臨床實驗室的功能及其涉及的主要法律法規廣安市人民醫院檢驗科臨床實驗室的定義及其功能臨床實驗室的產生1896年JohnsHopkins醫院開設了第1個臨床實驗室。19世紀末，對流行病致病源，如肺結核、白喉、霍亂等的發現以及開發出檢出它們的檢測，使實驗室在20世紀初獲得重要位置。1922年美國臨床病理學家學會成立。1926年，被美國外科醫師學會認可的醫院建立了在醫生指導下的臨床實驗室。今天，臨床實驗室擴展到研究、臨床治療、公共衛生監測。在美國，超過20萬個臨床實驗室提供檢測與服務。臨床實驗室的定義及其功能實驗室規范化管理的過程1967年美國國會通過了臨床實驗室改進法案(ClinicalLaboratoryImprovementAct1967，CLIA67)1988年的臨床實驗室改進修正案(ClinicalLaboratoryImprovementAmendments，CLIA88)將各種臨床實驗室條例整合在一個法規之下，并為全部實驗室建立質量保證、記錄維護、能力驗證的標準；并于1992年實施。法國1999年發布了NOR：MESP9923609A《關于正確實施醫學生物分布實驗的決議》臨床實驗室的定義及其功能實驗室規范化管理的過程1986年CenterforDiseaseControlandPrevention's(CDC)Institute在衛生實驗室危機事件會議上提出，將實驗室以外的功能合并到檢驗全過程的概念范圍內——分析前、分析中、分析后——這樣將實驗室內外的臨床工作流程調整在一起。2003年，CLIA修訂了條款，調整法規要求與檢驗全過程相符合。臨床實驗室的定義及其功能實驗室規范化管理的過程2003年2月ISO專門針對醫學實驗室(即臨床實驗室)的管理制定了標準：ISO15189《醫學實驗室—質量和能力的專門要求》目前ISO15189:2007已推薦為GB/T22576-2008。標準從組織與管理、質量體系、文件控制、持續改進、人員、設施與環境、實驗室設備、檢驗程序、結果報告等提出了23項管理和技術要求。臨床實驗室的定義及其功能實驗室規范化管理的過程80年代以來，各級臨檢中心建立后，加強了對實驗室的管理；但還存在許多問題，如檢驗人員和技術無準入標準、實驗室設置混亂、實驗室管理(包括質量管理）不規范、實驗室設置和環境、儀器和設備不符合要求、生物安全得不到保障、對臨床實驗室的監管不力等。鑒于以上情況，衛生部依據《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等，參考ISO15189、CLIA88結合我國情況制定了《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，于2006年6月1日起實施。臨床實驗室的定義及其功能臨床實驗室管理辦法的主要內容共6章56條。涉及有以下4個方面：1.明確臨床實驗室的定義和服務內容，確定監督管理的主體和管理范圍；2.規范臨床實驗室的科學管理，從檢驗項目和技術的準入、檢驗人員的資格認定；到分析前質量保證，分析過程中的標準、室間質評、室內質控、標準化操作規程，到檢驗結果的記錄和報告等臨床實驗室管理均提出了明確要求；3.強調臨床實驗室的安全管理，保護實驗人員的健康，防止醫源性感染和擴散；4.明確各級衛生行政部門和臨床檢驗中心在貫徹本辦法中的職責。臨床實驗室的定義及其功能臨床實驗室的定義CLIA對臨床實驗室定義如下：“目的為診斷、預防，或者治療任何人類疾病或者損傷，或者為評價人類健康，而對源自人體的物質進行生物、微生物、血清、化學、免疫血液、血液、生物物理、細胞、病理或其他檢查的機構。這些檢查還包括鑒定、測試，或其他方法來描述在機體存在或不存在各種物質或者有機體。僅僅收集或者制備標本（或者兩者兼有）或者提供郵寄服務但不進行檢驗的機構不能認為是實驗室。”臨床實驗室的定義及其功能臨床實驗室的定義此定義描述了檢驗醫學的構成及臨床實驗室中進行的活動，但并未完全論述其實際工作。檢驗醫學的實際工作超出實驗室活動的范圍，影響范圍更為廣闊，如向臨床醫生提供咨詢協助確定檢測的申請、解釋檢測結果、改善患者治療質量的功效檢測，與患者和公眾直接接觸、范圍雖小卻在不斷擴大。臨床實驗室的定義及其功能臨床實驗室的定義2003年CLIA修訂條款將檢驗醫學被廣義地定義如下：是為了評價、診斷、治療、管理或預防健康狀況而進行的檢測服務與相關的實際工作，可用于制定患者治療決策、改善公共衛生。檢驗醫學是醫療保健整體的一個組成部分，擴展到研究、臨床（如篩查、診斷與治療）、公共衛生機構。雖然實驗室服務只占總醫療保健費用的2.3%﹡，但是在提供信息給醫療保健決策與開支中有顯著的作用。恰當地應用實驗室檢測對實現患者安全、有效、高效治療是很重要的。﹡此數據來源于美國檢驗醫學國家報告(2008)臨床實驗室的定義及其功能臨床實驗室的定義ISO15189醫學實驗室（medicallaboratory）或臨床實驗室（clinicallaboratory）定義為：以診斷、預防、治療人體疾病或評估人體健康為目的，對取自人體的標本進行生物學、微生物學、免疫學、化學、血液學、生物物理學、細胞學、病理學或其它檢驗的實驗室，它可以對所有與實驗研究相關的方面提供咨詢服務，包括對檢驗結果的解釋和對進一步的檢驗提供建議。上述檢驗還包括對各種物質或微生物進行判定、測量或描述存在與否的操作。臨床實驗室的定義及其功能臨床實驗室的定義《醫療機構臨床實驗室管理辦法》的定義：所稱醫療機構臨床實驗室是指對取自人體的各種標本進行生物學、微生物學、免疫學、化學、血液免疫學、血液學、生物物理學、細胞學等檢驗，并為臨床提供醫學檢驗服務的實驗室。實驗室可以提供其檢查范圍的咨詢性服務，包括結果解釋和為進一步適當檢查提供建議。醫院內的檢驗科是臨床實驗室的主要存在形式之一。

