名解：急危重癥護理學：包、慢性病急性發作及和。急救服務體系（EMS：是集院前急救內急診科診治、重癥監護病房（）中急診科和U負責院內救護它既適合與平時的急診醫療也適合與大型災害或意外事故的急救。院外急救也稱院外急救是指在醫院外的環境中對各種危機生命的急癥創中毒、者發病或受傷開始到醫院就醫之前這一階段的救護。急救綠色通道先檢查和優先住院的原則，醫療相關手續按情補辦。中毒組破壞神經及體液的調節功能使正常生理功能嚴重障礙引起一系列癥狀體征。院外急救的特點：突發性、緊迫性、艱難性、復雜性、靈活性。熱痙攣：多見于健康青壯年人，指大量出汗后出現肌肉痙攣性、對稱性和陣發性疼痛，持續約3分鐘后緩解，常在停止后發生。近乎淹溺：指從水中救出后暫時性窒息有大動脈搏動者?；A能量和精神緊張等因素影響時的能量代謝。要素飲食是一種人工精制營齊全由無渣小分子物質組成的水溶性營養。危象：不是獨立疾病，是某一疾病在病理過程中所表現的一組急性癥候群。超高熱危指體溫升高至體溫調節中樞制的調定點以>4°C同時伴有抽搐、昏迷、休血等。高血壓危象壓達260mmHg在120mmHg。低血糖危象：血糖過低并引起交感神經和中樞神經異常的癥狀和體征。甲狀腺危象，但兒童少見。處傳遞障礙的自身免疫性疾病。院外急救的任務：1.平時呼救病人的院外急救2.型災害或戰爭的院外急救1.特殊任務時的救護值班4通訊網絡中的樞紐任務5.急救知識的普及院外急救的原則：1先排險后施救2.堅持對癥治療的原則3.先施救后運送4.救與呼救并重5.轉送與監護急結合6及時做好錄、做接急救半徑指急救單元所執行院外急救服務區域的半徑最長直線輻射距離（城區急救半徑應≤5k）反應時間是急（站）調度室接到呼救電話至急到達現場所需時間。反應時間的長短是判斷院前急救服務功能重要的綜合指標之一市區要求5鐘以內，條件好的區域要在10分鐘以內，郊區要求0鐘以內。運轉良好的急救網絡其相應的指標有：1.城區急救半徑≤5km；2.平均急救反應時間≤15分鐘3護型救護車輛≥3.危重病人醫療處理率達標10%5救治顯效、有效穩定率≥90%.急救途中死亡率≤%.醫療責任事故發生次數為0.三年內行車重大交通事故次數為0.心臟驟?，F場復蘇成功率≥5%10.急救物品完率為100%；.通訊設備完好率為100%；12.救車輛完好率8%；13.萬元以器設備完好率≥95%.級病例率≥0%1.用一滅為100%6.次器血為0%.病人對急救滿意率≥85%8.完成指令性任務為100%；19.來信來訪處理率為100%；2.調度室3聲呼救響鈴接電話率為100%；21.回車率3%；22.法定報告傳染病漏報率為0。院外急救的護理（一）現場評估與呼救1）現場評估：快速評估現場與病情（意識、氣道、呼吸、循環）2）緊急呼救（救護啟動、電話呼救）護位a并置于堅硬的平地上b位c與心跳存在者，根據受傷、病變部位不同取正確體位2）檢傷與分類（邊檢傷、邊分類、邊搶救同時并舉的原則）a檢傷對查傷病情b分類檢傷分類標志（色一優先1小時內轉運)黃色代表中重第二優先。46小時內有效治療（3）綠色（或藍）色代表輕傷，第三優先（4）黑色代表致命傷，死亡 （三）轉運與途中監護轉運中的監護與護理根的運輸工具和傷病情擺好傷病員體位傷員頭部在后，下肢在前，利于病情觀察，注注意防雨、防暑、防寒3）若遇脊椎受傷者應保持脊柱軸線穩定4）救護車在拐彎、上下坡、停車中要防顛簸、防墜落空運是將傷員橫放休克者頭朝向機尾6施用先進的檢測、治療手段加強生命支持性措施）做、觀察、監護等有關醫療文件的記錄，并做工作。護理工作流程（接診——分診——處理（P20——P23）接診，來到急診病人。分診重、緩、急安排就診順序在25鐘）.資料收集：詢問、觀察、查體2.:1SAP受O是客觀現象A計P劃2）PQRST公式：P誘因Q性質R放射S度T是時間3）CRAMS評分：C是循環R呼吸A腹胸部M動S是語言3.病情分類：I類是危急癥，II，II類是亞緊急，V類是非緊急4.