醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范

1第八章

醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)

第一節(jié)醫(yī)療意外

第二節(jié)猝死

第三節(jié)并發(fā)癥

第四節(jié)后遺癥

第五節(jié)手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)第六節(jié)輸血引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)

第七節(jié)其他操作風(fēng)險(xiǎn)

2第一節(jié)醫(yī)療意外

一、意外的性質(zhì)醫(yī)療意外——是指在對(duì)患者診斷治療過程中，醫(yī)務(wù)人員雖然是按常規(guī)操作，并未違反有關(guān)法規(guī)及醫(yī)療操作常規(guī)，但由于對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不完備和疾病本身的復(fù)雜性，出現(xiàn)了原來(lái)預(yù)想不到或無(wú)法抗拒的特殊情況，并導(dǎo)致了不良的后果，稱為醫(yī)療意外。3二、應(yīng)當(dāng)預(yù)見而未預(yù)見預(yù)見是指根據(jù)食物的發(fā)展規(guī)律預(yù)先料到將來(lái)。

“應(yīng)當(dāng)預(yù)見”是與行為人的職業(yè)、受教育程度、積累的經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)識(shí)對(duì)象的復(fù)雜程度密切相關(guān)的，而預(yù)見能力也常因行為人的各種相關(guān)因素的差異而不同。4三、客觀存在卻難以預(yù)見以誤診為例，無(wú)論技術(shù)條件多么先進(jìn)的醫(yī)院，誤診都有一個(gè)概率，目前國(guó)外水平先進(jìn)的大醫(yī)院的誤診率仍在30%左右。臨床誤診誤治具有已然性。設(shè)定應(yīng)當(dāng)預(yù)見標(biāo)準(zhǔn)的模糊性。5四、已預(yù)見卻難以避免大部分意外風(fēng)險(xiǎn)從理論上講或從醫(yī)學(xué)倫理上講是“當(dāng)預(yù)見的”。也就是說，大多數(shù)臨床意外風(fēng)險(xiǎn)具有一定程度的可預(yù)見性，但又有其不可避免性。6五、有法律卻選擇艱難臨床意外引發(fā)的醫(yī)療糾紛，對(duì)法律法規(guī)的使用十分敏感。按常理人們所說的過錯(cuò)、過失與法律認(rèn)定的“過錯(cuò)”是有區(qū)別的，只有明辨了這種區(qū)別，才能正確地適應(yīng)法律。7六、意外的責(zé)任認(rèn)定醫(yī)療意外一旦發(fā)生，應(yīng)當(dāng)根據(jù)法定鑒定組織的鑒定結(jié)論定是非。8《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第五章第十七條明確規(guī)定“醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療事故爭(zhēng)議所涉及的學(xué)科專業(yè)，確定專家鑒定組織的構(gòu)成和人數(shù)。專家鑒定組組成人數(shù)應(yīng)為3人以上單數(shù)。醫(yī)療事故爭(zhēng)議涉及多學(xué)科專業(yè)的，其中主要學(xué)科專業(yè)的專家不得少于專家的鑒定組成員的1/2。9《條例》第十八條規(guī)定：醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)提前通知雙方當(dāng)事人，在指定時(shí)間、指定地點(diǎn)，從專家?guī)煜嚓P(guān)學(xué)科專業(yè)組中隨機(jī)抽取專家鑒定組成員。10第二節(jié)猝死

猝死是指外表似乎健康的人或僅有某種非致命性疾病，在休息或治療過程中，突然迅速意外死亡的現(xiàn)象。WHO對(duì)猝死的定義是：凡是在發(fā)病后6小時(shí)之內(nèi)死亡的統(tǒng)稱為猝死。11一、猝死常見的疾病1.心血管系統(tǒng)疾病臨床上常見的有隱性冠心病、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、心率失常2.神經(jīng)系統(tǒng)疾病主要見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，其次為為癲癇、腦腫瘤、腦內(nèi)慢性膿腫破裂、顱內(nèi)壓升高、腦疝形成，這些可統(tǒng)稱為中樞性猝死。123.呼吸系統(tǒng)疾病大葉性肺炎、休克型肺炎、支氣管哮喘、新生兒肺出血、肺結(jié)核突發(fā)大咳血、窒息等。4.消化系統(tǒng)疾病比較少見，主要見于急性壞死性胰腺炎、急性膽管炎。13

5.內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病腎上腺髓質(zhì)的嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)。6.急性感染性疾病多見于兒童，常見的有暴發(fā)型流腦、中毒性菌痢、腦膜炎、流行性出血熱。14二、猝死易發(fā)生的環(huán)節(jié)一是候診期間；二是取化驗(yàn)單和注射時(shí)；三是在體檢、X射線檢查時(shí)。15三、猝死的原因1.精神過度緊張，情緒激動(dòng)2.過度勞累3.醫(yī)療過程中的某些刺激：如檢查中的穿刺，麻醉藥物的注射等。16第三節(jié)并發(fā)癥

并發(fā)癥——通常是指在診療護(hù)理工作中，醫(yī)務(wù)人員未違反法規(guī)、醫(yī)療常規(guī)的情況下，在治療疾病的同時(shí)，由于治療措施或藥物及患者機(jī)體內(nèi)部的變化等原因，發(fā)生了治療目的以外的其他不良后果。17一、疾病的自然發(fā)展二、檢查治療所誘發(fā)三、不以結(jié)果論是非18第四節(jié)后遺癥

