤病醫(yī)院評審實施細則（2011年版）》《三級眼科病病醫(yī)院評審實施細則（2011年版）》《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》標準的制定共依據(jù)383件法律規(guī)范等文件召開各類相關研討會、審核會、修訂會60余次參與專家500余人次

4．2．5．1醫(yī)院與職能部門領導接受全面質(zhì)量管理培訓與教育，至少掌握1～2項質(zhì)量管理改進方法及質(zhì)量管理常用技術工具，改進質(zhì)量管理工作。【Ｃ】1．醫(yī)院領導與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓與教育。2．醫(yī)院領導與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術工具。【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)院領導與職能部門能將管理工具運用于日常質(zhì)量管理活動，有案例說明。【Ａ】符合“Ｂ”，并對落實情況進行追蹤與評價，醫(yī)院管理工作有持續(xù)改進。

4．1．1．3科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責任人，負責組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進相關任務。

【Ｃ】1．有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責任人。2．有科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施。3．有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實。4．有科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對科室質(zhì)量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施。2．對本科室質(zhì)量與安全指標進行資料收集和分析。3．能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行持續(xù)質(zhì)量改進。【Ａ】符合“Ｂ”，并科室質(zhì)量與安全水平持續(xù)改進，成效明顯。

4．8．6．1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄。【Ｃ】1．由科主任、護士長與質(zhì)量控制小組負責醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。2．有各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務質(zhì)量。3．急診科所有員工熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責。【Ｂ】符合“Ｃ”，并對各項規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓、試用、再完善的程序。【Ａ】符合“Ｂ”，并能運用管理工具開展質(zhì)量管理工作，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進。急診科管理與持續(xù)改進

重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進4．9．5．1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負責醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。【Ｃ】1．由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2．有質(zhì)量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。3．有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．質(zhì)量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、整改。2．主管部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋。【Ａ】符合“Ｂ”，并科室能運用質(zhì)量管理工具進行質(zhì)量與安全管理，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進成效。

中醫(yī)管理與持續(xù)改進

4．11．4．1科主任、護士長及具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組，根據(jù)中醫(yī)特色，應用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。【Ｃ】1．有由科主任、護士長和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組負責科室質(zhì)量管理工作。2．有中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標、方案與評價考核制度。3．相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有質(zhì)量改進措施，應用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。【Ａ】符合“Ｂ”，并中醫(yī)臨床科室病床使用率≥85%，病房中醫(yī)治療率≥70%，甲級病案率≥90%。

康復治療管理與持續(xù)改進

4．12．5．1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理。

【Ｃ】1．由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負責科室質(zhì)量與安全管理。2．有完善的規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范、操作常規(guī)。3．有質(zhì)量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。4．有康復醫(yī)學科診療活動評價指標。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．質(zhì)量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析，有整改措施。2．主管部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析、反饋。【Ａ】符合“Ｂ”，并運用管理工具開展質(zhì)量與安全管理，有完整的質(zhì)量與安全管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進有成效。

精神科疾病管理與持續(xù)改進

4．14．6．2運用質(zhì)量與安全監(jiān)控指標，加強診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理。【Ｃ】1．有醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標，至少包括：（1）住院患者使用物理約束的總小時數(shù)；（2）患者使用隔離的總小時數(shù)；（3）出院時患者仍二種及以上抗精神病藥聯(lián)合應用的比重；（4）住院患者發(fā)生壓瘡的例數(shù)；（5）墜床等意外傷害的例數(shù)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室定期對指標數(shù)據(jù)進行分析，開展評價活動，解讀質(zhì)量變化趨勢，改進質(zhì)量管理。【Ａ】符合“Ｂ”，并科室運用質(zhì)量管理工具開展全面質(zhì)量與安全管理，有持續(xù)改進的成效。

藥事與藥物管理與持續(xù)改進4．15．8．1由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負責質(zhì)量與安全管理工作。

【Ｃ】1．由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負責藥學部的質(zhì)量和安全管理。2．定期召開質(zhì)量與安全管理會議，對本部門的質(zhì)量與安全管理進行檢討，對全院的藥學質(zhì)量與安全進行總結(jié)分析，每季度至少一次。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對從事質(zhì)量和安全管理的員工有質(zhì)量管理基本知識和基本技能培訓教育。2．定期向臨床科室通報醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測結(jié)果，提出整改建議。【Ａ】符合“Ｂ”，并運用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改進工作。

醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進

4．18．5．1有科室質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進科室醫(yī)療質(zhì)量。

【Ｃ】1．有科主任、護士長及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組。2．有科室質(zhì)量管理員，負責本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作。3．有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓計劃，質(zhì)量與安全指標。4．有質(zhì)量控制相關的規(guī)章制度、崗位職責、技術規(guī)范、操作常規(guī)。5．有醫(yī)療安全（不良）事件報告。6．有醫(yī)療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規(guī)范和流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根據(jù)工作方案，開展質(zhì)量與安全管理，落實相關措施，有完整工作資料。2．有大型影像設備檢查陽性率統(tǒng)計與分析，大型Ｘ線設備檢查陽性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽性率≥60%，3．有醫(yī)學影像診斷與手術后符合率統(tǒng)計與分析，符合率≥90%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．科室質(zhì)量與安全管理小組能運用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理，體現(xiàn)持續(xù)改進。2．質(zhì)量與安全管理考核結(jié)果應用于科室和個人考核。輸血管理與持續(xù)改進

4．19．2．1有獨立建制的輸血科，職責明確并執(zhí)行到位，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進輸血工作。

【Ｃ】1．根據(jù)醫(yī)院的功能任務設置獨立建制輸血科，與臨床科室診療需求相稱。2．輸血科工作職責明確，建立相應的工作制度與崗位職責，相關技術規(guī)范與操作規(guī)程。3．由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負責醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。4．建立輸血科質(zhì)量管理體系。5．科室有明確的質(zhì)量與安全管理計劃和目標，并組織實施。6．參與疑難輸血病例的診斷、會診與治療，配合臨床用血事件及輸血不良反應的調(diào)查。7．指導臨床合理用血。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室人員熟悉本職相關制度、崗位職責、質(zhì)量與安全管理目標，熟練掌握相關規(guī)范和規(guī)程。2．主動征求臨床對輸血管理工作的意見和建議，定期對科室質(zhì)量與安全管理進行總結(jié)分析，持續(xù)改進管理工作。【Ａ】符合“Ｂ”，并運用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進質(zhì)量與安全管理，確保建立的輸血質(zhì)量管理體系有效運行。

介入管理與持續(xù)改進

4．21．6．2有質(zhì)量與安全指標，定期開展評價。

【Ｃ】1．有質(zhì)量與安全指標。2．科室定期開展評價活動，有記錄。3．相關人員知曉本科/室/組的質(zhì)量與安全指標要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．本科/室/組能夠開展全面質(zhì)量管理活動，定期統(tǒng)計與分析質(zhì)量與安全指標，評價有記錄。2．院科兩級對監(jiān)督檢查的結(jié)果有評價，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．科室能運用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進有成效。2．主要技術安全指標達到：（1）無手術事故，無導管相關性感染暴發(fā)。（2）血管造影嚴重并發(fā)癥≤0.5%。（3）介入診療技術相關死亡率≤0.5%。

血液凈化管理與持續(xù)改進

4．22．7．2建立與完善運行中的數(shù)據(jù)庫，做到實時記錄，有質(zhì)量與安全管理指標。

【Ｃ】1．血液透析室有運行數(shù)據(jù)收集的流程。2．有運行中的數(shù)據(jù)庫，做到實時記錄。（1）質(zhì)量管理方面基礎數(shù)據(jù)?血液透析機臺數(shù)/專職醫(yī)師/專職護理人員。?年度血液透析（簡稱“血透”）總例數(shù)。?年度血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次）。??年度維持性血透患者的死亡例數(shù)、年度維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率。?年度血透中嚴重（可能嚴重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次。?年度可復用透析器復用率與平均復用次數(shù)。?年度血透患者乙肝病毒表面抗原或Ｅ抗原轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。?年度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。??年度血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。（2）維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測指標?維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測指標。?年度溶質(zhì)清除（尿素下降率ＵＲＲ>65%）例數(shù)。?年度腎性貧血的糾正（血紅蛋白≥110ｇ/Ｌ）例數(shù)。?年度鈣磷代謝（鈣磷乘積<55ｍｇ2/ｄｌ2）例數(shù)。?年度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進[血清甲狀旁腺素（ｉＰＴＨ）100～300ｎｇ/ｄｌ]例數(shù)。?年度血管通路類別：動靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導管、動靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。?年度血壓控制（透析間期血壓90/60～150/90ｍｍＨｇ）例數(shù)。??年度平均每名患者透析時間例數(shù)。??年度患者主觀舒適度評價。?年度腹膜透析例次。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．定期對質(zhì)量管理指標進行分析評價，對存在問題有改進措施。2．主管部門有監(jiān)管，對存在問題與缺陷的改進情況有評價。【Ａ】符合“Ｂ”，并科室運用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理，用質(zhì)量指標與同行比較，追蹤評價，持續(xù)改進。

臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進

4．23．5．1科室有質(zhì)量管理小組或?qū)Ｈ素撠熧|(zhì)量管理，開展質(zhì)量與安全管理。

【Ｃ】1．科室有質(zhì)量管理小組或?qū)Ｈ素撠熧|(zhì)量管理，開展質(zhì)量與安全管理。2．有明確的質(zhì)量與安全指標。【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室能運用適宜的評價方式與質(zhì)量管理工具，定期評價營養(yǎng)管理工作，對重點患者全程營養(yǎng)診療服務進行追蹤評價。【Ａ】符合“Ｂ”，并根據(jù)評價情況，持續(xù)改進營養(yǎng)管理，各科室和患者對營養(yǎng)工作滿意度高。

醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進

4．24．6．3定期開展高壓氧治療質(zhì)量評價。

【Ｃ】1．定期開展高壓氧治療質(zhì)量評價。2．有適宜的評價方式與質(zhì)量管理工具。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管部門的監(jiān)管記錄。【Ａ】符合“Ｂ”，并職能部門對問題與缺陷的改進情況進行追蹤，質(zhì)量改進有成效。4．26．6．1科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組或由專人負責，開展質(zhì)量與安全管理，有明確的質(zhì)量與安全管理指標。

【Ｃ】1．科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量管理小組或由專人負責，開展醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。2．有保證醫(yī)療服務質(zhì)量的相關制度，至少應有：（1）核心制度、崗位職責及繼續(xù)教育制度。（2）診療規(guī)范與操作常規(guī)，相關適應證、禁忌證以及診療報告規(guī)范。（3）應急預案，包括處置流程與措施。（4）儀器管理、使用、維修制度。（5）醫(yī)院感染管理、安全防護管理等相關制度。3．有明確的質(zhì)量與安全管理計劃和指標。4．有質(zhì)量與安全培訓，對輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、護士培訓后上崗。5．相關人員知曉本部門、本崗位職責和質(zhì)量與安全管理目標。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室落實質(zhì)量與安全計劃，定期開展質(zhì)量與安全管理檢查，對質(zhì)量與安全指標進行解讀與評價，對存在問題與缺陷及時整改。2．根據(jù)有關要求對有關制度、規(guī)范進行修訂，并組織再培訓。3．主管部門對科室質(zhì)量與安全管理監(jiān)督指導，對存在問題與缺陷提出整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并科室能運用質(zhì)量管理工具，開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，持續(xù)改進醫(yī)療服務質(zhì)量。其它特殊診療管理與持續(xù)改進

二、運用工具

解決問題

22

（一）問題找到

用什么方法解決

醫(yī)療糾紛

受理

調(diào)解

無賠償有賠償扣獎金

不良事件

無懲罰上報工作目標是？

登記從管理系統(tǒng)上預防錯誤的發(fā)生從管理上給予制度的保障從工作流程設計上預防錯誤的發(fā)生懲罰為主

點名批評

扣發(fā)獎金+PDCA圖1PDCA循環(huán)示意圖理論模型將簡單的各種批評懲罰加PDCAPDCA應用——日常管理（7種工具）1.

檢查表（Worksheet)2.

魚骨圖（因果圖Cause-Effectdiagram)3.

控制圖（ControlChart）4.

排列圖（Pareto)5.

散點圖(Scatter)6.

