電解質(zhì)、酸堿與體液平衡

2概述

體液，簡(jiǎn)單的說(shuō)，就是身體內(nèi)的液體。具體包括唾液，人奶，血液，淋巴液，尿液，腦脊髓的液體，肺腔的液體，腹膜的液體，關(guān)節(jié)的液體，羊水，等等。

概述體液成分：水和電解質(zhì)體液分布：

細(xì)胞內(nèi)液(40%)體液(KG×60%)

血漿(5%)

細(xì)胞外液(20%)

組織間液(15%)概述水是人體的重要組成部分，是生命不可缺少的重要物質(zhì)，機(jī)體在生命過(guò)程中發(fā)生的各種功能活動(dòng)（如物質(zhì)代謝、氧氣交換、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)、各種代謝產(chǎn)物的排泄），都依賴水來(lái)進(jìn)行。電解質(zhì)是維持機(jī)體正常內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定，同時(shí)參與物質(zhì)代謝，維持神經(jīng)肌肉和心肌的正常興奮和活動(dòng)功能。正常體液平衡與調(diào)節(jié)四大平衡之間相互影響，并通過(guò)一定的調(diào)節(jié)機(jī)制維持機(jī)體正常的體液代謝水平衡電解質(zhì)平衡滲透壓平衡酸堿平衡體液代謝失衡的類型1.容量失調(diào)指體液量呈等滲性減少或增加，僅引起細(xì)胞外液量的改變，如缺水或水過(guò)多。2.濃度失調(diào)指細(xì)胞外液內(nèi)水分的增加或減少，導(dǎo)致滲透壓發(fā)生改變，如低鈉或高鈉血癥。3.成分失調(diào)指細(xì)胞外液中其他離子濃度改變，可產(chǎn)生相關(guān)的病理生理改變，但不致明顯改變細(xì)胞外液滲透壓，如低鉀血癥或高鉀血癥、酸中毒或堿中毒。目錄電解質(zhì)平衡酸堿平衡

體液平衡8電解質(zhì)平衡體液的電解質(zhì)成分電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外分布和含量有明顯差別細(xì)胞外液中陽(yáng)離子以Na+為主，其次為Ca2+

陰離子以Cl-最多，HCO3-次之細(xì)胞內(nèi)液陽(yáng)離子主要是K+，陰離子主要是HPO42-和蛋白質(zhì)離子電解質(zhì)的主要功能維持體液的滲透壓平衡和酸堿平衡維持神經(jīng)肌肉和心肌細(xì)胞的靜息電位，參與動(dòng)作電位的形成參與新陳代謝和生理功能活動(dòng)功能3功能2功能1電解質(zhì)很小的細(xì)胞外鉀離子濃度異常，即可導(dǎo)致危及生命的并發(fā)癥鉀是生命必需的電解質(zhì)之一，有許多重要的生理功能1、維持細(xì)胞新陳代謝2、調(diào)節(jié)滲透壓和酸堿平衡3、維持細(xì)胞膜靜息電位鉀的生理作用正常鉀代謝3.5-5.5mmol/L。高鉀血癥是指血清鉀離子高于5.5mmol/L。低鉀血癥是指血清鉀離子低于3.5mmol/L。低鉀血癥的病因病因攝入不足排出增多外向內(nèi)轉(zhuǎn)移如消化液丟失、尿液丟失等堿中毒、極化液、甲狀腺素周期性麻痹等禁食或厭食、偏食低鉀血癥的臨床表現(xiàn)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)輕度：ECG為T波低平或消失，出現(xiàn)U波重度：致命性心律失常，如室速、室顫或猝死神經(jīng)肌肉系統(tǒng)骨骼肌遲緩性癱瘓、平滑肌失去張力、橫紋肌溶解，累及呼吸肌則呼吸衰竭低鉀血癥的治療嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀水平，定時(shí)復(fù)查腎功能障礙患者補(bǔ)鉀速度減半外周補(bǔ)鉀濃度不應(yīng)超過(guò)40mmol/L每日補(bǔ)鉀總量一般不超過(guò)120mmol速度超過(guò)10mmol/L應(yīng)心電監(jiān)護(hù)14253用NS稀釋，不建議用GS或低右6

