第四十八骨與關節感染病人的護理學習內容第一節化膿性骨髓炎一、急性血源性骨髓炎二、慢性血源性骨髓炎課堂目標掌握血源性骨髓炎的護理措施熟悉急、慢性血源性骨髓炎的臨床表現及處理原則了解急、慢性血源性骨髓炎病理生理、好發部位、好發年齡第一節化膿性骨髓炎Suppurativeosteomyelitis指骨膜、骨密質、骨松質、及骨髓受到化膿性細菌感染而引起的炎癥。是一種常見病，好發于兒童感染途徑有三：血源性骨髓炎創傷后骨髓炎外來性骨髓炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎生長快，干骺端毛細血管網豐富,大多成血管襻溶血性金黃色葡萄球菌乙型溶血性鏈球菌嗜血屬流感桿菌癤、癰、扁桃體炎、中耳炎兒童長骨急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎生長快，干骺端毛細血管網豐富,大多成血管襻溶血性金黃色葡萄球菌乙型溶血性鏈球菌嗜血屬流感桿菌癤、癰、扁桃體炎、中耳炎兒童長骨廠—干骺端I誘因'外傷病理生理病理特點骨質破壞、骨吸收、骨壞死和反應性骨質增生同時存在早期以骨質破壞和死骨形成為主后期有新生骨，成為骨性包殼阻塞小血管f骨壞死f局限性骨膿腫f骨內壓力tf骨膜下膿腫—起骨膜f死骨—透骨膜f深部膿腫f竇道骨小管f骨髓腔f蔓延f破壞骨組織f大片死骨f產生新骨f骨性包殼f皮膚竇道骨性死腔f慢性階段癥狀：起病急、寒戰、高熱、體溫＞39°C，重者昏迷或感染性休克患肢持續劇痛、進行性加重體征：主動與被動活動受限干骺處有局限性深壓痛可有竇道或病理性骨折鄰近關節可有反應性關節積液化驗室檢查金WBC：10X109/L以上、中性粒細胞90%以上心ESR:加快心血細菌培養：可為陽性心局部膿腫分層穿刺在壓痛最明顯的干骺端刺入、邊抽吸邊深入，抽出膿液，可做細菌培養和藥物敏感試驗影像學檢查X線早期無特殊表現，兩周后骺區可見蟲蛀樣骨破壞CT可以早期發現骨膜下膿腫處理原則早期診斷早期治療防止并控制炎癥擴散非手術治療?抗生素應用：早期、聯合、大劑量體溫正常后再連續應用3周?全身支持治療補液，糾正水電解質和酸堿平衡紊亂，增強抵抗力?局部治療：局部制動、牽引防止脫位、病理性骨折、肌肉攣縮手術治療目的-引流膿液，減輕毒血癥癥狀、局部減壓孑阻止急性骨髓炎轉變為慢性骨髓炎手術方式脛骨近端干骺端鉆孔術骨“開窗”術急性化膿性骨髓炎“開窗”引流術后放置引流管2根（近端細為滴注管，遠端粗為引流管）二、慢性血源性骨髓炎病因■多數系急性骨髓炎在急性期未能徹底控制感染或反復發作。■少數是由于低毒性細菌感染，在發病時即表現為慢性骨髓炎。病理生理病變部位遺留死骨、死腔、竇道是慢性骨髓炎的基本病理變化在死腔內可有死骨、膿液積聚、壞死組織、和炎性肉芽組織可有包殼使感染成慢性過程由于死腔的存在，死骨吸收緩慢，炎癥長期不能控制當機體抵抗力再次下降時,急性炎癥的表現再次出現