臨床實驗室的定義及其功能臨床實驗室的功能根據定義，臨床實驗室的作用：為人類疾病的診斷、治療、預防、以及健康狀況的評估提供有益的、重要的及科學的信息。臨床實驗室的功能：主要為在受控的情況下，以科學的方式收集、處理、分析血液、體液及其它人體材料，并將結果提供給申請者，以便其采取進一步的醫療措施，同時實驗室應提供其檢驗范圍內的咨詢服務。咨詢服務應包括檢驗項目的選擇、檢驗結果的解釋和為進一步適當的檢查提供建議。

臨床實驗室的特點和任務臨床實驗室從事的檢驗醫學的特點一門綜合學科；一個服務性很強的學科；一門提供客觀證據的學科；以實驗為基礎，數據必須可靠，準確；發展與方法學和儀器學不斷發展密切相關。臨床實驗室的特點和任務當前檢驗醫學中應用的實驗技術主要有：光學顯微鏡和電子顯微鏡檢查技術；現代儀器分析技術(包括光譜，質譜，電泳)的自動化，微量化，靈敏度高，特異性強；酶動力學分析技術；免疫學技術(包括凝集反應，沉淀反應，免疫擴散，酶聯免疫，放射免疫，熒光免疫，發光免疫等）；分子生物學技術（包括DNA擴增技術，分子雜交，分子探針和生物芯片）；流式細胞儀分析技術(結合組化染色，掃描，對細胞進行分離，分類和鑒定)；同位素分析技術。臨床實驗室的特點和任務臨床實驗室的任務及時，準確地為臨床提供有關病人疾病診斷的各種實驗室檢查數據和資料，并參與疾病的診斷；為臨床治療，病情觀察和預后提供正確的實驗室檢查信息，并參與疾病的治療；為預防疾病和健康保健提供正確的實驗室檢查信息和資料，并參與疾病的咨詢和衛生知識的普及和傳播；為醫學研究提供真實的實驗數據和資料，并參與科研工作；承擔教學任務。因此，臨床實驗室的宗旨：

