一例肱動脈破裂患者的護理分析2018級研究生邱潔凈案例分析01病史匯報與檢查治療03重點護理問題及措施04護理評價及經驗總結02主要病情變化目錄

第一部分病史匯報與檢查治療PART01患者韋某，男，54歲，

患者自訴于入院前11小時，不慎被電鋸割傷右上臂，傷口劇烈疼痛，流血不止，出血量約數百毫升，無頭暈、胸悶、心悸等不適。自行壓迫止血后立即到當地醫院就診，診斷為“右上臂切割傷”，予以傷口包扎后轉診我院進行治療。急診行右手X線檢查，擬“右上臂切割傷”收入我科?；颊咦允軅詠?，無意識喪失，無寒戰高熱、精神可，未進食水，痛苦面容。本病例特點：中年男性；起病急，病程短。既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病病史。無家族遺傳病病史，無藥物過敏史，無吸煙史，有32年飲酒史，每天1斤。生命體征：T:36.6℃；P：103次/分；R：20次/分；BP:131/80mmHg病史匯報全身查體：無異常專科情況：右上臂可見一半徑約10cm類圓形傷口，肉眼可見肱動脈斷裂，周圍肌肉組織壞死嚴重，有特殊氣味，觸診橈動脈搏動消失。肢體無腫脹，患肢遠端血運活動感覺良好，皮溫近端暖，遠端稍涼。入院診斷：1.右上臂肱動脈斷裂；2.右上臂肌肉壞死并感染入院診療計劃:1.予抗炎、對癥處理、營養支持等治療；2.擬急診手術治療病史匯報手術：第一次手術（急診手術）評估項目具體情況手術時間2.5小時術中出血量1000ml術中輸血量4u紅細胞+380ml血漿手術中評估術中見周圍肌肉組織壞死嚴重，有特殊氣味，予徹底清創；血管血栓形成，給予取血栓；肱動脈斷裂，予血管內膜剝脫成形，吻合肱動脈，恢復遠端血運。術后治療及護理由于受傷時間較長，術后容易出現感染、血管再斷裂的風險，應予加強肢端血運觀察；復查血常規、肝腎功能及電解質、PT，以糾正電解質紊亂及酸堿平衡；術后予以五水頭孢唑林鈉抗炎、補液、營養支持等對癥支持治療。患者于5月2日送手術室在全麻下行右上肢動靜脈外傷修復術+血管探查術+周圍神經嵌壓松解術+大清創縫合術評估項目具體情況手術時間1小時術中出血量100ml術中輸血量6u紅細胞術中情況傷口見滲血，膿性分泌物及壞死組織減少。予徹底清創刮除炎性肉芽及壞死組織，再次沖洗創面。術后治療及護理同前患者于5月6日再次送手術室在全身麻醉下行手部清創縫合術手術：第二次手術

