壓瘡評(píng)估、處理壓瘡評(píng)估、處理1名稱的演變1950年褥瘡壓瘡或壓力性潰瘍

9.3kpa壓力下持續(xù)受壓2h以上組織永久性損傷名稱的演變9.3kpa壓力下持續(xù)受壓2h以上組織永久性損傷22007NPUAP壓瘡的新定義

NationalPressureulcerAdvisoryPanel由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。2007NPUAP壓瘡的新定義：

指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。有很多相關(guān)因素或影響因素與壓瘡發(fā)生有關(guān)。但這些所引起的重要性有待于探索。2007NPUAP壓瘡的新定義

NationalPress3分期階段Ⅰ階段Ⅳ難以分期的損害可疑的深部組織損傷階段Ⅱ階段Ⅲ分期階段Ⅰ階段Ⅳ難以分期的可疑的深部組織損傷階段Ⅱ階段Ⅲ4皮下組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變，如紫色或褐紅色，或?qū)е鲁溲乃挕Ｅc周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。在膚色較深的個(gè)體中，深部組織損傷可能難以檢測(cè)。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快。這樣的傷口可能迅速進(jìn)展，形成薄的焦痂覆蓋。即使給予積極的處理，病變可迅速進(jìn)展，暴露多層皮下組織。皮下組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變5可疑的深部組織損傷

患者照片

可疑的深部組織損傷

患者照片

6在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不退色的局限性紅斑。深色皮膚可能無(wú)明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。此階段對(duì)于膚色較深的個(gè)體可能難以鑒別可表明處于“危險(xiǎn)狀態(tài)”壓瘡評(píng)估、處理--課件7Ⅰ期壓瘡剖面圖和患者照片Ⅰ期壓瘡剖面圖和患者照片8部分皮層缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺的開放性潰瘍伴有粉紅色傷口床無(wú)腐肉也可能表現(xiàn)為完整的或破裂的血清性水皰。表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍無(wú)腐肉或瘀傷此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會(huì)陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫瘀傷表明有可疑的深部組織損傷部分皮層缺失9Ⅱ期壓瘡組織剖面圖和患者照片Ⅱ期壓瘡組織剖面圖和患者照片10全層組織缺失可見(jiàn)皮下脂肪暴露但骨頭、肌腱、肌肉未暴露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對(duì)而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍但骨頭或肌腱不可觸及或無(wú)外露全層組織缺失11Ⅲ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片Ⅲ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片12全層組織缺失伴有骨、肌腱、肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道。此階段壓瘡因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴(kuò)展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）有可能造成骨髓炎可以直接看見(jiàn)或觸及骨頭/肌腱。全層組織缺失13Ⅳ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片Ⅳ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片14全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色)或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）。只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真正深度，確定分期。足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒(méi)有發(fā)紅或者波動(dòng)感）可作為人體自然的覆蓋而不被去除。全層組織缺失15不明確分期的患者照片不明確分期的患者照片16全身評(píng)估……評(píng)估內(nèi)容………局部評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表評(píng)估內(nèi)容全身評(píng)估……評(píng)估內(nèi)容………局部評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量17評(píng)估內(nèi)容局部評(píng)估：部位大小、深度、潛行分期感染滲出物:顏色、性狀、量局部癥狀：疼痛、發(fā)熱、腫脹評(píng)估內(nèi)容局部評(píng)估：18全身評(píng)估潛在性疾病患病手術(shù)史心理狀態(tài)年齡營(yíng)養(yǎng)狀況生活習(xí)慣.全身評(píng)估潛在性疾病患病手術(shù)史心理狀態(tài)年齡營(yíng)養(yǎng)狀況生活習(xí)慣.19什么是BradenScale？什么是20BradenScale評(píng)分簡(jiǎn)表BradenScale評(píng)分簡(jiǎn)表21BradenScale評(píng)分簡(jiǎn)表分?jǐn)?shù)6-23分，越低越危險(xiǎn)輕度危險(xiǎn)：15-18分中度危險(xiǎn)：13-14分高度危險(xiǎn)：10-12分