確保檢驗質量，參與疾病的咨詢，預防，診斷和治療，積極為臨床和病人服務。涉及的法律法規衛生部臨檢中心的工作70年代末，我國臨床實驗室開展檢驗項目少、方法學落后、自動化程度低、試劑應用混亂、專業隊伍人員缺乏、臨床檢驗質量差。1981年12月正式批準成立衛生部臨床檢驗中心，負責全國臨床檢驗管理、業務指導和科學研究，負責組織臨床檢驗質量控制工作以及進行國際間的技術交流等。目前開展了39項室間質量評價計劃。目前各省、自治區、直轄市和部分城市成立了省、市臨床檢驗中心，和衛生部臨床檢驗中心一起，形成了一個檢驗醫學質量控制、醫學教育網絡，對提高了專業人員的業務水平、工作責任心和質量，推動方法學的改進和統一，加強儀器的校準，促進檢驗工作的標準化起了重要作用。涉及的法律法規衛生部有關臨床實驗室管理的文件和標準1991年衛生部委托衛生部臨床檢驗中心組織編寫了《全國臨床檢驗操作規程》，1997年再版，2006年發行第3版；該書是我國第一部檢驗醫學的標準操作規程，是我國規范臨床實驗室操作的基礎。1991年12月20日發布中華人民共和國衛生部第18號令，決定自1992年7月1日起至1993年1月1日，分步淘汰硫酸鋅濁度試驗等三十五項臨床檢驗項目和方法。1997年成立了衛生部標準化委員會臨床檢驗標準化專業委員會，多年來，臨床檢驗標準化委員會已組織編寫并經衛生部正式發布了WS／T102—1998《臨床檢驗項目分類與代碼》等34個行業推薦標準。2000年衛醫發衛醫發[2000]412號衛生部印發了《出凝血時間檢驗方法操作規程的通知》。涉及的法律法規臨床檢驗標準目錄

1、WS/T66-1996全血膽堿酯酶活性的分光光度測定方法羥胺三氯化鐵法2、WS/T67-1996全血膽堿酯酶活性的分光光度測定方法硫代乙酰膽堿-聯硫代雙硝基苯甲酸法3、WS/T102-1998臨床檢驗項目分類與代碼4、WS/T120-1999血清總膽固醇的酶法測定5、WS/T121-1999血清載脂蛋白AI及載脂蛋白B免疫透射比濁測定法涉及的法律法規臨床檢驗標準目錄6、WS/T122-1999全血中血紅蛋白的測定7、WS/T123-1999紅細胞比積的測定8、WS/T124-1999臨床化學體外診斷試劑盒質量檢驗總則9、WS/T125-1999紙片法抗菌藥物敏感試驗標準10、WS/T220-2002血因子活性測定總則11、WS/T221-2002免疫沉淀分析標準有關應用材料的評價12、WS/T222-2002臨床酶活性濃度測定方法總則13、WS/T223-2002乙型肝炎表面抗原酶免疫檢驗方法涉及的法律法規臨床檢驗標準目錄14、WS/T224-2002真空采血管及其添加劑15、WS/T225-2002臨床化學檢驗血液標本的收集與處理16、WS/T226-2002便攜式血糖儀血液葡萄糖測定指南17、WS/T227-2002臨床檢驗操作規程編寫要求18、WS/T228-2002定量臨床檢驗方法的初步評價19、WS/T229-2002尿液物理、化學及沉淀分析20、WS/T230-2002臨床診斷中聚合酶鏈反應(PCR)技術應用21、WS/T231-2002用于紙片擴散法抗生素敏感試驗的脫水Mueller-Hinton瓊脂的檢驗規程涉及的法律法規臨床檢驗標準目錄22、WS/T232-2002商業性微生物培養基質量檢驗規程23、WS/T244-2005血小板計數參考方法24、WS/T245-2005紅細胞和白細胞計數參考方法25、WS/T246-2005白細胞分類計數參考方法26、WS/T247-2005甲型胎兒球蛋白監測產前監測和開放性神經管缺損診斷準則27、WS/T248-2005厭氧菌的抗微生物藥敏感試驗方法28、WS/T249-