■病情的反復，使竇道周圍皮膚形成瘢痕，色素沉著甚至發生惡變臨床表現癥狀靜止期無癥狀體征以竇道、死骨為特征畸形瘢痕和竇道輔助檢查影像學檢查X線平片骨干失去原有的外形，髓腔變窄或消失，死骨濃白致密，邊緣不整CT處理原則:手術治療原則視病灶清除：死骨、炎性肉芽組織祈消滅死腔視急性發作時不宜作病灶清除，僅行膿腫切開引流手術方式病灶清除術消滅死腔I碟形手術:orr療法"肌瓣填塞清除病灶閉式灌洗^慶大霉素一骨水泥株鏈填塞術土后，可將骨腔邊緣略作修整后，用附近肌肉作帶蒂肌瓣適合于兒童生長旺盛，清除病灶后，骨腔容易閉合故不必作碟形手術。在傷口內放置引流管兩根，以抗生素溶液持續灌洗2-4周慶大霉素-骨水泥珠鏈填塞術局部瘢痕組織形成，全身應用抗生素，而局部達不到有效濃度。對骨腔較大，愈合困難者，用慶大霉素粉劑與骨水泥混和制成①7mm左右的小球，以不銹鋼絲串連成珠鏈，慶大霉素4.5mg/球，置入骨腔內，有一粒小球露在皮膚切口外，珠鏈在體內會緩慢釋放出有效濃度的慶大霉素約2周之2周后即可拔去珠鏈。2周后即可拔去珠鏈。化膿性骨髓炎病人的護理護理評估（術前）局部全身輔助檢查心理和社會支持狀況局部全身輔助檢查心理和社會支持狀況.身體狀況護理評估（術后）?手術狀況身體狀況癥狀、引流、固定、治療效果、功能鍛煉心理和認知狀況護理診斷體溫過高疼痛*皮膚完整性受損軀體移動障礙活動無耐力*焦慮潛在的并發癥：病理性骨折有廢用綜合癥的危險護理措施（術前）I高熱的護理I疼痛護理I飲食與營養護理I心理支持給病人以明確有效的和積極的信息高熱的護理Q穿刺液體或血培養配合醫師盡快病菌，每2h一次連做三次O及時正確使用抗生素合理安排用藥時，注意配伍禁忌，觀察用藥后毒副作用及炎癥控制情況s物理降溫采取降溫措施后30,監測體溫的變化O加強觀察：注意口腔護理必要時補液、吸氧或專人護理疼痛護理制動牽引或石膏固定,維持患肢于功能位抬高患肢以利靜脈回流,減輕腫脹或疼痛保護患肢盡量減少刺激或搬動配支被架護理措施（術后）>引流管護理鉆孔或開窗引流術后,大量抗生素液體沖洗是盡快控制炎癥,防止死骨形成的重要措施之一預防壓瘡保持石膏敷料整潔,定時翻身,防止壓瘡預防肢體畸形患肢做肌肉等長收縮,需移動患肢時,動作應輕巧引流管護理妥善固定防止管道扭曲受壓，防止松動脫出。沖洗裝置滴入管應高于床面60-70cm，引流管應低于床面50cm。可連接負壓裝置沖洗速度鉆孔或開窗24h內，應快速灌洗。以后每2h快沖一次，維持沖洗時50-60滴/分，直至引流液清亮沖洗故障滴入不暢、引流困難、保持出入平衡防止逆行感染整個裝置每日更換健康教育食飲食指導調配口味，增加食欲，進高蛋白、高熱量及高維生素食物，促進傷口愈合。食指導功能鍛煉食鞏固治療向病人及家屬解釋長期治療的必要性及出院后需繼續服用抗生素的重要性。食使用輔助器材，防止發生病理性骨折第四十九章骨腫瘤病人的護理學習內容概述常見骨腫瘤骨腫瘤病人的護理課堂目標掌握骨腫瘤病人的護理措施熟悉骨腫瘤臨床表現及處理原則了解骨腫瘤的病理及分期第一節概述什么是骨腫瘤?指凡發生在骨內或起源于骨各種組織成分的腫瘤。雖然不是常見病，但在骨科領域內占重要地位，不論原發性還是繼發性統稱骨腫瘤發病情況?骨腫瘤的發病年齡很有意義骨肉瘤多見于兒童和青少年骨巨細胞瘤多見于青壯年,骨髓瘤多見于老年人?解剖部位對腫瘤的發生也有顯著意義兒童的病損多見于長骨的干骺端，骨骺很少受影響,骨髓瘤幾乎全部局限于顱骨和下頜骨內生軟骨瘤常見于手和足的管狀骨，靠近骨端?因此，熟悉發病情況對腫瘤的鑒別診斷有幫助病理分類根據腫瘤細胞所顯示的分化程度及所產生的細胞間物質分類成骨性、軟骨性、纖維性、骨髓性根據惡性程度高低分類良性、惡性、中間性根據腫瘤的原發部位分類原發性：良性和惡性，良性多見繼發性：多屬惡性外科分期采用G.T.M外科級系統G(grade)表示腫瘤性質G0良性、G1低度惡性、G2高度惡性T(territory)指腫瘤侵襲范圍以腫瘤囊和間室為界。