第14章局部麻醉藥

localanesthetics

局麻藥

是一類以適當(dāng)?shù)臐舛染植繎?yīng)用于神經(jīng)末梢或神經(jīng)干周圍，能暫時(shí)、完全、可逆地阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)，在意識(shí)清醒的條件下使局部痛覺(jué)等感覺(jué)暫時(shí)消失，而對(duì)各類組織無(wú)損傷性影響的藥物

1.使各類神經(jīng)纖維興奮性降低和傳導(dǎo)減慢，抑制動(dòng)作電位的產(chǎn)生。

2.神經(jīng)突觸和神經(jīng)末梢最敏感。

細(xì)的神經(jīng)纖維﹥粗的神經(jīng)纖維。

無(wú)髓鞘＞有髓鞘

3.痛覺(jué)先消失，然后是冷覺(jué)、溫覺(jué)、觸覺(jué)和壓覺(jué)消失，最后為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹。

消失則按相反的順序恢復(fù)。

作用特點(diǎn)*〔局麻藥的作用機(jī)制〕刺激N.→膜通透性改變↗Na+內(nèi)流↘K+外流→去極化藥物抑制局麻作用

(受阻)↓↓↓↓作用機(jī)制的研究1.高鈉,局麻作用↓，低鈉,局麻作用↑2.電壓鉗法將槍烏賊軸索用1mmol/L的普魯卡因進(jìn)行細(xì)胞內(nèi)外側(cè)同時(shí)灌流，觀察Na+通道最大峰值電位;

停止外側(cè)灌流，作用不受影響；停止內(nèi)側(cè)灌流，作用消失------作用于細(xì)胞內(nèi)側(cè)（細(xì)胞膜鈉通道膜內(nèi)側(cè)封閉）-----與細(xì)胞外[Na+]有關(guān)3.將普魯卡因甲基化成季銨鹽--不易穿透CM膜外給藥，無(wú)作用膜內(nèi)給藥，產(chǎn)生作用

---作用于C內(nèi)側(cè)4.局麻藥的作用具有使用依賴性，即處于興奮狀態(tài)﹥靜息狀態(tài)（興奮狀態(tài)的神經(jīng)細(xì)胞膜鈉通道開放多，細(xì)胞內(nèi)的解離型局麻藥易進(jìn)入結(jié)合位點(diǎn)而產(chǎn)生鈉通道阻滯）作用機(jī)制與神經(jīng)CM上鈉通道內(nèi)側(cè)的受體結(jié)合→改變鈉通道蛋白構(gòu)象→使鈉通道的失活態(tài)閘門關(guān)閉→阻滯Na+內(nèi)流表14－1常用局麻藥化學(xué)結(jié)構(gòu)圖酯類酰胺類*普魯卡因（procaine）

又名奴佛卡因（novocaine）特點(diǎn)：1.短效酯類，毒性小，穿透力弱，不適于表面麻醉。2.加入少量adrenaline(1:20萬(wàn)為宜)能使作用時(shí)間延長(zhǎng)至1~2h。在手指等末梢部位麻醉時(shí)應(yīng)禁止加入Adrenaline3.皮膚過(guò)敏試驗(yàn)〔常用局麻藥〕*利多卡因（lidocaine）

又名賽羅卡因（xylocaine）特點(diǎn)：1.快、強(qiáng)、2.全能局麻藥,抗心律失常3.酰胺類，被肝微粒體酶水解。持續(xù)時(shí)間1～2h，快速耐受性丁卡因（tetracaine）

又名地卡因（dicaine）特點(diǎn)：1.脂類局麻藥。麻醉強(qiáng)度比普魯卡因強(qiáng)10倍，毒性大10～12倍。3.毒性大，不浸潤(rùn)麻醉2.穿透力強(qiáng)，常表面麻醉布比卡因（Bupivacaine）

又名麻卡因（marcaine）特點(diǎn)：1.酰胺類。局麻作用比利多卡因強(qiáng)45倍。作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)5～10h2.主要用于浸潤(rùn)，傳導(dǎo)和硬膜外麻醉3.嚴(yán)重的心臟毒性羅哌卡因（ropivacaine）特點(diǎn)：1.對(duì)心肌毒性小，有明顯收縮血管作用，使用時(shí)無(wú)需加AD2.用于硬膜外麻醉，臂叢阻滯和局部浸潤(rùn)麻醉3.對(duì)子宮胎盤血流無(wú)影響，可用于產(chǎn)科麻醉分類脂溶性穿透力相對(duì)作用強(qiáng)度相對(duì)毒性強(qiáng)度作用T（h）普魯卡因低弱111丁卡因高強(qiáng)10102～3利多卡因中等強(qiáng)221～1.5布比卡因高弱6.5＞45~10表14－2常用局麻藥比較表【臨床應(yīng)用】表面麻醉(surfaceanaesthesia)

將穿透性強(qiáng)的局麻藥涂于黏膜表面，使黏膜下神經(jīng)末梢麻醉。適用于眼、鼻、咽喉、氣管、生殖泌尿道等淺表手術(shù)的麻醉。常用的丁卡因、利多卡因。浸潤(rùn)麻醉(infiltrationanaesthesia)

將局麻藥注入手術(shù)部位或手術(shù)野周圍，使局部的神經(jīng)末梢麻醉。常用的局麻藥為procaine、lidocaine、bupivacaine。3.神經(jīng)阻滯麻醉將局麻藥注射到外周神經(jīng)干附近，通過(guò)阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，使該神經(jīng)所支配的區(qū)域麻醉。常用的局麻藥為procaine、lidocaine、bupivacaine。4.蛛網(wǎng)膜下隙麻醉,脊髓麻醉或腰麻將局麻藥注入腰椎蛛網(wǎng)膜下隙，使該部位脊神經(jīng)根、背神經(jīng)節(jié)及脊髓表面部分被阻滯，常用于下腹部和下肢手術(shù)。常用的局麻藥為lidocaine、tetracaine、procaine。5.硬膜外麻醉

將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，暫時(shí)使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻痹。

表面麻醉浸潤(rùn)麻醉傳導(dǎo)麻醉硬膜外麻醉蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻）

腰麻與硬膜外麻醉方法比較腰麻硬膜外麻醉藥量15～10起效快慢（15’～20’）術(shù)后頭痛＋_麻痹呼吸＋_應(yīng)用范圍下肢，下腹部更廣血壓下降易發(fā)生少注意藥液比重，體位誤入蛛網(wǎng)膜下腔*〔吸收作用和不良反應(yīng)〕1.吸收作用（1）CNS--先興奮后抑制（2）心血管系統(tǒng)--膜穩(wěn)定作用收縮力↓，血壓↓－－休克2.變態(tài)反應(yīng)--酯類局麻藥多見〔影響局麻藥作用的因素〕3.神經(jīng)干或神經(jīng)纖維的粗細(xì)2.藥液濃度局麻藥屬于一級(jí)動(dòng)力學(xué)消除1.血管收縮藥如AD

－延長(zhǎng)作用時(shí)間末梢