2005臨床實驗室廢物處理原則涉及的法律法規臨床檢驗標準目錄29、WS/T250-2005臨床實驗室質量保證的要求30、WS/T251-2005臨床實驗室安全準則31、WS/T252-2005體外診斷用品標識32、WS/T253-2005體外診斷醫學器具生物源樣品中量的測量參考物質33、WS/T254-2005體外診斷醫學器具生物源樣品中量的測量參考測量程序34、WS/T255-2005臨床檢驗醫學參考測量實驗室涉及的法律法規相關法律及條例1、中華人民共和國執業醫師法主席令5號，19992、醫療事故處理條例國務院令351號，20023、中華人民共和國傳染病防治法主席令17號，20044、醫療廢物管理條例國務院令380號，20035、醫院感染管理規范衛生部431號，2000涉及的法律法規相關法律及條例6、醫療機構臨床實驗室管理辦法衛生部73號，20067、病原微生物實驗室安全環境管理辦法國家環保局32號，20068、病原微生物實驗室生物安全管理條例國務院令424號，20049、實驗室生物安全通用要求GB19489-2007,200710、醫療機構儀器設備管理辦法衛生部，199611、臨床實驗室設計總則GB/T20469-2006涉及的法律法規相關法律及條例12、醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指南衛生部108號，200413、臨床基因擴增檢驗實驗室管理暫行辦法衛生部10號，200214、臨床基因擴增實驗室工作規范衛生部，200215、檢測和校準實驗室能力的通用要求ISO/IEC17025:200516、醫學實驗室—質量和能力的專用要求GB22576-2008/ISO1518917、臨床實驗室定量測定室內質控工作指南GB/T20468-2006,200718、臨床實驗室室間質量評價要求GB/T20470-2006,200719、全國艾滋病檢測技術規范（2009）中國疾控中心，2009涉及的法律法規部分解讀“醫療機構臨床實驗室管理辦法”第六條衛生行政部門在核準醫療機構的醫學檢驗科診療科目登記時，應當明確醫學檢驗科下設專業。醫療機構應當按照衛生行政部門核準登記的醫學檢驗科下設專業診療科目設定臨床檢驗項目，提供臨床檢驗服務。新增醫學檢驗科下設專業或超出已登記的專業范圍開展臨床檢驗項目，應當按照《醫療機構管理條例》的有關規定辦理變更登記手續。第八條醫療機構應當保證臨床檢驗工作客觀、公正，不受任何部門、經濟利益等影響。第九條醫療機構臨床實驗室應當集中設置，統一管理，資源共享。醫療機構應當保證臨床實驗室具備與其臨床檢驗工作相適應的專業技術人員、場所、設施、設備等條件。涉及的法律法規部分解讀“醫療機構臨床實驗室管理辦法”第十二條醫療機構臨床實驗室專業技術人員應當具有相應的專業學歷，并取得相應專業技術職務任職資格。二級以上醫療機構臨床實驗室負責人應當經過省級以上衛生行政部門組織的相關培訓。第十三條醫療機構臨床實驗室應當有專（兼）職人員負責臨床檢驗質量和臨床實驗室安全管理。第十四條醫療機構臨床實驗室應當按照衛生部規定的臨床檢驗項目和臨床檢驗方法開展臨床檢驗工作。醫療機構不得使用衛生部公布的停止臨床應用的臨床檢驗項目和臨床檢驗方法開展臨床檢驗工作。臨床檢驗項目和停止臨床應用的臨床檢驗項目由衛生部另行公布。衛生部定期發布新的臨床檢驗項目和臨床檢驗方法。涉及的法律法規部分解讀“醫療機構臨床實驗室管理辦法”第十六條醫療機構臨床實驗室應當建立臨床檢驗報告發放制度，保證臨床檢驗報告的準確、及時和信息完整，保護患者隱私。“醫療衛生機構儀器設備管理辦法”第十四條儀器設備管理人員，應參加相應的專業培訓（包括上崗培訓）。

