加強多重耐藥菌控制，刻不容緩

隨著青霉素的發(fā)現(xiàn)、使用，開始了耐藥菌株與新的抗生素之間的競賽，在此期間，醫(yī)院感染的性質(zhì)發(fā)生了顯著變化；20世紀50年代在歐美首先發(fā)現(xiàn)的MRSA感染，這種感染很快席卷了全球，形成世界范圍的流行。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染與攜帶自1961年分離到第一例耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）至今，MRSA在全球范圍內(nèi)已成為發(fā)生率最高的醫(yī)院內(nèi)感染的病原菌之一B-內(nèi)酰胺類抗菌藥物如青霉素類、頭孢菌素、碳青霉烯類抗生素對MRSA均無效醫(yī)護人員是MRSA重要的儲存宿主

報道一某醫(yī)院護理人員手上分離金黃色葡萄球菌檢出率為20.83%,主要分布在燒傷科、外科、嬰兒室報道二在某婦產(chǎn)科醫(yī)院嬰兒室發(fā)生的金黃色葡萄球菌膿皰瘡流行調(diào)查中,169名醫(yī)務人員鼻腔帶菌者為22.1%,其中嬰兒室護理人員帶菌者為33.3%,同期40名產(chǎn)婦的帶菌率僅為5.4%

——江蘇省監(jiān)測的MRSA、MRSE發(fā)生率已由1998年的72.7%和65.2%上升為2001年的77.5%和86.2%；VRE在1998年未發(fā)現(xiàn)，2001年達到5.8%。——上海瑞金醫(yī)院2003年監(jiān)測到的MRSA占66.03%。——產(chǎn)超廣譜類酰胺酶（ESBLs）的大腸埃希氏菌、克雷氏菌有較大幅度增加。傳染源病人與攜帶MRSA的人群(健康醫(yī)務人員、病人、來訪者)是MRSA傳播的最基本來源污染的環(huán)境中的MRSA可成為第二傳染源MRSA可定植在人體、鼻前庭、皮膚傷口上,還可在醫(yī)務人員手、空氣及物體表面檢出傳播途徑入侵途徑主要為有損傷的皮膚和粘膜攝入含有腸毒素的食物或吸入染菌塵埃通過醫(yī)務人員的手、衣物、敷料等物品易感人群有創(chuàng)口的外科病人(包括燒傷)新生兒老年人免疫缺陷者臨床表現(xiàn)引起皮膚和軟組織感染、敗血癥、肺炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、骨髓炎、食物中毒等可導致心包炎、乳突炎、鼻竇炎、中耳炎等MRSA攜帶者常無任何癥狀,僅在流行病學調(diào)查中發(fā)現(xiàn)、診斷以臨床表現(xiàn)為基礎,在標本中找到病原菌為確診依據(jù)一般預防措施加強對新入院及MRSA易感者的檢查細菌室檢測到MRSA,及時向臨床報告避免發(fā)生皮膚創(chuàng)傷合理應用抗菌藥物,萬古霉素、廣譜頭孢菌素類、碳青霉烯類等經(jīng)指定醫(yī)生復簽后方可發(fā)藥接觸病源的預防措施專室、專區(qū)進行隔離及時戴手套、穿隔離衣,注意環(huán)境的清潔與消毒進行可能產(chǎn)生氣溶膠的操作(支纖鏡、吸痰或霧化治療)時必須戴標準外科口罩及眼罩脫去手套后必須洗手每天嚴格進行病室的環(huán)境消毒耐藥菌在醫(yī)院很招搖,感染患者占七成這是2008年10月17日刊登在《楚天都市報》上的一篇文章,醫(yī)院感染管理委員會專家提出:醫(yī)院內(nèi)無處不在的耐藥菌正成為最厲害的院內(nèi)感染“禍首”,有數(shù)據(jù)表明,70%的醫(yī)院感染是耐藥菌引起的,而泛用、濫用抗生素導致患者攜帶的不少菌種出現(xiàn)耐藥性,可能誘發(fā)菌群失調(diào)或二重感染。

