同步和非同步直流電除學習————好資料同步和非同步直流電除顫主要是依據心律失常時R波是否存在來確定：R波存在選用同步，R消失選用非同步，如室顫、室撲。電復律即與心電圖上QRS波群同步發放直流電，使房性或室性心律失常轉變為竇性心律的方法，叫做電復律。同步電復律適應癥有1）新近發生的房撲或房顫，在去除誘閃或使用抗心律失常藥物后不能恢復竇律者；(）室上過速，非洋地黃中毒引起，并對迷走神或抗心律失常治療不起反應者；(3)室性心動過速，對抗心律治療不起反應過或血液動力學紊亂者。非同步電復律，用與當QRS波和T清或不存在時，如室撲和室顫時，與心電圖上QRS波群非同步發放直流電，使室撲和室顫轉變為竇性心律的方法，叫做電除顫。.非同步電復律適應:心室顫動；心室撲動；快速室性心動過速伴血液動力，QRS波增寬能與T波區別者。------------------------------------心臟電復律的適應證與復律規程一、定義及進展心臟電復律是以患者自身的心電信號為觸發標志，同步瞬間發放高能脈沖電流通過心臟，使某些異位快速心律失常轉復為竇性心律。心臟電除顫則應用瞬間高能電脈沖對心臟行緊急非同步電擊，以消除心室顫動（包括心室撲動）。因概念和臨床應用的共性，本章節擬一并論述。目前，此項技術在儀器設備、適應證拓展及方法學等方面已取得了較大進展。1961年Lown首次報道用直流電轉復室性心動過速獲得成功，開創了用電學方法治療快速心律失常的新紀元。電復律/除顫作用迅速、療效顯著、安全、操作簡便，具有藥物無法比擬的優越前已成為全球范圍內救治室顫和其他快速心律失常患者的首選或重要措施，電復律除顫器隨之成為各級醫院必備的醫療設施。上世紀90年代以來，電律/除顫技術日趨完善，主要在如何以最低有效能量除顫成功且最大限度地減少心肌損傷、尋找新的低途徑、探索新的除顫波形以及短室顫發生與首次電擊時間等方面取得了長展。現已開發出自動體外除顫（AED），經靜脈或經食管電極導管直流電復除顫以及埋藏式自動復/除顫（ICD）技術。其中尤其是基于早期復律原則的基礎上發展起來的AED（1994），被稱為心肺復蘇生存鏈中的關該系統能否進一步完善和普及心跳驟停者生存率大幅提高的重要決定因素。此外，目前國外廣泛采用的新式低能量雙相脈沖電擊，因其低能量、高轉復率的優點，亦顯示出極大的優越性。多數學者認為快速心律失常的發病機制主要是折返激動、異位起搏點自律性增高和觸發活動，其中折返機制占絕大多數。實踐證實，電復/除顫對折返機制的心律失常療效最佳。原則上任何類型的快速心律失常導致血流動力學障礙且藥物療效不佳時均應考慮電復/除顫治療。同步電復律，是指對于除室顫（包括室撲）以外的快速心律失常采用患者自身的心電信號（R波）觸發電脈沖發放，使其落在R波的下降支而非心肌易損期避免引發室顫。而非同步電復律是指室顫（室撲）時，整個心肌已無時相上的實質性區別，任何時相均能通以高能電脈沖，并且此時已無明確的R波可被利用來觸發放電。近年來，隨著關于心臟電復律/除顫精品資料學習————好資料（2000年）、AED系統（2000年）、ID（198年）以及心房纖顫（2000年）治療指南的制定，使得電復律治療心律失常的指征和方法學得以規范逐一闡述。二、適應證與禁忌證復律前需充分地估計復律的必要性、成功率、復發的可能性以及治療可能出現的危險性，嚴格掌握適應證和禁忌證。