TO囊內、T1間室內、T2間室外間室是對微小腫瘤的擴散的天然屏障，在長骨,是骨皮質，關節軟骨；在軟組織，是大筋膜間隔和肌腱的起始點?M(metastasis)表示轉移M0無遠處轉移、Ml有遠處轉移臨床表現I疼痛和壓痛：良性多無，惡性劇烈持久I腫塊與腫脹良性：為首發癥狀，堅實無壓痛惡性：生長快，穿破骨膜時形成較大的彌散性腫脹壓迫癥狀：腫塊壓迫血管、神經、肌肉等畸形、功能障礙：影響關節功能病理性骨折：是某些骨腫瘤的首發癥狀.常見并發癥轉移與復發：骨肉瘤早期即可經血液和淋巴發生遠處轉移，如肺轉移輔助檢查一、影像學檢查藹x-線：■平片：造影：血管造影，關節造影和脊髓造影等良性：界限清楚，密度均勻惡性：界限不清，密度不均CT：顯示病變部位、大小、范圍及其與周圍的關系MRI:顯示具體病變部位、大小骨破壞或吸收踴同位素掃描：由靜脈輸入能被骨吸收放射性同位素(99m鍀)二、實驗室檢查溶骨性破壞：血鈣血磷如巨細胞瘤、骨肉瘤成骨性腫瘤：堿性磷酸酶如骨肉瘤三、病理學檢查穿刺活檢：主要適用于溶骨性病損手術活檢：分為切取、切除活檢兩種方法四、現代生物技術檢測免疫組化技術等處理原則根據腫瘤的性質、病變部位、浸潤范圍和有無轉移，采取不同的治療方法一、良性骨腫瘤手術切除為主?刮除植骨術?外生性骨腫瘤切除二、惡性骨腫瘤?手術切除：保肢和截肢?化學療法?放射療法?其他療法：血管拴塞和局部動脈插管化療第二節常見骨腫瘤:骨軟骨瘤骨巨細胞瘤骨肉瘤一、骨軟骨瘤(osteochondroma)是一種常見的良性骨腫瘤。多發于青少年，多見于長骨的干骺端，如股骨下端，脛骨和肱骨的上端。分單發和多發單發性又稱外生骨疣多發性又稱骨軟骨瘤病,多數有遺傳史。病理骨生長方向的異常和長骨干骺區再塑性的錯誤，其結構包括正常骨組織和覆蓋在上面的軟骨帽。因其有自身的骨骺板，所以到生長年齡結束時，骨軟骨瘤生長也停止。僅有1％可惡變。臨床表現:可長期無癥狀，多因無意中發現腫塊而就診。可因壓迫周圍組織而致疼痛輔助檢查X線檢查：干骺端有蒂狀、鹿角狀或丘狀骨性突起，其皮質和松質與正常骨相連，軟骨帽可呈不規則鈣化處理原則G0M0TO者，無需處理出現壓迫癥狀，考慮手術切除嚴格切除范圍：從基底部周圍的正常骨組織開始,包括纖維膜或滑膜、軟骨帽以及腫瘤一并徹底切除，以免復發。第二節骨巨細胞瘤(giantcelltumor)

我國常見多見于20-40歲,好發于股骨下端和脛骨上端,女性多于男性。病理：可能起源于骨髓結締組織間充質細胞,由單核基質細胞和多核巨細胞構成，生物學特性介于惡性和良性之間,被認為是潛在的惡性溶骨性腫瘤。臨床表現：局部疼痛和腫脹，其程度和腫瘤生長的速度有關。若侵及關節軟骨可影響關節功能。局部包塊壓之有乒乓球感及壓痛輔助檢查X線表現：病灶位于骨前后端，呈偏心型溶骨性破壞，病灶區骨皮質膨脹變薄，呈肥皂泡樣改變。血管造影示腫瘤血管豐富，并有動靜脈形成。處理原則肯手術治療GOMOTO者以手術為主，局部刮除加滅活處理肯化學治療無效肯放射治療對手術清除困難者，有一定療效,但少數病人照射后可發生肉瘤變。第三節骨肉瘤(osteosarcoma)最常見的原發性惡性骨腫瘤,惡性程度高,10-20歲多見,多發于長管狀骨干骺端,70％在股骨下端和脛骨上端。