分診要求1強2離開須由護士長安排能勝任的護士替代）預檢分診護士對來急診就診的病人按輕、、記如誤應按首診制處理)與急危重病人應立即將其送入綠色通道，要實行先搶救后補辦手續的原則6）遇成批傷員應快速驗傷、分類，分流處理立即報告上級及有關部門組織搶救疑患傳染病病人來院就診應將其安排到隔離室就診8）無主病人先予分診處理，同時做好保護工作。處理：1）根據病情、合理處置2）危重病人的處理：立即進入搶救室緊急搶救，或進急診手術室施行急診手術，之后進入急診重癥監護病室（EICU）進行加強監護。緊急情況下，如果醫生未到，護士應人工呼吸、胸外按壓、除以及緊急給藥，如鎮、降血壓、降顱壓等。3）特殊病人處理：因交通事故、吸毒、自殺等涉及法律問題者，給予相應處理的同時應立即通知有關部門；無主的病人應先處理到其親屬。4）病人轉運處理5）清潔、消毒處理錄急診病人及家屬心理特點：恐懼感、優先感、陌生感、無助感。儀器設備的維護P5（熟悉）IU選址：交通便、便于轉運、通風、寬敞明亮、選景好。一般綜合性醫院綜合IU床位數量應占全院總床位的1%-2發達國家ICU床位能占總床位的5%-10。一般以8-2張床位較為經濟合理。U每張床位占地面積不少于202，以252為宜，室溫要求保持在20-22，濕度以50%-60%為宜。影響血壓的素心排血量環血容量周圍血管阻力血管壁的彈性血液粘滯度。（CV為5-12cmH2O于2-5cmH2O表示右心充盈不佳或血容量于15-cH2O表示右心功能不良監測時注意將玻璃管零點置于第4肋間右心房水平腋中線.。（TV（FEV（FVC吸再用最肺定13秒的呼為1（FEV1.為2.83L2（F2.0為L3秒（FEV3.0為L或13（FEV%占肺V百分比，1秒（FEV1.0%或FEV1%VC為88%2秒（FEV2為96%3（FEV3%）為99%其中FEV1.0%和FEV1%VC意義最大。進行性顱內壓升高的病人，側腦室插管測定壓力有利于診斷。腎功能監測（量臨床上通常記錄每小時及24小時尿4時尿量少于400ml稱為尿，表示有一定程度腎功能損4于100l即無是腎衰竭的基礎診斷依據。（二）腎濃縮-稀釋功能（三）血尿素氮（BUN：正常值2.9-64mmol/L(820mg/dl)為腎小球濾過功能測定的敏感指標。BUN的增高對尿毒癥診斷有特殊價值，其增高的程度與病情嚴重程度成正比。（四）血肌酐（r：正常值83-177umol/L(1-2ml/dl)(五)尿/血滲透壓比值（六）內生肌酐清除率(七)酚紅排泄率（p=pK+lg[HCO3-/(α·PaCO2)](α為CO2為0.03)臨床意義：pH<7.35代酸中毒或血癥（失性代謝性中毒或失性呼吸性酸中毒。pH>7.45為失代償堿中毒或堿血(失代償性代謝性堿中毒或失常性呼吸性堿中毒).動脈血二氧化碳分壓(O2)：正常值為35-45mg(4.7-6.0kPa)，平均40mmHg(5.3kP).臨床意義量衡代償及復合性酸堿失衡）診斷Ⅱ吸衰竭必備的條件5）其他酸堿失衡的判斷方法根據pH值確定有無酸血癥或堿血癥2據O3-與PaCO2衡3間4度5子則程1）毒物進入人體的途徑：消化道、呼吸道、皮膚粘膜2）毒物的代謝3）毒物的排泄中毒機制用）缺氧）麻醉用4制酶的力)干擾細胞膜或細胞器的生理功能6競爭受體救治原則：1）立即終止接觸毒物2）清除尚未吸收的毒物3）促進已吸收毒物的排出4）特效解毒劑的應用對癥治療洗胃：）適應癥：除腐蝕性毒物中毒外所有服毒病人。一毒后6小時內洗胃效果最好）禁忌癥：a腐蝕性毒物中毒者b正在抽搐、大量嘔血者c有食管靜脈曲張或上消化道大出血病史者3。a保護劑，對吞服腐蝕性毒物者，可用牛奶、蛋清、米湯、植物油等保護胃腸黏膜；b溶劑；飲入脂溶性毒物如汽油、煤油，石蠟使其溶解，然后洗胃；c吸附劑；活性炭是強有力的吸附劑de中和劑；強酸可用弱堿，如鎂乳，強堿可用食醋中和；f沉淀劑；有些化學物可與毒物作用，生成溶解度、毒性小物質，可用作洗胃劑。洗胃液的溫度應控制在35C右。有機磷表現：經皮膚吸收中毒，一般在接觸后—6小時發病，口服中毒后10分鐘至2小時內出現癥。1）毒蕈堿樣癥狀稱M樣癥狀：表現為平滑肌痙攣和腺體分泌增加?？捎袗盒?、嘔吐腹瀉、尿頻心跳減慢和瞳孔縮小?？捎冒⑼衅穼梗?）煙堿樣癥狀稱N樣癥狀，病人常有肌束顫動、牙關緊閉、抽搐、全身緊束壓迫感呼吸機麻痹引起周圍性呼吸衰竭。