電復律除顫公認的適應證共五類：心房纖顫（簡稱房顫）、心房撲動（房撲）、室上性心動過速（室上速）、室性心動過速（室速）以及心室顫動/心室撲動（室顫/室撲）。按傳統觀點，室顫/室撲為其絕對適應證，其余為相對適應證。目前尚無指南對其適應證進行分層評估的分類方法或建議。指南按需復律的緊急程度對適應證進行分類，即包括（1）擇期復律：主要是房顫，適宜于有癥狀且藥物無效的房顫患者，而對無癥狀者其可耐受長期服用華法令者是否獲益及獲益程度尚無結論；（2）急診復律：室上速伴心絞痛或血流動力學異常、房顫伴預激前傳、藥物無效的室速；（3）即刻復律：任何引起意識喪失或重度低血壓;禁忌證為確認或可疑的洋地黃中毒、低鉀血癥、多源性房性心動過速、已知伴有竇房結功能不良的室上性心動過速包括房顫。.心房顫動心房顫動（簡稱房顫）是選用同步直流電復律最常見的一種心律失常，電復律成功率為65％～80％。其成功與否取決于病程長短、心臟形態結構及功能狀態、基礎心臟病等因素，復律后竇性心律的維持也受這些因素的影響。⑴適應證：房顫行電復律治療應遵循兩個原則，動力學障礙或癥狀嚴重但藥物治療未能奏效時需盡快復律；第二，雖無明力學障礙無需緊急復律，但復維持竇性心律，改善心功能，緩解癥狀。1）房顫時心室率快（超過120bpm）用洋地黃難以控制；或房顫反復誘發心力衰竭或心絞痛藥物治療，預期轉復竇律后癥狀得以改善者。2）預激綜合征并發房顫者。心房內的顫動波可以不通過房室交界區的生理性阻滯，頻繁地直接經房室旁路下傳心室，使心室率接近或等于心室顫動頻率，導致血流動力學急劇惡化，此時由于洋地黃可加速房室旁路的傳導而禁忌使用，因此應作電復律治療。3）慢性房顫病程在1年以內，心功能I～II（NYHA），心胸比例小于5％，左心房內徑不大于45mm者。4）去除基本病因（甲狀腺功能亢進、心肌梗死、肺塞等）后房顫仍持續者。5）二尖瓣分離術或人工瓣膜置換術4~6有房顫者。主張術后4~6周行電復律是基于兩點，其一，有90％的患者術后6周可自行恢復竇律；其二4周內常因手術創傷未完全恢復而不易電擊成功。但也有人認為電復律應延遲到術后3個月進行，特別是伴有二尖瓣關閉不房大的患者，術后左房縮小較慢，若在3個月內復律，房顫易復發。⑵禁忌證：電復律治療房顫可能果，或復律后難以維持竇性不宜選用電復律治療。精品資料學習————好資料1）洋地黃中毒所致房顫或房顫伴低鉀血癥時心肌應激性高，電復律易致室顫。2）伴有高度或三度房室傳導阻滯及房顫前有病態竇征者。3）有外周動脈栓塞史或懷疑心房內有血栓者，是同步電復律的相對禁忌證，可抗凝治療3周再電復律。4）慢性房顫病程超過5年，心室率不需藥物控制亦緩慢者；或心胸比例大于55％，左心房內徑大于50mm者。5）孤立性房顫，是指發生于較為年輕（小于60歲）且未發現明確心肺疾患的患者，復律后盡管應用抗心律失常藥物，仍難以維持竇性心律。6）估計電復律后依靠藥物難以維持竇律，或不能耐受胺碘酮或其他有關抗心律失常者。7）風濕性心臟瓣膜病心房顫動伴風濕活動或亞急性炎者，中毒性心肌炎急性期伴房顫者。2.心房撲動相對而言，房撲是藥物較難控制的快速心律失常，用電復律治療，不僅所需能量小，且成功率90％以上，幾乎達100％，因而房撲被認為是同步電復律的最佳適應證。但仍主張先用藥物，下列情況考慮電復律治療。