極度危險(xiǎn)：9分以下BradenScale評(píng)分簡(jiǎn)表分?jǐn)?shù)6-23分，越低越危險(xiǎn)22傳統(tǒng)的傷口處理方式消毒清潔，自然愈合傷口變干，傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)傳統(tǒng)的傷口處理方式消毒清潔，自然愈合傷口變干，傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)23傳統(tǒng)的傷口處理方式缺點(diǎn)？傳統(tǒng)的傷口處理方式缺點(diǎn)？24適度濕潤(rùn)的環(huán)境密閉的環(huán)境﹢現(xiàn)代傷口愈合理論適度濕潤(rùn)的環(huán)境密閉的﹢現(xiàn)代傷口愈合理論25濕性愈合的優(yōu)點(diǎn)調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成。有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子釋放。保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長(zhǎng)。無(wú)結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷。保護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛。濕性愈合的優(yōu)點(diǎn)調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成。26現(xiàn)代敷料的種類水膠體敷料泡沫類敷料銀離子敷料透明薄膜敷料藻酸鹽敷料水凝膠現(xiàn)代敷料的種類水膠體敷料泡沫類敷料銀離子敷料透明薄膜藻酸鹽水27壓瘡評(píng)估、處理--課件28壓瘡評(píng)估、處理--課件29壓瘡評(píng)估、處理--課件30壓瘡評(píng)估、處理--課件31壓瘡評(píng)估、處理--課件32現(xiàn)代敷料的特點(diǎn)吸收傷口滲出液為傷口愈合提供一個(gè)濕潤(rùn)的環(huán)境，加速傷口愈合具有良好的通透性，允許氣體交換阻隔外界環(huán)境顆粒性異物，包括細(xì)菌等微生物，并能保持傷口恒溫更換時(shí)無(wú)殘留不會(huì)造成再次性機(jī)械性損傷容易使用、舒適，且適應(yīng)身體各個(gè)部位經(jīng)濟(jì)現(xiàn)代敷料的特點(diǎn)吸收傷口滲出液33壓瘡傷口處理步驟傷口評(píng)估全身性／局部性輔助治療原發(fā)病處理確定傷口需求選擇合適產(chǎn)品跟蹤教育12345壓瘡傷口處理步驟傷口評(píng)估輔助治療確定傷口需求選擇合適產(chǎn)品跟蹤34可疑的深部組織損傷謹(jǐn)慎處理！不能被表象所迷惑。取得患者及家屬的同意。明確可能存在的深部損害。1.嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)。2.早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。3.密切觀察傷口變化。可疑的深部組織損傷謹(jǐn)慎處理！1.嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)。35Ⅰ期壓瘡的敷料選用1.改善局部供血供氧。2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。4.維持適宜溫度Ⅰ期壓瘡的敷料選用1.改善局部供血供氧。36Ⅱ期壓瘡的敷料選用1.減少摩擦，減輕局部壓力2.促進(jìn)上皮爬行3.保護(hù)新生上皮組織Ⅱ期壓瘡的敷料選用1.減少摩擦，減輕局部壓力37Ⅲ期壓瘡的敷料選用1.減少摩擦，減輕局部壓力2.清除腐肉3.減少死腔4.促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)5.預(yù)防和控制感染Ⅲ期壓瘡的敷料選用1.減少摩擦，減輕局部壓力38Ⅳ期壓瘡的敷料選用1.減少摩擦，減輕局部壓力2.清除焦痂和腐肉3.保護(hù)暴露的骨骼、肌腱和肌肉4.減少死腔5.控制感染Ⅳ期壓瘡的敷料選用1.減少摩擦，減輕局部壓力39不可分期壓瘡的敷料選用有壞死組織/腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染。壞死組織存在：1.影響傷口評(píng)估2.影響肉芽生長(zhǎng)3.影響傷口收縮4.影響表皮細(xì)胞的爬行5.促進(jìn)細(xì)菌的生長(zhǎng)6.產(chǎn)生臭味傷口清創(chuàng)是基本的處理原則清創(chuàng)方法：1.外科清創(chuàng)2.機(jī)械清創(chuàng)3.自溶清創(chuàng)1.沒(méi)有紅、腫、浮動(dòng)或滲出的→保留干痂。2.一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動(dòng)或滲出時(shí)→清創(chuàng)。不可分期壓瘡的敷料選用有壞死組織/腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組40壓瘡傷口護(hù)理內(nèi)層敷料清創(chuàng)膠藻酸鹽、美鹽、濕紗布等潰瘍糊潰瘍粉外層敷料銀離子敷料潰瘍貼、透明貼泡沫敷料潰瘍貼、透明貼壓瘡傷口護(hù)理內(nèi)層敷料清創(chuàng)膠藻酸鹽、美鹽、濕紗布等潰瘍糊潰瘍粉41入院病人壓瘡危險(xiǎn)因素分析流程用