肝膿腫影像學診斷及常見鑒別診斷肝膿腫影像學診斷及常見鑒別診斷1肝膿腫（abscessofliver）肝膿腫是肝內常見的炎性病變，是肝組織局限性化膿性炎癥。根據致病微生物的不同分為：細菌性肝膿腫、阿米巴性肝膿腫、結核性肝膿腫和霉菌性肝膿腫等；以細菌性、阿米巴性常見。常見細菌有大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、變形桿菌及綠膿桿菌等細菌性肝膿腫多繼發于膽道、腹腔或身體其他部位的感染，阿米巴性常繼發于腸道阿米巴病。肝膿腫（abscessofliver）肝膿腫是肝內常見的2感染途徑細菌可以下列途徑進入肝臟：①膽道源性：細菌沿著膽管上行，多見于膽石癥、化膿性膽囊炎，是引起細菌性肝膿腫的主要原因；②肝動脈源性：全身敗血癥或膿毒血癥的細菌栓子進入肝臟。③門靜脈源性：多為門靜脈引流器官的感染；④肝外傷性：特別是肝的貫通傷或閉合傷后肝內血腫的感染而形成膿腫。感染途徑細菌可以下列途徑進入肝臟：3肝膿腫病理改變及臨床表現肝膿腫病理改變：急性期局部肝組織充血、水腫、大量白細胞浸潤，進一步白細胞崩解，組織液化壞死，形成膿腔。進而周圍肉芽組織增生形成膿腫壁，膿腫壁具有吸收膿液和限制炎癥擴散的作用。膿腫壁為三層結構，內層為壞死區，壞死區域周圍為中間層，由膠原纖維少的肉芽組織構成。外圍為向正常肝組織移行區域，為伴有細胞浸潤炎性水腫帶。肝膿腫病理改變及臨床表現肝膿腫病理改變：急性期局部肝組織充血4臨床表現:（癥狀）

1.寒顫和高熱：是最常見癥狀。體溫可高達38-40℃，一般為弛張熱或稽留熱。2.肝區疼痛：持續性鈍痛或脹痛，可伴有有右肩牽涉痛，胸痛，刺激性咳嗽，呼吸困難。3.消化道及全身癥狀：由于細菌性毒素吸收及全身消耗乏力、食欲不振惡心和嘔吐，少數病人可有腹瀉、腹脹等，病人可在短時間內呈現病容。（體征）

1.肝區壓痛和肝腫大最常見。2.右下胸部和肝區叩擊痛。3.皮膚紅腫甚至凹陷性水腫。4.右上腹肌緊張或上腹部腹膜刺激5.嚴重可出現黃疸。6.反應性胸膜炎及胸腔積液。病程長者，常有貧血。臨床表現:5常見并發癥膈下膿腫向胸腔穿破，發生胸腔積液、膿胸向腹腔穿破，發生急性腹膜炎膽管性肝膿腫穿破血管壁，引起膽道出血常見并發癥6肝膿腫的影像學表現【較大膿腫X線表現】右膈升高，活動受限；右肺下葉盤狀肺不張及胸膜反應。肝區見到液-氣平面為典型表現。肝膿腫的影像學表現【較大膿腫X線表現】7肝膿腫CT表現【細菌性肝膿腫CT表現】平掃：1，膿腔為單發或多發低密度區，圓形或橢圓形2，早期病變邊界多數不清楚，后期邊界較為清楚。3，膿腫壁呈稍高于膿腔但低于正常肝的環形帶。4，約20%病灶可見氣體或液平。

發現氣體為診斷肝膿腫可靠證據。

肝膿腫CT表現【細菌性肝膿腫CT表現】8CT增強掃描1，膿腫壁呈規則環形強化，輪廓光滑，厚度均勻。典型表現呈“雙環征”即環形強化膿腫壁＋周圍水腫帶。有時內部可見分隔狀、蜂窩狀強化。2，膿腔不強化。膿腫早期內部液化還未形成，平掃和增強掃描時肝膿腫表現類似于腫瘤的軟組織腫塊。CT增強掃描9肝右葉膿腫

CT平掃（A、B）示肝臟右葉內有一圓形低密度病灶，中間可見少許分隔。增強掃描（C~H）見病灶周邊及分隔部分有輕到中度強化，中央低密度區無強化，病灶周圍可見充血帶

肝右葉膿腫

CT平掃（A、B）示肝臟右葉內有一圓10肝右葉膿腫

CT平掃（BC）示肝右葉一類圓形分房狀不均勻低密度區，邊緣模糊；增強掃描動脈期（FG）呈邊緣性強化，其內多灶分隔影明顯強化；靜脈期（JK）掃描邊界環形強化帶顯示更加清楚，其內液化壞死區未見強化

肝右葉膿腫

CT平掃（BC）示肝右葉一類圓形分11肝左葉膿腫肝左葉膿腫12肝左葉膿腫（治療三周后）肝左葉膿腫（治療三周后）13肝膿腫影像ppt課件14肝膿腫不同階段有不同的CT表現，加之近年來抗生素的廣泛應用，使本病的臨床表現趨于不典型，易與其他病變相混。CT表現大致可歸納為三類：①圓形或類圓形低密度區伴環狀強化，膿腫壁外圍可有低密度環形“雙靶征”或“雙環征”，反映了膿腫形成期，外圍低密度環為膿腫周圍充血水腫帶，此型為肝膿腫最多見表現。②多房或蜂窩狀低密度區，增強掃描時病灶內房隔及細小膿腫壁均可有強化，可呈“簇狀征”或“花瓣征”，反映了細菌性肝膿腫形成初期，或多個膿腫融合，或化膿性炎癥破壞后的增生反應。③邊界不清、密度不均的低密度影，可有不同程度的強化，延時掃描時部分病灶呈等密度，反映了化膿性炎癥期，或膿腫不完全液化殘存肝組織的炎性反應。