第二十四條大型精密貴重儀器設備應指定專人管理，制定操作規程，使用人員必須經培訓、考核合格后，方可上崗操作。

涉及的法律法規部分解讀“醫療衛生機構儀器設備管理辦法”第二十五條建立儀器設備檔案，內容包括：

1．籌購資料：申請報告（表）、論證表、訂貨卡片、合同、驗收記錄等；

2．儀器設備資料：產品樣本，使用和維修手冊、線路圖及其他有關資料；

3．管理資料：操作規程、維護保養制度、應用質量檢測、計量、使用維修記錄及調劑、報廢情況記載等。

第二十八條凡列入《中華人民共和國強制檢定工作計量器具目錄》的醫用器具和設備，必須根據《中華人民共和國計量法》及有關的衛生計量法規規定建檔、建帳、建卡，進行周期檢定，獲計量合格證書后方可使用。

涉及的法律法規部分解讀“臨床基因擴增檢驗實驗室管理暫行辦法”第三條

本辦法適用于開展臨床基因擴增檢驗的實驗室。臨床基因擴增檢驗實驗室設立在二級以上醫院。

第四條

臨床基因擴增檢驗實驗室必須使用經國家藥品監督管理局批準的臨床檢驗試劑開展臨床基因擴增檢驗項目。

第九條

未經專家組驗收合格并報省級衛生行政部門備案的醫療機構不得擅自開展臨床基因擴增檢驗項目。

第十一條

臨床基因擴增檢驗實驗室技術人員必須進行上崗培訓。經培訓合格者，由培訓單位發給合格證書，并將培訓合格人員名單報衛生部臨檢中心備案。獲得培訓合格證書者方可從事臨床基因擴增檢驗工作。涉及的法律法規部分解讀“全國艾滋病檢測技術規范”（2009年修訂版）3質量保證3.2人員培訓檢測技術人員需經過上崗培訓和在崗持續培訓。上崗培訓內容至少應包括：艾滋病檢測相關基礎知識，艾滋病相關檢測技術及管理要求，實驗操作，質量保證與質量控制，生物安全。要求掌握相關專業知識和技能，能獨立熟練地操作，并經考核合格，持證上崗。在崗持續培訓指在工作中要根據需要接受復培訓，確證實驗室技術人員每年至少1次，篩查實驗室技術人員至少每2年1次，除接受檢測基本培訓內容外，要求了解相關技術、質控及安全要求的新進展。實驗室在使用新方法前，須對技術人員進行培訓，獲得資格后方可開展相應工作。檢測人員應分為檢驗人、復核人、簽發人。復核人、簽發人應具備對檢測過程進行分析和解決問題的能力。涉及的法律法規部分解讀“全國艾滋病檢測技術規范”（2009年修訂版）5.2培訓和管理5.2.1實驗室應進行全員安全培訓并強化“普遍性防護原則”安全意識，所有的血液、未固定的組織和組織液樣品，均應視為有潛在的傳染性，都應以安全的方式進行操作。所有管理和檢測人員都應接受省級以上艾滋病檢測實驗室主持的安全培訓，包括上崗前培訓和復訓，并接受管理人員的監督。謝謝聆聽！MagneticResonanceImaging磁共振成像發生事件作者或公司磁共振發展史1946發現磁共振現象BlochPurcell1971發現腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現人體磁共振成像的條件:人體內氫原子核是人體內最多的物質。最易受外加磁場的影響而發生磁共振現象(沒有核輻射)有一個穩定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現象信號接收裝置：各種線圈計算機系統：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內的H核子可看作是自旋狀態下的小星球。自然狀態下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發生規律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數正向排列（低能態）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態1H→低能態1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態1H高能態1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數百至數千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數十至數千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節、磁共振檢查技術檢查技術產生圖像的序列名產生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數：層厚、層距、層數、矩陣等序列常規序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關節運動分析是一種成像技術而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結構目前只用于T1加權像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權像水抑制反轉恢復（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉恢復（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設備一、信號的產生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導型（resistivemagnet）超導型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數模轉換、計算機，等等；MRI技術的優勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術MRI技術的禁忌證和限度1.禁忌證

體內彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關節、支架等危重病人的生命監護系統、維持系統不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內壁及各種導線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發等應事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應癥顱內良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結核等脫髓鞘性或變性類疾病多發性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內、髓外硬膜內、硬膜外），椎骨腫瘤（轉移性、原發性）2.炎癥性疾病脊椎結核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾病（如MS），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應證呼吸系統對縱隔及肺門區病變顯示良好，對肺部結構顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關系其他較CT無明顯優越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優勢，應用不廣腹部MRI適應證主要用于部分實質性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關節MRI適應證X線及CT的后續檢查手段－－鈣質顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨病（早期骨缺血性壞死，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結構復雜關節的損傷（膝、髖關節）3.形狀復雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應用抗菌藥物預防手術部位感染概述外科手術部位感染的2/3發生在切口醫療費用的增加病人滿意度下降導致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫生面臨的重大問題，處理不當，將產生嚴重后果外科手術部位感染占院內感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內感染第3位嚴重手術部位的感染——病人的災難，醫生的夢魘

預防手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術部位感染的40%–60%可以預防圍手術期使用抗菌藥物的目的外科醫生的困惑★圍手術期應用抗生素是預防什么感染？★哪些情況需要抗生素預防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發生在切口或手術深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術后30天內發生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫師將切口開放者（如培養陰性則不算感染）

4．由外科醫師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術后30天內（如有人工植入物則為術后1年內）發生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經手術或病理組織學或影像學診斷，發現切口深部有膿腫

4.外科醫師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術后30天內（如有人工植入物★則術后1年內）、發生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養有致病菌