第二部分主要病情變化PART025月8日：00:50護士巡房時，患者自訴床上排尿排便后，出現右上肢傷口大量活動性出血，呈鮮紅色，量約1500ml,當時無頭暈、眼花、胸悶、呼吸困難等不適，護士立即報告醫生。生命體征：T:36.3℃；P:96次/分；R:20次/分；BP:測不出；神志清楚，雙側瞳孔等大等圓，右上肢冰冷。立即給予加壓包扎止血、心電監護、吸氧，開放靜脈通道、補液、交叉配血申請輸血等緊急處理?；颊哂?0:52突然出現煩躁，面色口唇蒼白、四肢皮膚濕冷，生命體征：P:91次/分；R:24次/分；BP:66/39mmHg；spO2:95%,醫生與家屬溝通病情，下達書面病危通知，建議緊急手術探查，家屬表示理解并簽署相關知情同意書，聯系手術室安排急診手術。病情進展評估項目具體情況手術時間3小時45分鐘術中出血量200ml術中輸血量6u紅細胞術中情況見肱動脈吻合口離斷，上臂部分肌肉壞死，無活性，顯微鏡下探查，見血栓形成，取出血栓，血管內膜剝脫成形，血管缺如較多，無法直接吻合，故取4cm頭靜脈用于橋接肱動脈斷端，術后見血管血流通暢，肢體恢復遠端血運。予VSD材料徹底覆蓋創面，負壓吸引術后治療及護理持續VSD負壓吸引，沖洗VSD引流管。余治療護理同前?；颊哂?月8日凌晨1:00送手術室在全身麻醉下行右上肢血管探查術+肢體動靜脈內膜剝脫成形術+肢體動靜脈外傷修復術手術：第三次手術5月12日，予復查肝功能，患者的檢查指標異常，予以還原性谷胱甘肽護肝治療，并請消化內科會診，會診意見：1.查AFP、上腹部B超、HBV-DNA；2.避免使用可能引起肝損傷的藥物；3.繼續監測肝功能；4.會診用藥：雙環醇片、多烯磷脂酰膽堿病情進展5月13日凌晨：患者突然出現幻覺，自訴有人要害他，神志模糊，醫生與之對話，能切題對答，但回答不正確，時間地點定位不清，隨后出現狂躁、易怒、有攻擊傾向。?？魄闆r：右上肢切口敷料無滲血，但有滲液，周圍皮膚潮紅及腫脹，VSD引流通暢，引流量約100ml，右上肢遠端活動可，肢體溫暖，可觸及橈動脈搏動，毛細血管反應好。處理措施：1.予以地西泮鎮靜，肢體約束避免肱動脈再次斷裂 2.急查顱腦CT 3.請相關科室會診：神經內科會診排除顱內病變引起的精神癥狀;心理衛生科會診。病情進展1神經內科23心理衛生科創手科急查頭顱CT顯示：兩側大腦半球、小腦及腦干實質未見異常密度灶診斷：譫妄：藥物所致？停藥：地佐辛用藥：氟哌啶醇約束患者，保證患者安全，避免肱動脈再次破裂。處理要點實驗室檢查結果——血常規實驗室檢查結果——肝功能實驗室檢查結果——C反應蛋白5月2日5月8日D-二聚體1075695月4日；5月7日傷口組織培養粘質沙雷菌實驗室檢查結果——其他指標抗生素類五水頭孢唑林鈉頭孢哌酮舒巴坦鈉護肝藥鎮靜止痛藥還原型谷胱甘肽雙環醇片（睡眠障礙）1次多烯磷脂酰膽堿膠囊1次鎮靜止痛藥地西泮氟比洛芬酯氟哌啶醇帕瑞昔布鈉

地佐辛（幻覺）9次布洛芬（精神緊張、嗜睡）其他藥物維生素B6羥乙基淀粉維生素C人血白蛋白氯化鉀罌粟堿（嗜睡、肝損）用藥匯總

經積極的鎮靜處理，患者能安靜，神志恢復清醒狀態，對答切題且回答正確好轉處理結果評估項目具體情況手術時間1小時術中出血量200ml術中輸血量6u紅細胞術中情況創面肉芽生長良好，鮮紅，膿性分泌物及壞死組織少。經徹底清創刮除炎性肉芽及壞死組織，再次沖洗創面后，予以石膏外固定術。術后治療及護理予停病危，術后用舒普深抗感染，余治療及護理同前?；颊哂?月17日送手術室在全身麻醉下行VSD拆除術+清創縫合術手術：第四次手術

