醫療質量管理制度醫療質量管理是醫院管理的核心容和永恒的主題，是不斷完善、持續改進的過程。為持續提高醫療質量，確保醫療安全，現結合我院實際，特制定本制度。一、建立健全醫院質量保證體系（一）質量管理與持續改進組織（醫療質量與安全管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會等質量管理組織）與醫院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫院質量管理提供決策依據。（二）院長作為醫院醫療質量與安全管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；院領導班子應切實參與制定、監控質量管理與改進過程。（三）醫療、護理、醫技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。（四）臨床、醫技等科室部門主任全面負責本科室醫療質量管理工作。（五）各級責任人應明確崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析能力。二、制定切實可行的質量管理方案（一）醫療質量管理與持續改進方案是全面、系統的書面計劃，能夠監督各部門，重點是醫療、護理、醫技科室的日常質量管理與質量的危機管。（二）質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。三、健全規章制度和崗位職責（一）嚴格執行首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等醫療核心制度。（二）強化病歷質量三級質控，加強運行病歷的實時監控與管理。四、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規；醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。五、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫院、科室、員工的績效評價評估。六、建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度、形成醫療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。七、加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，要用《診療常規》指導診療工作，用《臨床路徑》規范診療行為。八、建立醫療不良事件報告系統，加強醫療安全管理，持續提高醫療質量。九、建立與完善醫療質量指標監控與評價體系。多部門質量管理協調制度為了保障醫療安全，提高醫療質量，本著加強各部門間在部署醫院質量與安全管理工作時的統籌運作和協調聯動，促進醫院正常運轉和工作全面發展，結合醫院工實際制定本機制。一、協調工作的組織領導為了加強對協調機制工作的組織領導，成立醫院質量管理協調領導小組。由院長任領導小組組長，副院級領導任副組長，各職能科室的主要負責人任成員。辦公室設在醫教部。領導小組工作職責：1.負責對各部門之間質量管理工作的協調。2.負責院級領導、職能科室、業務科室之間的質量管理工作協調，做到統一認識、統一口徑、統一目標、統一行動。3.負責各項質量管理工作的領導與協調，督促監督檢查，嚴格落實獎懲制度，確保醫院完成計劃、目標、任務。三、協調的范圍和內容針對醫院質量管理工作中需要協調解決的問題及時與相關部門溝通、協調，提出相應的對策，追蹤協調事宜的落實情況并有記錄，保證質量管理工作的順利進行。在醫院質量管理工作運行過程出現的各種矛盾和沖突，都在協調范圍之內。1.主要協調好兩個方面的關系：一是上下級之間的質量工作關系，包括職能科室與院級領導、臨床與醫技各科室、與上級有關部門之間的工作關系；二是同級之間的質量關系，包括職能科室之間、臨床科室與醫技科室之間。2.協調的內容主要有以下幾個方面：協調思想認識，協調工作計劃，協調職權關系，協調政策措施，協調責任獎懲等。只有把醫院內部這些方面的關系協調好，才能創造良好工作環境，保證質量安全管理工作計劃、決策的順利落實。四、協調的方式、方法1.要進一步明確各部門的工作制度和職責范圍，各部門要明確內部人員的崗位職責，做到有崗有職、權責分明。2.在協調工作中，各職能部門負責搞好內部工作人員的協調，按照職能職責辦事，不得互相推諉或者拖而不辦；也不得大包大攬，越職掙辦。3.當職能出現交叉與重疊時，或某項質量問題需要多個職能部門負責時，或出現的新任務、新項目現有職能涵蓋不了時，醫教部應牽頭與其它部門共同協辦，必要時由醫院辦公室負責職能部門之間的協調。4.在協調出現困難時，由分管領導出面協調，必要時通過協調領導小組研究解決。五、協調工作職責基本分工1.醫教部/醫院辦公室為醫院質量的綜合協調部門，負責院領導與職能科室、院領導與職工、職能科室與職能科室等之間工作關系協調。2.醫教部、護理部負責醫療護理質量工作的協調，科室之間工作關系的協調，醫務人員之間工作協調，參與醫患之間的協調等。3.醫患關系辦公室負責協調、處理全院的醫療投訴、糾紛工作。4.后勤保衛科負責與醫院各部門、各科室之間的后勤保障服務工作的協調，與各職能部門之間工作關系的協調，后勤工作之間的工作關系協調。5、其他職能部門負責與本部門有關質量工作的協調，包括醫院內部或個人之間的工作協調。六、協調工作紀律要求與獎懲1.按照工作協調基本職責分工，認真履行工作職責，樹立大局意識、整體觀念，通力牽頭、全力配合、相互支持，各負其責、各司其責，不推諉、不懈怠，高效率、高質量完成各項工作任務。2.在工作過程中，如遇難以協調完成的工作任務，必須及時向院長或分管領導匯報與溝通。不得坐視不管，推諉扯皮。3.對于在工作中盡職盡責、勇挑重擔、積極配合、圓滿完成各項質量工作任務的給予表彰。4.如工作不協調，影響工作目標任務的完成，依據影響醫院工作的嚴重程度給予相應處罰。（1）對政出多門，互相扯皮，不認真履行崗位職責，拒不接受新任務的職能部門和工作人員，經過協調和批評教育仍不改的，扣罰當月績效工資100-1000元，取