首選口服補(bǔ)鉀

補(bǔ)鉀原則如下：①尿暢補(bǔ)鉀:尿量＞40ml/h。②濃度適宜:＜40mmol/L(或＜0.3%)。③滴速不快:10mmol/h，最快應(yīng)＜20mmol/h(或＜60滴/分)④嚴(yán)禁靜注:引起高鉀而有心跳驟停的危險(xiǎn)。⑤嚴(yán)控總量:一般每天補(bǔ)鉀4~5g，嚴(yán)重缺鉀可補(bǔ)6~8g。⑥嚴(yán)觀病情:尿量、心率、血壓等，并反復(fù)檢查血鉀和ECG。⑦分次給予，邊治療邊觀察：3-5天內(nèi)完成。

護(hù)理措施預(yù)防低鉀血癥的發(fā)生1）動(dòng)態(tài)觀察病人的臨床表現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)低鉀；2）指導(dǎo)病人進(jìn)食含鉀食物，如新鮮水果、蔬菜、蛋、奶、肉、果汁等。防止意外傷害：防跌倒、墜床、肌無(wú)力。防止并發(fā)癥：補(bǔ)鉀時(shí)密切觀察病人心律、血壓等病情變化，保持環(huán)境安靜，較大劑量補(bǔ)鉀時(shí)，最好采用靜脈泵入(3g/h)和進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。高鉀血癥的病因病因攝入過(guò)多排出減少內(nèi)向外轉(zhuǎn)移腎衰、醛固酮減少、藥物影響如保鉀利尿藥和洋地黃藥細(xì)胞損傷、酸中毒、高鉀性周期性麻痹等靜脈補(bǔ)鉀過(guò)多過(guò)快，尤其是腎功能低下時(shí)高鉀血癥的臨床表現(xiàn)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)>5.5：T波高尖>6.5：PR間期延長(zhǎng)、P波消失，QRS增寬進(jìn)一步升高：心室顫動(dòng)或室性停搏

神經(jīng)肌肉系統(tǒng)骨骼肌和平滑肌的無(wú)力、麻痹等，與低鉀類似高鉀血癥的治療禁鉀排鉀轉(zhuǎn)鉀抗鉀注射葡萄糖和胰島素碳酸氫鈉糾正酸中毒吸入大劑量β2受體激動(dòng)劑禁服任何含鉀食物或藥物利尿劑、陽(yáng)離子交換樹脂、腹膜透析、血液透析10%葡萄糖酸鈣，保護(hù)心臟總原則：迅速降低血鉀，控制原發(fā)病，保護(hù)心臟高鉀血癥禁鉀、轉(zhuǎn)鉀、抗鉀、排鉀（8字原則）：護(hù)理措施預(yù)防高鉀血癥的發(fā)生1）大量輸血時(shí)，避免輸存放長(zhǎng)時(shí)間的庫(kù)血；2）低鉀血癥補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守補(bǔ)鉀原則。糾正高鉀血癥嚴(yán)密觀察生命體征。疼痛護(hù)理適當(dāng)應(yīng)用止痛劑促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)觀察并記錄腹瀉的次數(shù)、量、性狀。必要時(shí)使用止瀉藥物。鈣代謝異常處理原發(fā)病，注意監(jiān)測(cè)血鈣水平靜脈補(bǔ)鈣速度最大為1.5mmol/L,1g葡酸鈣含鈣4.56mmol,故一支鈣劑稀釋后最少三分鐘推注表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉興奮性增高，易激動(dòng)，口周和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢進(jìn)鈣制劑禁忌肌肉注射，避免外滲或組織壞死Vision01Vision03Vision02Vision042.2~2.7523酸堿平衡

酸堿平衡

人動(dòng)脈血呈弱堿性，pH為7.35-7.45。

血pH＜7.35為酸中毒;＞7.45為堿中毒。

PH值的生命極限為6.8和7.8。

血液pH的維持是通過(guò)人體的緩沖系統(tǒng)、

肺的呼吸和腎臟的調(diào)節(jié)作用來(lái)進(jìn)行的。酸堿平衡的調(diào)節(jié)自身調(diào)節(jié)血液緩沖系統(tǒng)血漿中：NaHCO3/H2CO3為主紅細(xì)胞中：KHb/HHb，KHbO2/HHbO2為主反應(yīng)迅速，作用不持久