頻發(fā)、難治的多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染

目前，肺炎球菌、葡萄球菌、腸球菌和結(jié)核桿菌的許多菌株對曾經(jīng)有效的大多數(shù)或者所有抗菌藥物產(chǎn)生耐藥，一些多重耐藥菌（如：克雷伯氏菌和銅綠假單孢菌）在許多醫(yī)院流行。衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]130號文件

關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知近年來,多重耐藥菌已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌。為加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，從醫(yī)療、護理、臨床檢驗、感染控制多學科的角度采取有效措施,預防和控制多重耐藥菌的傳播。建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測加強對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜B-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌等實施目標性監(jiān)測；及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者；加強微生物實驗室對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測；預防和控制多重耐藥菌傳播的措施

（一）加強醫(yī)務人員手的衛(wèi)生直接接觸患者前后對患者實施診療護理操作前后接觸患者體液或者分泌物后摘掉手套后接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實施操作時都應當實施手衛(wèi)生（二）嚴格實施隔離措施首選單間隔離同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間實施診療護理操作中有可能接觸患者的傷口、粘膜、血液和體液、分泌物、排泄物時應當戴手套必要時使用隔離衣、(三)切實遵守無菌技術操作規(guī)程嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管時避免污染，減少感染的危險因素(四)加強診室環(huán)境的衛(wèi)生管理使用專用的物品,并及時進行清潔和消毒患者經(jīng)常接觸的物體表面、設備、設施表面應當每天進行清潔和擦拭消毒出現(xiàn)或疑似多重耐藥菌感染暴發(fā)時，增加清潔和消毒頻次(五)加強抗菌藥物的合理應用認真落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]48號）《進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》正確合理地實施抗菌藥物給藥方案，減少或者延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件

——1991年11月，某醫(yī)院發(fā)生新生兒鼠傷寒沙門氏菌暴發(fā)流行，55人發(fā)病，23名死亡；

——1992年9月，某醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢疾桿菌暴發(fā)，26人感染，10名死亡；

——1993年3月，某市醫(yī)院14名新生兒柯薩奇B型病毒感染，10名死亡；

——1993年，某市婦兒醫(yī)院44名新生兒柯薩奇B型病毒感染，15名死亡；

——1998年，某市婦兒醫(yī)院發(fā)生166名產(chǎn)婦手術切口的結(jié)核分支桿菌感染。——2001年，某醫(yī)院兒科心臟手術后18例肺炎克雷伯氏桿菌血液感染。——2005年，安徽宿洲眼球事件發(fā)生9名患者單側(cè)眼球被摘除。——近期，西安交通大學附屬醫(yī)院發(fā)生8名新生兒死亡。

——外源性感染（exogenousinfections)也稱交叉感染，指病原體來源于病人體外，如：其他病人、病原攜帶者、污染的醫(yī)療器械、血液制品、病房用物、醫(yī)院環(huán)境等。——內(nèi)源性感染(endogenousinfections)的病原體來自病人體內(nèi)或者體表的正常菌群或者條件致病菌。如：人體的腸道、口腔、呼吸道、皮膚等部位常常成為內(nèi)源性感染微生物“貯藏庫”。醫(yī)院感染分為外源性感染和內(nèi)源性感染

感染源最重要的是病人，醫(yī)院環(huán)境及醫(yī)療用品也可能是重要的感染源其次是病原體攜帶者或從環(huán)境進入人體后在腔道及皮膚上定植的病原體（健康人或隱性感染者）

傳播途徑病原體達到宿主的途徑有4種1）接觸傳播

直接接觸傳播感染源與易感宿主之間傳播，不通過傳播媒介在病床擁擠的病室內(nèi)容易發(fā)生。間接接觸傳播感染源與易感宿主之間有一媒介物，最常見的是醫(yī)務人員的手，另一重要中間媒介是醫(yī)療器械如手術器械等，醫(yī)院中各類物體都可充當中間媒介如被褥等。