后遺癥——是指由于疾病本身或治療的原因，導(dǎo)致機(jī)體組織器官未恢復(fù)到病前或正常生理水平，遺留了某些不適，如疼痛、麻木及生理功能障礙等現(xiàn)象。19

一、疾病本身的原因二、手術(shù)與治療方法三、治療后疾病復(fù)發(fā)20第五節(jié)手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)

一、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)在術(shù)前，疾病的診斷、適應(yīng)癥的選擇、術(shù)前的準(zhǔn)備、麻醉及手術(shù)過程和術(shù)后恢復(fù)過程中，每一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)意外或者處理不慎都可能會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。21二、手術(shù)前診斷有誤在外科患者中，有些是由于手術(shù)前診斷有誤，而給手術(shù)活動(dòng)埋下了風(fēng)險(xiǎn)。22三、手術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)的原因1.手術(shù)前對(duì)手術(shù)治療的準(zhǔn)備工作不充分2.手術(shù)前對(duì)手術(shù)區(qū)的備皮不嚴(yán)格3.手術(shù)前對(duì)患者未做詳細(xì)的內(nèi)科檢查23四、手術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防要減少和避免風(fēng)險(xiǎn)，首先是對(duì)疾病性質(zhì)診斷要明確無(wú)誤。其次要按照手術(shù)常規(guī)逐項(xiàng)進(jìn)行準(zhǔn)備。手術(shù)治療前應(yīng)隨時(shí)對(duì)患者進(jìn)行思想開導(dǎo)工作。24五、手術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)中常見的風(fēng)險(xiǎn)事件，大多是手術(shù)醫(yī)師違反手術(shù)原則，或缺乏應(yīng)有的預(yù)案造成的。如不按技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)過程中操作粗暴，損傷重要臟器和血管造成大出血，引起患者死亡、傷殘及手術(shù)后的器官功能障礙等。25六、原因歸類分析1.手術(shù)粗暴2.手術(shù)室制度不健全3.手術(shù)違章操作4.術(shù)后病情觀察不細(xì)26七、術(shù)中非事故性風(fēng)險(xiǎn)1.在術(shù)中所有的藥物按要求正常劑量治療時(shí)發(fā)生的副反應(yīng)，如過敏及毒性反應(yīng)。2.手術(shù)按操作常規(guī)進(jìn)行，但由于病變組織與重要器官相連，在分離和切除過程中因創(chuàng)面過大引起出血或術(shù)后組織器官粘連，這些情況有時(shí)很難預(yù)料和避免。273.由于病人凝血機(jī)制障礙，術(shù)前未及時(shí)發(fā)現(xiàn)體內(nèi)隱疾而造成手術(shù)后廣泛滲血，或肝、腦、腎、心血管等重要臟器手術(shù)后發(fā)生創(chuàng)面滲血或彌散性出血等，不屬于醫(yī)療事故。4.按照常規(guī)施行的手術(shù)，術(shù)后發(fā)生的腸瘺、膽瘺、膈下膿腫、切口感染等并發(fā)癥，常是不得已造成的，有其復(fù)雜的主觀因素。28八、手術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)1.術(shù)后出血2.術(shù)后滲血3.未及時(shí)換藥29第六節(jié)輸血引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)

一、輸血感染其他疾病常見的有乙型肝炎、丙型肝炎和艾滋病。如因輸血感染上述疾病，由誰(shuí)承擔(dān)責(zé)任的問題比較復(fù)雜。30二、關(guān)于責(zé)任的認(rèn)定我國(guó)《獻(xiàn)血法》對(duì)因輸血感染疾病的情況沒有詳細(xì)的規(guī)定，因而在司法實(shí)踐中，血戰(zhàn)是否承擔(dān)民事責(zé)任，法學(xué)界存在不同看法。31三、急診用血的紛爭(zhēng)案例1患者張某因妊娠合并肝壞死出現(xiàn)血流不止，前往甲院就診。醫(yī)生對(duì)其實(shí)施緊急救治，由于患者體內(nèi)的血小板等凝血因子活性受到破壞，甲院血庫(kù)的所有存血全部輸送患者體內(nèi)仍不夠用。醫(yī)院隨即與省中心血站及其他醫(yī)院聯(lián)系支援新鮮全血，均因種種原因沒有結(jié)果。眼看張某因失血過多性命難保，其家人提出自己獻(xiàn)血救親人的要求，未獲準(zhǔn)許。最終，醫(yī)生采取了聞?dòng)嵹s到現(xiàn)場(chǎng)的子弟兵們的獻(xiàn)血，張某終于得救了。但當(dāng)媒體對(duì)此進(jìn)行贊揚(yáng)報(bào)告時(shí)，該醫(yī)院自行組織輸血的行為卻受到主管部門的嚴(yán)肅處理。32案例2懷孕3個(gè)月的吳某，因脾破裂做腹腔手術(shù)急需大量A型血，醫(yī)院與市中心血站聯(lián)系，血站告知在1小時(shí)內(nèi)將血送到，由于患者情況危急，醫(yī)生一邊給吳某進(jìn)行手術(shù)，一邊打電話催促血站送血，由于天黑路遠(yuǎn)，血站送血遲遲未到，吳某的弟弟兩次提出要給姐姐獻(xiàn)血，均被醫(yī)院拒絕，當(dāng)血站的送血員趕到時(shí)，吳某已因失血過多死亡。33四、正確認(rèn)定應(yīng)急用血行為責(zé)任五、應(yīng)急用血該如何取舍對(duì)醫(yī)院來(lái)講，在醫(yī)療活動(dòng)中的緊急狀態(tài)下，應(yīng)該首先關(guān)注患者生命，還