第三部分重點護理問題及措施PART03討論本例患者屬于危重患者，且病程較長，存在的護理問題較多，且護理措施涉及方方面面，在此重點關注以下護理問題：診斷失血性休克：與患者肱動脈破裂所致的大出血有關急性意識障礙（譫妄）：可能與患者使用的藥物有關潛在并發癥:再次出血靜脈血栓形成重點護理問題護理問題1：失血性休克——原因分析失血性休克活動過度肌肉組織缺血壞死感染導致血管糜爛體液不足組織灌注量不足氣體交換受損有感染的危險有受傷的危險潛在多器官系統衰竭微循環改變氧代動力學異常及細胞代謝改變免疫功能紊亂創傷性炎癥反應多器官功能損傷急性出血——小動脈收縮————血管低灌注和缺氧——細胞內酸中毒——引發血管舒縮功能減弱——不可逆性休克氧供應與氧消耗失衡——細胞由有氧代謝向無氧代謝轉變，——ATP生成減少——細胞發生膜破裂、凋亡或壞死——細胞能量代謝（包括糖、脂、蛋白）異常炎癥介質分泌增多——免疫紊亂（免疫抑制）——免疫功能損害致傷因子刺激——炎癥介質、細胞因子和氧化分子釋放（腫瘤壞死因子、干擾素）——全身炎癥反應綜合征低血容量、血管收縮——低灌注——心、腦、腎、肝、腸、骨骼肌等組織器官受損——多器官功能礙/衰竭，補液擴容擴張血管保暖吸氧冰敷頭部，預防腦水腫抗免疫（激素）抗炎補液保護重要臟器功能護理問題1：失血性休克——相關機制1.立即予以加壓包扎止血。給予交叉配血及輸血處理，囑患者保持患肢外展<30°，屈肘<100°，避免牽拉引起肱動脈吻合口端再次斷裂。2.將患者置于危重病室，盡量減少搬動患者，以減少出血；患者采取頭低腳高位以增加回心血量及心排出量，利于呼吸。3.持續心電監護、鼻導管吸氧，嚴密觀察病情變化，每15-30分鐘測體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，觀察患者意識表情、面唇色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔變化。4.立即為患者建立兩條靜脈通道，加快補液速度，以確保迅速有效的補充血容量。5.遵醫囑用藥，記錄24小時出入量，為進一步治療提供參考依據。6.注意心理護理，針對患者及家屬的心理狀況采取相應的護理措施。7.做好相關術前準備工作護理問題1：失血性休克——處理措施傷口及感染管理1.密切觀察患者體溫變化情況，如有發燒及時進行物理降溫或藥物降溫2.觀察患者傷口有無滲血滲液；持續給予患者負壓VSD引流，VSD負壓<200Kpa,觀察患者傷口引流液的顏色、性質及氣味，及時發現有無膿性傷口引流液3.加強患者的傷口護理，定時換藥4.遵醫囑按時按量的使用抗生素。5.密切監測患者實驗室檢查結果，如白細胞、C反應蛋白等。6.做好基礎護理術后譫妄（postoperativedelirium,POD）：指患者在經歷外科手術后出現的譫妄，其發生具有明顯的時間特點，多數主要發生在術后24～72h。發生率為5.1%～52.2%。本例患者譫妄發生于術后第五天。護理問題2：急性意識障礙——譫妄主要特點是意識水平紊亂和認知功能障礙，多發生于術后24～72h廣泛的認知功能障礙---最主要表現注意力障礙睡眠-覺醒周期障礙情緒失控兩個明顯的特征

①起病急；病程波動②癥狀常在24h內出現消失或加重、減輕，常有中間清醒期。術后譫妄的臨床表現術后譫妄的易感因素老年（65歲以上）攝入減少認知功能儲備減少

脫水

癡呆

營養不良

認知功能損害生理功能儲備減少

抑郁

自主活動受限并存疾病

活動耐量降低

嚴重疾病

視覺或聽覺損害

多種并存疾病藥物應用

腦卒中史

有精神作用的藥物

代謝紊亂

應用多種藥物

創傷或骨折

酗酒

終末期疾病

合并HIV感染多種因素共同作用“膽堿能學說”“應激反應學說”“炎性反應學說”術后譫妄的病因學術后譫妄的促發因素藥物收住ICU鎮靜催眠藥多種藥物治療環境改變疼痛刺激抗膽堿能藥物酒精或藥物戒斷身體束縛精神緊張

導尿管和引流管手術并發疾病心血管手術長時間體外循環感染嚴重急性疾病矯形外科手術非心臟手術代謝紊亂醫源性并發癥各種診斷性操作貧血發熱或低體溫脫水營養不良低蛋白血癥腦卒中術后譫妄的促發因素1術前因素23術中因素術后因素