直方圖（Histogram)7.層別法

(Stratification)

案例題目1：運用PDCA循環(huán)法進行醫(yī)院重點病種死亡率管理案例題目2：運用PDCA循環(huán)法改進醫(yī)院麻醉藥品管理案例題目3：運用PDCA循環(huán)法提高手術安全核查工作的落實項目案例題目4：運用PDCA循環(huán)減少住院患者深部靜脈血栓形成項目案例題目5：運用PDCA循環(huán)進行跌倒事件管理改進項目案例題目6：運用PDCA循環(huán)持續(xù)改進醫(yī)院高危藥品管理案例

（二）PDCA實踐程序

PDCA循環(huán)的4個階段

FOCUS-PDCA循環(huán)的9個階段

“F”階段

（Findaprocesstoimprove）

—發(fā)現(xiàn)問題階段依據(jù)什么發(fā)現(xiàn)問題

⒈

標桿分析法

菲利普·科特勒解釋說：“一個普通的企業(yè)和世界級的企業(yè)相比，在質(zhì)量、速度和成本績效上的差距高達10倍之多。標桿分析法是尋找在企業(yè)執(zhí)行任務時如何比其他公司更出色的一門藝術。”

2.檢查表（調(diào)查表）

3.趨勢圖(繪制折線圖）

4.直方圖

5.其它

檢查表某科室2014年上半年拔管例數(shù)檢查表

項目

月份胃管氣管插管引流管其他合計1月302052月114173月501064月301045月202046月41016237年份新生兒患者出院人次住院死亡人數(shù)新生兒住院死亡率（%）2011年305390.292012年344160.172013年3430120.35合計9924270.27-新生兒死亡率調(diào)查表首臺手術開臺延遲的影響月份手術科室醫(yī)務人員按時下班率手術室醫(yī)務人員按時下班率醫(yī)療廢物收集人員按時下班率患者投訴情況不必要的能耗1月90%（平均延誤2h）89%（平均延誤2h）92%（平均延誤2h）0297元2月89%（平均延誤3h）88%（平均延誤3h）91%（平均延誤3h）1309元3月88%（平均延誤3.5h）87%（平均延誤3.5h）90（平均延誤3.5h）3340元合計89%（平均延誤2.8h）88%（平均延誤2.8h）91%（平均延誤2.8h）4946

“O”階段

（Organizeateamthatknowstheprocess）—成立CQI小組

CQI

—ContinuousQualityImprovement

柱狀圖是該階段常用的基本工具

柱形圖表顯示一段時間內(nèi)數(shù)據(jù)的變化或描述各項目之間數(shù)據(jù)的比較

柱形圖（直方圖）

“C”（check）檢查。

總結(jié)執(zhí)行計劃的結(jié)果

分清哪些對了哪些錯了

明確效果找出問題

“A”階段

（Acttoholdthegainandtocontinuetoimproveprocess）

——處理階段

處理階段是流程標準化

經(jīng)驗推廣及進一步總結(jié)的過程

標準化要將整個流程制度化

確保系統(tǒng)流程穩(wěn)定運行

并通過成果匯報等形式將經(jīng)驗從單一部門推廣至全院

進一步總結(jié)發(fā)掘這一PDCA循環(huán)中尚未解決的問題

把它們轉(zhuǎn)到下一個PDCA循環(huán)

FOCUS-PDCA循環(huán)的9個階段

有人不知道

有人知道似懂非懂

有人懂但與工作結(jié)合不起來

今天老師教理論講案例

又請學員實踐

系統(tǒng)學習解決問題的方法

學習后可用

從不懂到懂

從不會到會

到將你實踐的經(jīng)典案例交流

聽課—明白

看案例—茫然

動手—不會

游泳一樣

在岸上永遠不會

小組配有骨干

組長要引導調(diào)動全組積極性

大家一起充分討論

體現(xiàn)團隊智慧

不要為完成而完成

每位學員通過作業(yè)

需掌握方法的應用

65學員好的案例在簡報刊登

三、學會方法

有效組織

1、建立有效內(nèi)部管理體系

常態(tài)工作不另搞一套

建立有效的醫(yī)院管理構(gòu)架

有效無效

決定的事有落實落實不了

需解決事無扯皮扯不完的皮

各部門主動商事相互斗氣

感到成效逆水行舟

目前醫(yī)院管理構(gòu)架

最大弊端缺乏協(xié)調(diào)部門

導致效率低下改變

各管各的事

各進各的門

孤立習慣

煙囪壁壘

體現(xiàn)以病人為中心以一個標準衡量工作

在一個平臺上為一個問題

多部門共同研究協(xié)作解決