前置胎盤Placentapraevia定義胎盤在正常情況下附著于子宮體部的后壁、前壁或側壁。定義：孕28周后若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低于胎先露部，稱前置胎盤。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的嚴重并發癥，可危及母兒生命。前置胎盤的病因子宮內膜病變與損傷胎盤面積過大胎盤異常受精卵滋養層發育遲緩子宮內膜病變與損傷如產褥感染、早產、人工流產、引產、刮宮、剖宮產等，可引起子宮內膜炎或子宮內膜受損，當受精卵著床后，血液供給不足，胎盤伸展到子宮下段以攝取足夠的營養。胎盤面積過大如雙胎妊娠時，胎盤較單胎胎盤大而伸展到子宮下段胎盤異常副胎盤：主胎盤附著于宮底部，而副胎盤則可位于子宮下段近宮頸內口處。膜狀胎盤：胎盤大而薄，直徑達30cm，能擴展到子宮下段。原因可能于囊胚在子宮內膜種植過深，使包蛻膜絨毛持續存在有關。受精卵滋養層發育遲緩位于宮腔的受精卵尚未發育到能著床的階段而繼續下移至子宮下方，并在該處生長發育而形成前置胎盤前置胎盤的分類完全性前置胎盤：也叫中央性前置胎盤，宮頸內口全部被胎盤組織所覆蓋部分性前置胎盤：宮頸內口的一部分被胎盤組織所覆蓋邊緣性前置胎盤：胎盤邊緣附著于子宮下段甚至達宮頸內口，但不超過宮頸內口前置胎盤的分類注意：胎盤組織下緣與宮頸內口的關系，隨診斷時期不同而有變化，分類可隨之改變。臨產前的完全性前置胎盤，于臨產后因宮口擴張可變成部分性前置胎盤。因此，目前均以處理前的最后一次檢查來決定其分類。臨床表現癥狀體征癥狀妊娠晚期或臨產時，發生無誘因無痛性反復陰道流血是前置胎盤的主要癥狀。癥狀出血是由于子宮下段伸長與附著的胎盤發生錯位引起，宮縮時加重錯位。隨著子宮下段不斷伸展，出血常反復發生，患者可出現貧血及繼發感染，還可導致胎兒缺氧、窘迫，甚至死亡。癥狀完全性前置胎盤：出血早，在孕28周左右，次數多，量較大，有時一次出血即可使病人處于休克狀態邊緣性前置胎盤：出血發生較晚，常為妊娠晚期或臨產后，量較少部分性前置胎盤：介于兩者之間體征一般狀況腹部體征一般狀況可，出血量多時可出現面色蒼白、血壓下降等表現腹部體征子宮大小與停經月份相符胎先露高浮：因子宮下段有胎盤占據，約1/3病人出現胎位異常，以臀位多見宮縮間歇期，子宮完全放松有時可在腹部聽到胎盤雜音診斷癥狀體征陰道檢查超聲檢查產后檢查胎盤及胎膜陰道檢查僅適用于終止妊娠前為明確診斷和決定分娩方式。必須在有輸血、輸液及手術的條件下方可進行。注意：前置胎盤時禁止查肛診。陰道檢查的方法嚴格消毒外陰后放置陰道窺器，觀察有無陰道壁靜脈曲張、宮頸息肉、宮頸癌等。用一手食、中指在陰道穹隆處輕輕觸診，若手指與胎先露之間有較厚的軟組織，應考慮為前置胎盤，若捫及胎先露部可排除前置胎盤。若宮口已部分擴張，無活動性出血，可將食指輕輕伸入宮頸，檢查有無海綿樣組織，并注意胎盤邊緣與宮口的關系。注意：操作應輕柔，避免胎盤組織進一步剝離引起大出血，若其間出血多，應立即停止操作，改行剖宮產術。超聲檢查胎盤定位準確率高達95%以上，無創，并可重復檢查。妊娠中期，胎盤占宮壁一半面積，因此胎盤貼近宮頸內口的機會較多；妊娠晚期，胎盤占據宮壁面積減少到1/3或1/4，子宮下段的形成及伸展增加了宮頸內口與胎盤邊緣的距離，原似在子宮下段的胎盤可隨宮體上移成正常位置的胎盤。故：若妊娠中期發現胎盤前置者，不宜診斷為前置胎盤，而應稱為胎盤前置狀態。孕28周后，可診斷前置胎盤。產后檢查胎盤和胎膜若胎膜破口距胎盤邊緣距離〈7cm，則為前置胎盤。（自娩者）若行剖宮產，術中可直接了解胎盤位置。鑒別診斷主要與胎盤早剝相鑒別其他：臍帶帆狀附著的前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂、宮頸息肉、宮頸糜爛、宮頸癌等對母兒的影響對母親的影響對胎兒的影響對母親的影響產后出血產褥感染羊水栓塞產后出血胎盤附著處的子宮下段肌組織菲薄、收縮力差，血竇不易關閉。胎盤植入、粘連：產褥感染前置胎盤的胎盤邊緣接近宮頸內口，陰道內的細菌易侵入剝離面，加上產婦貧血、體質虛弱，易發生感染羊水栓塞前置胎盤是羊水栓塞的誘因之一對胎兒的影響：早產及圍產兒死亡率高前置胎盤多發生于妊娠晚期，被迫早產由于產前出血及手術、產婦休克，使胎兒宮內窘迫，嚴重的胎死宮內早產兒生活力差而死亡處理處理原則期待療法終止妊娠處理原則抑制宮縮、止血、糾正貧血及預防感染并根據陰道流血量的多少、有無休克、孕周、胎位、產次、胎兒是否存活、是否臨產等作出決定期待療法宮縮抑制劑：硫酸鎂硫酸舒喘靈促進胎肺成熟：地塞米松預防感染：廣譜抗菌素期待療法

其他：可適當使用地西泮、苯巴比妥等鎮靜劑絕對臥床休息，左側臥位，吸氧禁止性生活及陰道檢查、肛診，預防便秘糾正貧血促進胎兒發育終止妊娠指征：孕婦反復多量出血致貧血甚至休克者，無論胎兒成熟與否，為了母親的安全而終止妊娠胎齡達36周以后胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟

終止妊娠剖宮產術：能迅速結束分娩，達到止血目的，相對安全。完全性前置胎盤多在孕36周以剖宮產終止妊娠，部分性及邊緣性前置胎盤多在孕37周終止妊娠，近年也傾向于剖宮產分娩。術前應備血、抗休克，術中子宮切口視胎盤位置而定，盡量避開胎盤。終止妊娠剖宮產：胎兒娩出后，立即肌注縮宮素，剝離胎盤，若胎盤附著處出血較多，可用熱鹽水紗墊直接壓迫止血，或在明膠海綿上放置凝血酶壓迫止血，或用可吸收線8字縫合。或雙側子宮動脈結扎、宮腔紗條填塞等方法，若無效，應行子宮切除術。終止妊娠陰道分娩：僅適用于邊緣性前