一些特殊表現:肝膿腫增強掃描動脈期病灶輕度強化或無明顯強化，而病灶周圍片狀或楔形一過性強化，反映了膿腫周圍肝組織炎癥充血，局部灌注增多，此征為肝膿腫在動脈期的重要征象。增強后部分病灶較平掃縮小，或不能明顯顯示，病灶縮小征反映了化膿性炎癥期或膿腫不完全液化殘存肝組織的炎癥反應。肝膿腫影像ppt課件15肝膿腫的影像學表現【MRI表現】

1，平掃膿腔呈長T1和長T2信號改變。

2，膿腫壁的信號稍高于膿腔但低于正常肝組織。

3，Gd-DTPA增強后膿腫呈環形強化（厚薄均勻），

膿腔不強化。

4，膿腫周圍的水腫MRI敏感性高于CT，呈T1WI略低信號，T2WI為稍高信號，稱謂“暈環征”。

如果發現環形強化和在膿腔內有氣體影為典型肝膿腫表現。

肝膿腫的影像學表現16肝右前葉膿腫

MRI平掃示肝右葉前上段內有一橢圓形病灶，邊界清楚，輪廓光滑，在T2WI（A、B）、T1WI（C、D）呈略低信號；

肝右前葉膿腫17肝右前葉膿腫

增強掃描（G~L）示病灶周邊呈明顯環形強化，環壁完整，較規則，病灶內部可見分隔狀強化，中間液化壞死區無強化肝右前葉膿腫18

病人有較典型的全身感染病史，一般都有肝臟腫大、肝區疼痛等癥狀。影像學檢查發現肝內厚壁囊

性病灶，特別出現典型的“環征”和膿腔內的小氣泡則可診斷，一般診斷不難。影像學表現不能鑒別細菌性和阿米巴性膿腫，需結合臨床病史和病原學檢查。

【診斷要點和鑒別診斷】病人有較典型的全身感染病史，一般都有肝臟腫大、肝區疼19肝膿腫需與下列病變鑒別：㈠早期肝膿腫和原發性肝癌：早期肝膿腫因無膿腫壁形成，CT表現為邊緣模糊片樣低密度影，需與部分肝癌鑒別；①結合臨場病史，肝膿腫有炎癥反應，或抗炎治療后復查膿腫有吸收；原發性肝癌多有肝炎、肝硬化病史、AFP增高（定量＞500g/L，應考慮為肝細胞癌;需排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤等）②CT增強檢查肝癌多由肝動脈供血，表現為“快進快出”等較典型表現。

肝膿腫需與下列病變鑒別：㈠早期肝膿腫和原發性肝癌：20㈡多發性肝膿腫與囊性轉移瘤鑒別轉移瘤：CT表現為單發或多發圓形、類圓形或不規則形低密度灶，大小不等，邊緣可光整，可有出血、壞死、囊變及鈣化等；因原發病各異，影像表現亦不同；肝轉移瘤，少血供者，增強時無明顯強化；多血供者，在動脈期常見病灶周邊不規則環狀強化，中央囊變區不強化，與周圍低密度水腫帶構成所謂“牛眼征”。

MRI表現T1W1多呈邊緣較清楚低信號，T2W1多呈高信號，又稱為“靶征”；有的轉移瘤T2W1邊緣可見高信號帶稱為“暈圈征”，增強后與CT表現相同。

有原發病史、多發病灶、“牛眼征”、“靶征”等，一般轉移瘤可明確。㈡多發性肝膿腫與囊性轉移瘤鑒別21肝膿腫影像ppt課件22肝囊腫與肝膿腫鑒別臨床表現：無癥狀或癥狀輕微，但囊腫增大到一定程度，可引起一些壓迫癥狀；但繼發感染可有腹痛、發熱等。CT表現：

肝內圓形低密度區，境界清晰，密度均勻一致，CT值為液體密度（0-20HU）,囊壁菲薄而不易顯示；對比增強無強化。

囊腫合并感染時囊腫壁顯示增厚、模糊，周圍可見環形低密度影影，增強后囊腫壁可輕度強化，膿腫增強后病灶較平掃范圍減小；有時與膿腫很難鑒別，需結合臨床。肝囊腫與肝膿腫鑒別臨床表現：無癥狀或癥狀輕微，但囊腫增大到一23肝膿腫影像ppt課件24與肝包蟲病鑒別發病緩慢，可長期無癥狀，病變進展可出現過敏反應、壓迫或囊腫破裂，繼發感染等。【CT表現】

（1）肝單發或多發囊腫（-14～20HU），邊界清楚。增強后囊壁及囊內分隔有強化。

（2）大的囊腔內可見分房結構或子囊（囊內囊）。子囊分布在母囊的周邊則呈車輪狀。

（3）囊壁鈣化：呈殼狀或環狀，具特征性。

（4）內囊分離（感染或損傷）征象：如內、外囊部分分離表現為雙邊征；如內囊完全分離、塌陷、卷縮，并懸浮于囊葉中，呈水上荷花征。偶爾完全分離脫落的內囊散開呈飄帶狀陰影。與肝包蟲病鑒別發病緩慢，可長期無癥狀，病變進展可出現過敏反應25肝包