精品文檔-下載后可編輯手外傷中的骨關節保護(附70例病例分析)單位：112512遼寧省昌圖縣第二人民醫院

我院自1998年12月以來，對手部骨關節損傷患者施行術前設計方案、術中治療、術后康復訓練等系統化骨關節功能保護措施，取得滿意療效，并與1998年12月以前處理的患者進行對比研究，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組70例97指。于1998年11月至2022年10月間獲得再植成功的495個再植指中，將符合以下條件的97指納入本研究：①指體完全離斷且再植成活者。②損傷類型為切割傷、電據傷和沖壓傷，撕脫傷不計在內。③離斷平面在關節附近。④為減少計算誤差，拇指不包括在本實驗內。1998年12月1日以后的為關節保護組，1998年11月30日以前為對照組。關節保護組共43例56指，其中男29例，女14例；年齡19～47歲，平均26.7歲。傷因：切割傷19例，電據傷16例，沖壓傷8例。損傷部位：MP損傷15指，PIP損傷32指，DIP損傷9指，其中伴有部分皮膚缺損者7例；對照組共30例41指，其中男19例，女11例；年齡17～49歲，平均27.4歲。損傷部位：MIP損傷7指，PIP損傷17指，DIP損傷6指，其中伴有部分皮膚缺損者5例。

1.2手術方法

關節保護組：在臂叢麻醉下急診手術，按逆行或順行法進行再植，術中具體的保護措施有：①一側關節面破壞，而另一側關節面完整，可將損傷的關節面磨平，用掌板提升的方法重建近端關節面2］。②單側關節的半關節損傷，可利用帶血管的半關節移植。③關節附近的骨折，應縮短遠離關節處的骨骼，盡量少縮短近關節處的骨骼，以保護關節面的完整。④關節缺損者可行足趾關節移植、關節成形術或人工關節置換術。⑤經關節的骨折使骨折復位并保持關節面的平整。本組患者均于手術后5周拔除內固定物，然后在醫生指導下進行系統的功能鍛煉。對照組：在1998年12月以前,同樣在臂叢麻醉下行急診手術，按逆行或順行方法進行再植，當時我們未能進行系統化的功能保護措施。

2結果

傷愈后經2～5年，平均3.6年的隨訪，已有89.7%傷員恢復了原工作。隨訪項目及統計學處理：每次隨訪檢測關節自主活動度(TAM)，以最后1次隨訪結果為準，并給予統計學處理。見表1。

表1

兩組患指TAM值

組別指數(n)TAM(x±s)

實驗組56189.10±7.760

對照組41173.20±10.480

注：t=8.595>t0.01(60)>t0.01(95)，則P

3討論

3.1骨關節的術中保護

骨關節是手指運動系統的結構部分，對其損傷處理的好壞是日后功能康復的重要一環，術中保護是維護關節功能的基礎，應盡量不做融合，以免影響TAM1］。

3.2動力及傳動系統的保護

肌腱一期縫合，傷后時間越短越好，但只要能夠對合損傷腱，則在任何時期均可一期縫合。銳器傷最適合一期縫合，鈍器傷也應作一期肌腱縫合。只要無化膿性感染的危險，無論何種損傷均以一期縫合為原則。有些病例即使有輕度感染的可能性，也可以在徹底清創及抗感染的基礎上進行肌腱縫合。對于有肌腱或肌肉動力缺失的患者，還可行肌肉、肌腱移位，用以重建動力系統。后期有肌腱粘連的患者應及早行肌腱松解術2］。

3.3關節周圍皮膚的保護

關節周圍伴皮膚缺損的病例，如缺損少可通過適當縮短骨骼的方式封閉創口；缺損多者可通過局部皮瓣轉移或行帶血管蒂的島狀皮瓣移位3］，其目的是盡可能使關節周圍皮膚松弛，以利于骨關節運動功能恢復。皮瓣瘢痕必然導致關節攣縮、運動障礙，甚至造成骨性強直，嚴重影響關節功能，應盡早給予處理。在適當的時機去除瘢痕，替換成健康的皮膚。

3.4術后外固定

手外傷經處理后，尤其是對骨關節損傷，應將手包扎固定于功能位，即腕關節背伸30°，掌指關節及指間關節半屈曲，各指微張開和拇指外展對掌位，這樣有利于手的功能康復。包扎固定中要注意腕關節是關鍵關節，對手功能有著及其重要的意義4］。如果腕關節肢位不正，則無法矯正手指指位，也不能改善功能。

3.5拆除內固定的時間

我們主張術后4周拔除克氏針，最多不超過5周。在這段時間指骨斷端已有纖維連接，雖不很牢固，但只要功能鍛煉得法一般不會造成骨折移位。過早拔除克氏針骨折端不穩固，過遲則骨關節將發生骨性連接，影響關節功能。

3.6功能鍛煉的措施

主張初期無痛鍛煉。去除克氏針后，在局部麻醉或區域阻滯下進行，由主治醫生親自行關節被動屈伸活動，注意手應捏住關節兩側進行，盡量防止骨折端受力或移位，待關節活動范圍基本滿意后，再督促患者進行主、被動功能鍛煉，這樣收效較大。醫生應耐心地向患者解釋功能鍛煉的重要意義及功能鍛煉的“黃金時段”為去除內外固定后2周內。凡是在這段時間內積極配合且得到有效指導者均取得了滿意療效。相反，錯過這一時期，則有可能造成骨性強直，影響關節功能的恢復；另一方面增強肌力，利用健身圈或木板進行抓握運動，可增強前臂肌力、有效消除指間關節攣縮。作握健身球運動有利于手內在肌肌力訓練，但對前臂肌肌力訓練、消除關節攣縮效果較差；再有各種運動支具對于消除指間關節攣縮矯正畸形極為有效，可根據具體情況選用支具的種類，防止腫脹，持續腫脹可導致纖維化，是構成關節攣縮、肌腱粘連的原因，故應早期消除，為此可利用患肢抬高、積壓泵等方法防止腫脹。

參考文獻

［1］宋海濤,田萬成.掌板提升重建近指間半關節22例報告.骨與關節損傷雜志,1995，10(5)：292.

［2］王增濤,王成琪.非斷面截骨再植31例報告.中華纖維外科雜志,1996，