肺的調(diào)節(jié)通過(guò)改變肺泡通氣量控制CO2的排出量來(lái)維持效能于30min達(dá)最高峰

組織細(xì)胞內(nèi)液的調(diào)節(jié)主要通過(guò)離子交換：如H+-K+，CL--HCO3-作用較強(qiáng)，3-4h起效，有限腎的調(diào)節(jié)泌H+、重吸收HCO3-、排NH4+作用更慢，數(shù)小時(shí)后起作用，3-5天達(dá)高峰酸堿平衡的調(diào)節(jié)酸堿平衡的評(píng)估指標(biāo)pH值是酸堿度的指標(biāo)剩余堿（BE）反映血漿堿儲(chǔ)的增減，正常值±3mmol/L陰離子間隙（AG)血漿中未測(cè)定陰離子與未測(cè)定陽(yáng)離子量的差SB和AB反映代謝性因素對(duì)酸堿平衡的影響PaCO2反映呼吸性因素對(duì)酸堿平衡的影響臨床血?dú)夥治龇?hào)、名稱和正常值符號(hào) 名稱 正常范圍pH 酸堿度 7.35-7.45PaO2

動(dòng)脈血氧分壓 98-100mmHgPaCO2

動(dòng)脈血二氧化碳分壓 35-45mmHgHCO3-

（AB） 碳酸氫根濃度 22-27mmol/LSB 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度 24mmol/LBB 緩沖堿 45-55mmol/LBE 剩余堿 ±3mmol/LCO2CP 二氧化碳結(jié)合力 22-29mmol/LSaO2

氧飽和度（動(dòng)脈血） 98%單純酸堿失衡混合酸堿失衡三重酸堿失衡呼酸呼酸+代酸呼堿+代酸+代堿呼堿呼酸+代堿呼酸+代酸+代堿代酸呼堿+代堿代堿代酸+代堿呼堿+代酸酸堿平衡紊亂的分類代謝性酸中毒病因

-代謝性產(chǎn)酸太多：缺血、缺氧—乳酸性酸中毒

-急性腎功能衰竭：排H+過(guò)程受阻

-高氯性酸中毒

-機(jī)體喪失碳酸氫根：腸瘺、膽瘺、胰瘺

-血液的緩沖和細(xì)胞內(nèi)外離子交換

-肺的代償調(diào)節(jié)

-腎的代償調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)

-呼吸加深加快(50次/分），呼吸有力，呼氣中帶酮味（爛蘋果味）

-循環(huán)上面潮紅，心率加快，血壓偏低

-神經(jīng)上疲乏、嗜睡表現(xiàn)治療-治療原發(fā)病-補(bǔ)充HCO3--補(bǔ)堿時(shí)注意防止糾酸后的低血鉀與低血鈣發(fā)生護(hù)理措施病情觀察防止發(fā)生意外預(yù)防并發(fā)癥代謝性堿中毒病因

-H+丟失過(guò)多，如持續(xù)性嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓

-H+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，如低血鉀性堿中毒

-藥物，如利尿藥

-體液的緩沖和細(xì)胞內(nèi)外離子交換

-肺的代償調(diào)節(jié)

-腎的代償調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)

-呼吸變淺變慢

-精神上譫妄、精神錯(cuò)亂、嗜睡

-神經(jīng)上腱反射亢進(jìn)、手足抽搐表現(xiàn)治療-治療原發(fā)病-糾正堿中毒，低氯性堿中毒：輸生理鹽水低鉀性堿中毒：補(bǔ)鉀；嚴(yán)重者：用精氨酸溶液-處理并發(fā)癥：低鉀、低鈣、脫水（低滲）護(hù)理措施控制嘔吐，限制堿性藥物、食物的攝取。密切觀察呼吸狀態(tài)、生命體征，準(zhǔn)確記錄24h出入量，監(jiān)測(cè)體重。糾正堿中毒時(shí)不宜過(guò)快，以免造成溶血。糾正堿中毒時(shí)注意補(bǔ)鉀。糾正堿中毒后有手足抽搐注意補(bǔ)鈣。