病理:1）惡性瘤細胞直接形成類骨樣組織，因此又稱為成骨肉瘤。可累及骨膜，骨皮質和髓腔，病灶切面呈魚肉狀，棕紅或灰白色。2）肺轉移的發生率高，大部分病人死于肺轉移。臨床表現.癥狀疼痛可發生在腫塊出現之前，開始呈間歇隱痛，逐漸轉為持續性劇痛，夜間加重影響睡眠。?體征腫脹、腫塊、局部皮溫增高、靜脈怒張出現震顫和血管雜音輔助檢查X線檢查?干骺端呈浸潤性破壞，邊界不清，可排列不整齊，結構紊亂的腫瘤骨?Codman三角及日光散射現象?軟組織腫塊股骨下段骨肉瘤可見骨破壞和骨膜增生日光放射狀陰影處理原則食化療術前、大劑量、八周食保肢手術或截肢手術根治性切除瘤段，滅活再植或置入假體食術后繼續大劑量化療骨肉瘤的5年生存率提高至50%以上骨腫瘤病人的護理護理評估（術前）健康史燈一般資料矣過去史竊家族史身體狀況局部石全身輔助檢查結果心理和社會支持狀況認知程度心理承受程度家屬的心理狀態經濟狀況護理評估（術后）手術情況康復狀況心理認知狀況預后判斷■心理和社會支持狀況護理診斷焦慮/恐懼疼痛.軀體移動障礙.自我形象紊亂.預感性悲哀.潛在并發癥.知識缺乏護理措施（術前）?心理護理?協助檢查?控制疼痛①避免誘發因素選擇舒適的體位②應用止痛劑在疼痛發作早期即可應用一級止痛非麻醉類及消炎止痛類藥物二級止痛弱麻醉劑：強痛定可待因三級止痛強麻醉劑：嗎啡杜冷丁注意要按時給藥：盡可能在未痛之前應用③轉移病人注意力補充營養和水分化療病人的護理加強心理支持飲食指導化療前30分鐘應用止吐劑化療前24小時及化療后72小時進清淡飲食觀察藥物毒性反應骨髓功能損害的程度用藥注意事項護士自我保護規范準確用藥：現用現配，間隔用藥血管保護：遠端始用，防止藥液外滲預防病理性骨折截肢術后病人的護理1）心理護理：截肢對病人的身心都是一種極大的創傷，每個人的反應不盡相同2）防止殘端大出血床邊常規備止血帶或沙袋3）幻肢痛的護理4）積極功能鍛煉預防殘肢畸形：大腿截肢者易出現髖外展畸形幻肢痛的護理術前解釋精神因素夜間為甚特點和程度不一?注視殘端?鎮靜止痛藥物?精神安慰熱敷、理療?松弛療法聽音樂、輕輕叩擊殘端、?橡皮筋療法健康教育?保持身心健康?提高生存質量按計劃接受綜合治療?功能鍛煉?使用助行器?復診第四十六章關節脫位病人的護理學習內容概述肩關節脫位肘關節脫位髖關節脫位護理課堂目標掌握關節脫位的護理問題及護理措施熟悉肩、肘、髖關節脫位的臨床表現及處理原則了解關節脫位的病理生理及分類概述定義：骨的關節面失去正常的對合關系多見于青壯年和兒童常見的原因:創傷常見的部位:肩、肘、髖俗稱：脫臼病因與分類按脫位發生的原因分類損傷性脫位先天性脫位病理性脫位習慣性脫位按脫位時間分類新鮮脫位未滿3周§陳舊性脫位超過3周觀按關節腔是否與外界相通可分為§閉合性脫位§開放性脫位病理生理創傷致關節脫位后，使關節的骨端移位，關節囊破裂，關節腔周圍積血，水腫。血腫機化肉芽組織纖維組織關周圍組織黏連脫位的同時可伴關節附近韌帶、肌肉、肌腱的損傷,也可伴發骨折、周圍的血管神經損傷臨床表現?一般癥狀疼痛、壓痛、腫脹、功能障礙?專有體征肯畸形肯彈性固定肯關節盂空虛輔助檢查X線檢查可確定脫位的方向、程度、有無合并骨折、陳舊性骨折有無骨化性肌炎或缺血性壞死等。處理原則復位：包括手法復位和切開復位，以手法復位為主，復位越