3.經手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發生率美國1986年～1996年593344例手術中，發生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫院報告在74734例手術中，發生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發生率SSI與部位：非腹部手術為2%～5%腹部手術可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術類別手術數SSI數感染率(%)小腸手術6466610.2大腸手術7116919.7子宮切除術71271722.4肝、膽管、胰手術1201512.5膽囊切除術8222.4不同種類手術的SSI發生率：三、SSI的發生率手術類別SSI數SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術6652.335.412.3大腸手術69158.426.315.3子宮切除術17278.813.57.6骨折開放復位12379.712.28.1不同種類手術的SSI類別：三、SSI的發生率延遲愈合疝內臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導致:延遲愈合疝內臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導致SSI的危險因素（2）術前因素：術前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術野衛生狀況差（術前未很好沐浴）對有指征者未用抗生素預防五、導致SSI的危險因素（3）手術因素：手術時間長、術中發生明顯污染置入人工材料、組織創傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當器械敷料滅菌不徹底等手術特定時間是指在大量同種手術中處于第75百分位的手術持續時間其因手術種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導致SSI的危險因素（4）SSI危險指數（美國國家醫院感染監測系統制定）：病人術前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術切口手術持續時間超過該類手術的特定時間（T）

（或一般手術＞2h)六、預防SSI干預方法根據指南使用預防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術前住院時間維持手術患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預防/治療預防

在污染細菌接觸宿主手術部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術部位后給藥

防患于未然六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用104預防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術：防止可能的外源污染可染手術：減少粘膜定植細菌的數量污染手術：清除已經污染宿主的細菌六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用105需植入假體，心臟手術、神外手術、血管外科手術等六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風險六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素顯示有效的手術有：婦產科手術胃腸道手術(包括闌尾炎)口咽部手術腹部和肢體血管手術心臟手術骨科假體植入術開顱手術某些“清潔”手術六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發生率最低，且不建議在切皮前30min內給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學特性手術中污染發生的可能時間病人的循環動力學狀態止血帶的使用剖宮產細菌在手術傷口接種后的生長動力學

手術過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數logCFU/ml六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用111術后給藥，細菌在手術傷口接種的生長動力學無改變

手術過程抗生素血腫血漿六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用Antibioticsinclot

手術過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術前給藥，可以有效抑制細菌在手術傷口的生長六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用113ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不同給藥時間，手術傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術期（切皮后3h內）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用結論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導開始時給藥，預防SSI效果好115六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥！！！抗菌素應在切皮前45～75min給藥六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用抗生素的選擇原則：各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

手術最可能的病原菌預防用藥選擇膽道手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環丙沙星婦產科手術革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應用）注:各種手術切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用單次給藥還是多次給藥？沒有證據顯示多次給藥比單次給藥好傷口關閉后給藥沒有益處多數指南建議24小時內停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術時間延長或術中出血量較大時可重復給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數小時從十數小時到數十小時六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用用藥時機不同，用藥期限也應不同短時間預防性應用抗生素的優點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用減少毒副作用不易產生耐藥菌株不易引起微生態紊亂減輕病人負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關并發癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用延長抗菌素使用的缺點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用應靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術超過３４h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術，術前用抗菌藥物準備腸道局部抗生素沖洗創腔或傷口無確切預防效果，不予提倡不應將日常全身性應用的抗生素應用于傷口局部（誘發高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應用可能有一定益處六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不提倡局部預防應用抗生素：時機不當時間太長選藥不當，缺乏針對性六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內投藥按最新臨床指南選藥術后24小時內停藥擇期手術后一般無須繼續使用抗生素大量對比研究證明，手術后繼續用藥數次或數天并不能降低手術后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數次小結預防SSI干預方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術前即刻備皮可有效減少SSI的發生手術部位脫毛方法與切口感染率的關系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術前24小時前 ＞20%

術前24小時內 7.1%

術前即刻 3.1%方法/時間 術前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發生事件作者或公司磁共振發展史1946發現磁共振現象BlochPurcell1971發現腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現人體磁共振成像的條件:人體內氫原子核是人體內最多的物質。最易受外加磁場的影響而發生磁共振現象(沒有核輻射)有一個穩定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現象信號接收裝置：各種線圈計算機系統：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內的H核子可看作是自旋狀態下的小星球。自然狀態下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發生規律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數正向排列（低能態）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態1H→低能態1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態1H高能態1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數百至數千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數十至數千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節、磁共振檢查技術檢查技術產生圖像的序列名產生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spi