呼吸性酸中毒病因治療指指二氧化碳排出障礙或吸入二氧化碳過(guò)多引起的以血漿H2CO3濃度原發(fā)性增高（PaCO2升高）為基本特征呼吸道梗阻支氣管痙攣急性肺水腫呼吸機(jī)使用不當(dāng)防治原發(fā)病改善通氣,加強(qiáng)呼吸機(jī)管理應(yīng)用堿性藥(同代酸)胸悶、氣促、呼吸困難缺氧、紫紺持續(xù)性頭痛心律失常呼吸性酸中毒定義臨床表現(xiàn)護(hù)理措施病情觀察：觀察并記錄生命體征，注意RR和節(jié)律變化，心律是否異常，及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觥８纳仆夤δ埽汗膭?lì)病人采用半靠臥位，吸氧、指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽，必要時(shí)給予霧化吸入和吸痰。防止意外發(fā)生呼吸性堿中毒病因治療指肺通氣過(guò)度引起的以血漿H2CO3濃度原發(fā)性減少為特征的酸堿平衡紊亂感染、發(fā)熱、顱腦損傷或病變致過(guò)度換氣人工呼吸機(jī)輔助呼吸通氣過(guò)度防治原發(fā)病

降低病人的通氣過(guò)度呼吸：胸悶，呼吸急促神經(jīng)肌肉：手足、口周麻木感、手足抽搐，肌腱反射亢進(jìn)頭暈、意識(shí)障礙—腦缺氧呼吸性堿中毒定義臨床表現(xiàn)護(hù)理措施用呼吸機(jī)者可直接調(diào)慢RR，調(diào)大潮氣量。指導(dǎo)病人放慢RR，并加深RR.抽搐者密切觀察并加以保護(hù)，維持周圍環(huán)境安全。酸堿失衡的診斷標(biāo)準(zhǔn)反映酸堿平衡的三大基本要素：酸血癥PH<7.35，堿血癥PH>7.45代酸:HCO3—

<24mmol/L代堿：HCO3—

>24mmol/L呼酸：PaCO2>45mmHg呼堿：PaCO2<35mmHg39體液平衡護(hù)理措施1、維持體液平衡1）密切觀察并記錄意識(shí)、生命體征、每日測(cè)體重、出入量、尿比重，監(jiān)測(cè)血鈉值Q4H；合理應(yīng)用利尿劑減輕腦水腫；并發(fā)稀釋性低鈉性血癥，應(yīng)限液；口服含鈉液體。。2）補(bǔ)液過(guò)程中，注意肺水腫發(fā)生2、避免受傷及減輕頭痛3、提供信息支持三種脫水的比較高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水病因水?dāng)z入不足或喪失過(guò)多體液?jiǎn)适Ф鴨渭冄a(bǔ)水水和鈉等比例喪失而未予補(bǔ)充病理生理細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)液?jiǎn)适橹骷?xì)胞外液低滲，細(xì)胞外液?jiǎn)适橹骷?xì)胞外液等滲，以后高滲，細(xì)胞內(nèi)外液均有喪失表現(xiàn)和影響口渴、尿少、腦細(xì)胞脫水脫水體征、休克、腦細(xì)胞水腫口渴、尿少、脫水體征、休克血清鈉尿鈉＞150mmol/L有＜135mmol/L減少或無(wú)135～150mmol/L減少，但有治療補(bǔ)充水分為主5%GS一般補(bǔ)0.9%NS或5%氯化鈉溶液等滲鹽水或平衡鹽溶液三種脫水的臨床鑒別臨床表現(xiàn)高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水口渴嚴(yán)重?zé)o不明顯粘膜干燥正常干皮膚彈性尚可極差差尿量極少，高比重正常(晚期少)比重低少，比重高脈搏稍快細(xì)速快血壓多正常降低明顯降低59水中毒攝水＞排水，水分在體內(nèi)滯留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多，因此又稱稀釋性低鈉血癥。病因1、大量輸入不含電解質(zhì)的液體或攝入水分過(guò)多。2、腎衰，排尿減少.60臨床表現(xiàn)

急性水中毒：發(fā)病急，水過(guò)多引起腦細(xì)胞腫脹可造成顱內(nèi)壓迅速增高，引起頭痛、躁動(dòng)、嗜睡、精神紊亂、定向力失常、譫妄甚至昏迷，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生腦疝及相應(yīng)癥狀。慢性水中毒：癥狀往往被原發(fā)病所掩蓋，可