阿爾茲海默征認知功能障礙男性,高齡,肥胖等腦部病變

手術時間長

術中輸血鎮靜深度

術中出血量大術后多重用藥,鎮靜、鎮痛藥物的使用術后疼痛及疼痛并發癥骨科患者術后譫妄的相關因素術前因素創傷酗酒感染手術手術時間長術中輸血出血量大自主活動受限術后多重用藥酒精或藥物戒斷術后使用鎮靜催眠藥術后疼痛護理問題2：急性意識障礙（譫妄）術中因素術后因素本例患者發生術后譫妄的危險因素匯總護理問題2：急性意識障礙（譫妄）——處理措施1.發現確定和管理患者譫妄促發因素，如酗酒、應用鎮靜止痛藥物、感染等。2.檢查患者當前用藥情況，篩選可能導致譫妄癥狀發作的藥物，告知醫生，停止使用或給予替代藥物。3.給予患者支持對癥處理，全身情況好轉的情況下，譫妄可自愈。4.保持環境安靜，避免刺激；給予患者熟悉的照顧者。5.囑家屬播放一些患者喜歡的音樂、幫助按摩肢體等。6.遵醫囑給予抗精神病藥物治療（短期、有效、小劑量)：氟哌啶醇，用藥后應觀察患者神志、瞳孔、呼吸、血壓和血氧,防止藥物過量導致呼吸抑制。7.加強安全管理：給予患者適當約束及保護，防止肱動脈再次斷裂，觀察約束部位的皮膚，囑患者家屬注意保護自己，避免患者煩躁傷人非藥物藥物術后譫妄-----預防措施術前措施術中措施1.建立包括骨科、麻醉科等在內的多學科協作模式對患者進行會診,進行系統而全面的評估,盡可能去除誘因,可以降低患者術后瞻望的發生率2.對于術前緊張和焦慮的患者,應指導其進行放松訓練,嚴重者可給予助眠藥物;術前要完善各項相關檢查,并做好心理維護1.充足的氧供,維持血流動力學的穩定、水電解質平衡,嚴格麻醉管理,術中體溫保護,掌握好術中輸液的量和速度,優選麻醉用藥,慎用中樞性抗膽堿能藥物;2.麻醉中可選用右美托咪定、烏司他丁等藥物減輕手術給患者帶來的應激術后措施1.多模式聯合鎮痛方案,即使用幾種方式聯合鎮痛,包括切口局部浸潤麻醉、術后靜脈非甾體抗炎藥和自控鎮痛泵,減輕患者術后疼痛。倡導超前鎮痛理念，同時應注意藥物的不良反應2.避免剝奪患者睡眠,改善環境,保持安靜，患者可在晚間使用眼罩、耳塞等減少環境干擾，提高睡眠質量。盡可能增加家屬陪伴的時間。對患者進行心理護理，避免情緒激動3.積極控制原發病，避免出現再次損傷出血、再次手術、感染等誘發譫妄的發生，加強營養，指導患者活動。4.避免使用會引起神經系統不良反應的藥物，避免多重用藥，平時用藥后應觀察不良反應，若患者出現胡言亂語、躁動時應警惕譫妄的發生。術后譫妄-----預防措施

2011年美國骨科醫師學會及2012年美國胸科醫師學會均發布指南推薦行骨科大手術的患者接受10~14d的抗血栓藥物治療,另一方面,手術會影響包括血管、血小板、凝血因子等在內的凝血系統,導致圍手術期出血風險增高,而一些抗凝藥物在降低血栓形成風險的同時也增加了出血風險護理問題3：靜脈血栓VS再次出血LoremHowdowechoose?血栓高風險抗凝出血高風險止血護理問題3：靜脈血栓VS再次出血2016年中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南提出：由于骨科大手術后的患者是VTE發生的極高危人群，所以應充分權衡患者的血栓風險和出血風險利弊，合理選擇抗凝藥物。對于出血風險高的患者，只有當預防血栓的獲益大于出血風險時，才考慮使用抗凝藥物。術前需評估出血風險，如既往出血史、家族史及實驗室檢查；術前檢測凝血指標異常者，應篩查血友病、活動性肝病（肝損傷）等可導致大出血事件的合并癥。應合理選擇抗凝藥物，術后對出血進行評估和處理。護理問題3：靜脈血栓VS再次出血

本例患者血栓風險評分為8分，處于極高危風險。但經過醫務人員權衡，認為目前患者的出血風險>血栓風險，因此給予患者基本預防+物理預防護理問題3：靜脈血栓VS再次出血1.囑患者多飲水，每天飲水量應達2000ml以上。2.定時更換體位，督促患者每天做肢體訓練，如踝泵運動，每天300次，呼吸功能鍛煉。預防深靜脈血栓。3.指導患者禁煙禁酒，進食低脂、粗纖維食物，保持大便通暢。4.觀察患者肢體血運情況，監測D-二聚體，必要時完善四肢動靜脈B超。5.床邊備好止血用物靜脈血栓VS再次出血護理問題3：靜脈血栓VS再次