2）空氣傳播當病人呼吸、說話、打噴嚏時，大量含有病原體的飛沫噴出體外，被易感宿主吸入呼吸道或落入易感部位如傷口，即可構(gòu)成感染。

醫(yī)源性氣溶膠傳播是一種特殊類型的空氣傳播如氧氣濕化瓶及連接管、超聲霧化器、人工呼吸機等被病原體污染，可引起呼吸道細菌定植或感染；實驗室在離心、勻漿、混合及震蕩中產(chǎn)生微生物氣溶膠，口腔科在鉆牙、潔牙過程中產(chǎn)生微生物氣溶膠，可導致工作人員感染。空調(diào)系統(tǒng)污染也可引起感染

3）共同媒介（或共同途徑）傳播

醫(yī)院內(nèi)水、食物、輸液（血）制品、藥品、醫(yī)療器械和設備等，一旦受到病原體污染，常可短時間內(nèi)或同時引起多人感染這種共同媒介（或共同途徑）傳播，常可導致醫(yī)院感染暴發(fā)。4）蟲媒傳播在醫(yī)院感染的傳播上比較少見，如醫(yī)院環(huán)境和病室衛(wèi)生條件很差。媒介昆蟲廣泛存在，也可導致醫(yī)院感染發(fā)生。

易感宿主1）老年及嬰幼兒患者；2）白血病、尿毒癥、糖尿病、肝硬化、惡性腫瘤等患者；3）接受外科手術及各種創(chuàng)傷性診斷和治療者；4）接受各種免疫抑制治療者；5）長期接受抗菌藥物治療者；6）局部供血不足及組織中存在異物者。

醫(yī)院感染的流行形式散發(fā)性指在醫(yī)院某一科室或病房或一定的人群中，經(jīng)常不斷以相似的發(fā)病率發(fā)生新病例，且病例之間缺乏共同的傳染源。暴發(fā)性指在醫(yī)院某一科室或病房或一定的人群中同時或短時間內(nèi)發(fā)生3例或3例以上同種、同源的醫(yī)院內(nèi)感染。

（1）嚴格遵守國家的法律、法規(guī)國家對醫(yī)院感染預防、控制非常重視，相繼頒布了一系列法律、法規(guī)如我國已頒布的消毒標準一次性使用醫(yī)療用品衛(wèi)生標準GB15980-1995消毒與滅菌效果的評價方法與標準GB15981-1995醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準GB15982-1995如何進行醫(yī)院感染的預防與控制我國頒布的消毒技術規(guī)范、文件衛(wèi)生部《消毒管理辦法》2002年衛(wèi)生部《消毒技術規(guī)范》2002年版涉及醫(yī)療機構(gòu)消毒及感染有關的規(guī)范和文件《醫(yī)院感染管理辦法》2006年《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》2006年4月《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術規(guī)范》2005年《內(nèi)鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》2004年《手術部感染預防與控制技術規(guī)范》2006年4月《醫(yī)療廢物管理條例》2003年《醫(yī)療廢物分類目錄》衛(wèi)醫(yī)發(fā)2003年287號《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規(guī)定》環(huán)發(fā)2003年188號醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則2004年6月

（2）落實各項制度，打斷傳播鏈1）消滅傳染源對生物儲源（感染性疾病患者）應積極治療，合理使用抗菌素，否則不但傳染源未消滅，反而會造成一個更可怕的傳染源（耐藥）A、確定感染及感染類型B、采集標本進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗C、根據(jù)抗菌藥物特點確定給藥時間、方法、劑量、療程。

隔離盡量將感染病人與非感染病人分開收治，特別是對耐藥菌感染的病人，應按二類傳染病隔離。對非生物儲源（醫(yī)院環(huán)境及醫(yī)療用品）應加強清潔、消毒、滅菌

控制感染的環(huán)境危險因素——建筑（分區(qū)、流程、材料）——通風、空氣流向、空氣消毒、凈化——醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生普通環(huán)境清潔、治療環(huán)境消毒——水（飲用水、醫(yī)療用水、污水處理系統(tǒng)）——食物——醫(yī)療廢棄物

確保診療、護理器具的消毒、滅菌A、高度危險性物品——指使用時需穿過皮膚或粘膜進入無菌組織或器官內(nèi)部的，或需與破損的