兒童癲癇持續狀態的治療體會

癲癇狀態（se）是嚴重危害兒童生活的兒科急癥。我們必須立即開展強有力的醫療干預。為了及時、正確搶救、防止永久性腦損傷。本文對近5年我院兒童SE的治療進行了回顧性分析。臨床數據一、來源與診斷標準病例為1989年至1994年4月本院神經內科和重癥監護室收治或轉入的SE共69例。男36例,女33例。年齡最小二、局部肌肉肌病(一)發作類型:69例SE均為驚厥型。(1)全身性61例(88.4%),其中強直一陣攣型33例,強直型12例,陣攣型16例;(2)部分性8例(11.6%),均為簡單部分性發作。常規治療效果SE治療原則是盡快控制發作、維持生命功能、去除病因、長期抗癲癇治療,危重病例的治療十分棘手。近年來由于治療方法的改進及現代輔助監護裝置的應用,使SE的致殘率和死亡率已有明顯降低在VACollaborative的研究中,只是建立了常規治療方案就將SE的平均持續時間奇跡般的從幾小時降到不足1小時SE根本的治療是爭分奪秒中止發作。國內外學者推薦的驚厥性SE止痙治療方案有很高的臨床應用價值二、加強并發癥監護是治療重監(一)呼吸管理、監護及應用呼吸器指征:危重的強直一陣攣型SE患兒常因中樞性(腦疝)和周圍性(反復驚厥至痰液阻塞、舌根后墜)致呼吸衰竭;同時安定等止痙劑對呼吸的副作用,使每1例SE患兒的搶救中,任何時候都需尤其重視呼吸管理、密切進行臨床及血氣分析監護,以掌握時機,盡早治療呼衰。本組10/69例(14.5%)進行插管輔助呼吸無1例死亡。其中5例難治性SE在插管、密切監護下使用了非常規、超劑量止痙劑,發作才得以控制。但3例插管過晚,遺留嚴重神經后遺癥。我們認為SE患兒凡抽搐數小時、休克、發紺、呼衰、高碳酸血癥、低氧血癥、瞳孔擴大、視乳頭水腫、SE抗藥者及嚴重肺部感染均為立即行氣管插管和機械通氣的指證。(二)顱內壓增高的處理和監護:本組近半數病例系顱內病變,SE及急性腦損害常致顱內壓增高,應時刻警惕。經治療發作停止而意識未恢復患兒經用甘露醇降顱壓,不少患兒很快意識清醒,表明存在一定程度腦水腫。若意識仍不恢復,則應作CT及進一步選擇性病因檢查。臨床診治中,對意識不清又無CT或頭顱B超檢查的SE者,此時作腰穿測壓檢查有發生腦疝的危險。本組1例既因腰穿后10小時發生腦疝行插管機械呼吸,應吸取教訓。對疑為顱內高壓者,需及時使用脫水劑降顱壓。對生命體征惡化、CT顯示腦腫脹征象者,應行腦室測壓、前囟測壓或硬膜下插管法進行顱內壓監測。(三)腦電圖(EEG)及抗癲癇藥(AEDs)血濃度監測的應用:本文54例EEG多在治療后記錄?，F代重癥監護主張床旁持續EEG監測,對SE的分型、程度、亞臨床發作、選藥及腦功能監護很有價值。尤在超大劑量非常規使用止痙劑及全身麻醉搶救SE時,均應于生命體征監護的同時持續EEG監測。麻醉藥物應達到控制維持EEG呈爆發一抑制或平坦活動持續2小時以上AEGs血藥濃度測定對明確癲癇患兒發生SE病因及調整藥物劑量或換藥、有效控制SE的作用不容忽視。本組約1/3病例系癲癇,8/12例未達治療有效血濃度。重癥搶救3例經持續監測苯巴比妥血濃度達10余次而獲滿意止痙療效,提示SE治療中應盡可能常規作AEGs血濃度監測。三、癥監護住院期外科手術治療69例SE的常見病因依次為:CNS感染、癲癇,非典型熱厥、缺血缺氧性腦病。針對性病因治療,大部分患兒預后良好。6例重癥SE(病因為病毒性腦炎2例,CMV腦炎、乙型腦炎及缺血缺氧性腦病各1例)遺留各種NS后遺癥。其中1例MRI確診為局灶性腦炎,經包括硫噴妥鈉治療,重癥監護住院44天仍難控制局限性運動性發作,呈去皮質狀態,表明應適時外科手術治療。尚有1例未經正規AEGs治療的復發性非典型熱厥,2年后隨訪遺留重度智低、共濟失調、嚴重永久性腦損傷后遺癥。(二)病因分類:(1)特發性21例(原發性癲癇15例,非典型熱厥6例);(2)癥狀性44例(顱內感染19例,繼發性癲癇10例,中毒性腦病5例,其它腦損傷6例,低血鈣和突然停用抗癲癇藥各2例);(3)發熱性4例。驚厥持續時間:30分～8小時52例,～24小時5例,>24小時12例。(三)神經系統檢查異常38例。21例血氣分析低氧血癥15例,代酸3例,呼酸5例,呼堿6例。42例電解質測定低鈣16例,低鎂4例、低鈉6例。12例抗癲癇藥血濃度測定8例異常。39例腦脊液檢查18例異常。48例EEG記錄界限性2例,38例異常(局灶性17例,彌漫性21例)。CT檢查15/19例異常。作核磁共振1例,為額顳區局灶性低密度影。二、入院后治療機(一)常規治療組:51/59例使用止痙劑:(1)安定靜注0.2～0.5mg/kg·次,10～15分鐘后重復2次以上者8例;(2)安定靜注+苯巴比妥3～10mg/kg·次肌注28例;36例SE均控制;(3)氯硝西潘靜注0.05～0.1mg/kg·次+苯巴比妥肌注6例,4例有效;(4)入院后痙止單劑苯巴比妥肌注9例,防止復發。(二)重癥監護組:(1)氣管插管10例,8/10例使用呼吸機。插管原因:呼吸心跳停止2例,呼衰4例,腦疝2例,常規止痙劑無效5例。10例持續抽搐時間均超過8小時。插管時間:<24小時2例,1～3天3例,～17天5例;(2)止痙劑:10例均用常規量安定靜注(>3次)+肌注苯巴比妥,3例痙止。無效7例在機械通氣,密切監護下,6例使用非常規量安定1～3mg/kg·次靜注,2例合并苯巴比妥靜注25mg/kg·次,1例合并硫噴妥鈉22mg/kg·次靜注。4例控制,2例仍無效;另1例改用苯妥因鈉15mg/kg·次靜注,3小時后5mg/kg·次靜滴維持2天滿意控制。(三)69例SE入院