3）中樞神經系統癥狀：表現為頭暈、疲乏、共濟失調抽搐和昏迷。4）中毒后反跳、遲發性多發性神經病和中間型綜合癥：某些中毒在急救后好轉，在數日突然急劇惡化死亡，此為中毒后反跳現象。用應用原則為早期、足量、聯合、重復用藥。阿托品化的表現：a,.瞳孔較前擴大b.顏面潮紅.膚干汗、口干、肺部羅音減少d.率加快應用阿托品的觀察和護理;阿托品的用藥和注意事項包括:a.阿托品不能作為預防藥使用b托品興奮心臟作用很強，中毒時可導致室顫，故應充分吸氧c.及時糾正酸中毒.大量使用低濃度阿托品輸液時，可發生血液低破壞，發生溶血性黃疸。阿托品化與阿托品中毒的主要區別阿托品化 阿托品中毒神經系統意識清楚或模糊皮膚 顏面潮紅、干燥瞳孔 由小擴大后縮小體溫 正?；蜉p度升高率 ≤120次分

譫妄、躁動、幻覺、雙手抓空、抽搐、昏迷紫紅、干燥極度散大高熱，40℃心動過速，甚顫發生急性一氧化碳中毒的臨床表現：1).輕度中毒;病人表現為頭痛、頭暈、乏力、惡心、嘔吐、心悸、四肢無力，甚至短暫性昏厥2.中度中;狀3.重度中毒;病人處于深度昏迷各種反射消失病人可睜眼但無意識不語，呼之不應、推之不動，并有肌張力增高。急救原則1）現場急救。2）氧：氧療是一氧化碳中毒最有效的治療方法。3）防治腦水腫，促進腦細胞代謝4）對癥治療強酸中毒的緊急處理1）皮膚灼傷后，立即用大量流動水清洗2）口服中毒者禁忌催吐和胃管洗胃，禁用碳酸氫鈉溶液以防止胃腸道脹氣甚至穿孔。盡快口服弱堿溶液。3）立即靜脈輸液，每日輸液總量為1500~250ml4）吸氧第十章中暑、淹溺與觸電中暑的急救原則快境溫能4）理：.密切觀察病情變化2.持有效降溫（室溫20-5準行各項降溫措施）3.對癥護理：a保持呼吸道通暢b口腔護理c皮膚護理d驚厥的護理e飲食護理海水淹溺與淡水淹溺的病理改變特點比較海水淹溺 淡水淹溺血容量血液性狀紅細胞損害血漿電解質變化心室顫動主要致死原因

減少血液濃縮很少高血鈉、高血鈣和高血鎂。極少發生腫竭

增加血液稀釋大量低鈉血癥、低氯血癥、低蛋白血癥、高鉀血癥。常見腫心力、動情理1）現場救護a迅速將淹溺者救出水面b保持呼吸道通暢c倒水處理（膝頂法、肩頂法、抱腹法）d心肺蘇e迅速轉送醫院途中不中斷救護2）醫院內救護a迅速將病置搶救室暖b維持呼吸功能高流量吸氧c維持循壞功能d性腎功能衰竭、肺部感染）淹溺的護理要點a密切觀察病情變化b輸液護理（嚴格控制輸液速度，從小劑量、低速度開始）c復溫護復溫速度不能過快人體溫恢復到30～32攝氏度d做好心理理e保持呼吸道通暢觸電救護原則：脫離迅速，分秒必爭的實施心肺復蘇或心電監。第十二章危重癥病人養支持皮褶厚度最常測部位是上臂肱三頭肌，正常參考值為男性12.5m，女性為16.5m。測量上臂圍時臂中點用軟尺測量尺誤差不得大于0.1cm內臟蛋白正常值為35-45g/L，若<35g/L為營養不良，<20g/L為重度營養不良。定營養支持方法。凡病人存在營養不良、創傷、或重度感染等病情7天內無法正常進食者都可認為是營養支持的適應癥。TNA.按醫囑備好所有藥液并檢查3L袋2.量元素、水溶性維生素、胰島素加入葡萄糖液或氨基酸中；3.將磷酸鹽加入另一瓶葡萄糖液或氨基酸中4.將脂溶性維生素加肪乳劑中5.用L袋把加入添液體按葡糖最終濃度為10%-20%，即獲得相容性穩定的A。中心靜脈插管后監護1心靜脈插管應通過X線片予以證實其導管尖端是否在靜脈的根部2.插入導管周2-3次，并用碘伏做局部處理3.每次治療結束時應用生理鹽水沖洗中心靜脈導管，防止堵管4期更換中心靜脈導管。氣管內插管術適應癥：1上呼吸道梗阻，需立建立可控制的人工氣道者2下呼吸道分泌物留需引流者3藥物中毒反應性痙攣窒息者4喉痙攣者5新生兒呼吸困難者6其它外科手術實行暢。：.喉頭水腫、氣道急性頭黏膜下水腫、插管起的嚴重出血等2.咽喉部燒灼傷腫瘤或異物存留者3.主動脈瘤壓迫氣管者4呼吸道分泌物潴留難以從插管內清除者5.椎骨折、脫位者6.急性上呼吸道感染注意事項：1.對呼吸困難或呼吸停止者，拔管前應先行人工呼吸、吸氧等；2.拔管前檢查插管用具；3.插管時應使喉部暴露充分，視野清晰