⑴適應證：1）持續性房撲藥物治療效果不佳者2）房撲以:1比例下傳，心室率加快，導致血流動力學迅速惡化者；3）電復律后房撲復發，竇性心律難以維持，如果房撲以:1比例下傳伴心室率加快，可用低能量（5～1J）電擊將房撲誘發為用藥物減慢心室率治療。⑵禁忌證：房撲時心室率自然緩、三度房室阻滯以及病態竇征者，不宜行電復律治療。3.陣發性性心動過速（PSVT）陣發性室上速首選非電法如興奮迷走神經、食管心房超速抑制或程序刺激等治療。下述情況行電復律治療。⑴適應證：1）非電復律方法處理無效，發作持續時間長，血流動力學受到，采用電復律治療，其成功率約9％，所需能量較小（2～30J；）預激綜合征伴發室上速藥物治無效時，亦可行電復律。⑵禁忌證：1）洋地黃中毒引起的室上速原則上不行電復律；2）室上速發作頻繁，藥物預防發作效果不佳，不宜反復電復律治療，導融術可使其得到根治。4.室性心動過速（室速）室速電復律成功率達9％～100％，治療室速應遵循以下原則。精品資料學習————好資料⑴適應證：1）室速不伴血流動力學障礙時用藥物治療，如果藥物不能很快中止室速或血流動力學受到嚴重影響時，采用同步電復律；2）發生室速后病情危急，如伴意識障礙、嚴重低血壓、急性肺水腫等，應首選電復律治療，不可因用藥物處理而延誤搶救；）室速頻率很快，QRS波寬大畸形，甚至T與S波難以區分，呈現心室撲動型室速時，放電難用低能量（100）非同步電除顫。⑵禁忌證：洋地黃中毒的室速不宜電復律治療。5.心室顫動與撲動此兩者的臨床表現及處相同，均為心臟電除顫的絕對適應證。電除顫強秒，室顫發生至第1次電擊時間至關重要，它直接影響除顫成功率。室顫的早期（1in內）通常為粗顫，除顫成功率極高，幾達100％；若超過2in，心肌因缺氧及酸中毒可由粗顫轉為細顫，功率僅為1/，此時應在人工心肺復蘇的同時注射腎上腺素0.5～1mg重復電擊除顫；一旦循環停頓超過4min，電除顫的成功率極低。為了不延誤搶救時機，目前主張心臟無法確認是否系室顫所致,均應迅速"目除顫"。因為，心臟驟停不外乎室顫、心心肌無效電活動3種類型，其中室顫占80％以上，即使心臟驟停由后二者引起，電除顫也未發現給顯著危害，若為了確認心臟驟所為而延誤除顫時機，將致不可逆的嚴重后果。三、操作規程（一）體外電復律1.常規手控復律器（manualdefibrillatr）⑴病人復律前準備及注意事項1）病人知情：臨床實踐表明，電復律的即刻成功率很高，但其遠期療效（轉復后竇性心律的維持）卻不令人滿意。因此，電復律適應證的掌握已日趨嚴格，對那些復發率高者已不主張施行電復律術。擇期電復律術前，應向患者及其家屬解釋電復律的利弊及可能出現的并發癥，并簽定知情同意書。2）經食道心臟超聲：用以發現心腔內血栓或超聲自回聲現象，對需早期復律或急診復律者，若經食道心臟超聲未發現血栓，則可在靜脈的基礎上即刻行復律治療。擇經食道心臟超聲發現血栓者，則進入嚴格抗凝治療后再行復律。）抗凝藥物的應用：房竇性心律引發的栓塞率約為1～5，栓塞常發生于復律后的頭10天內。一般認為顫持續48h即有血栓形成，經食管超聲心動圖TEE）甚至在更短的時間到血栓的形成。發表于《中國心搏與心電生理雜志》2002年第3期上的《關于心房顫病人治療的建議》（簡稱建議）提出房顫病程不清楚或超過48h者，轉復前充分口服華令3周，復律后繼續4周。病程短于48h，TEE檢查無血栓跡象者可以直接復律，復律前給一次靜脈肝素，TEE顯示有血栓或有自發混濁顯影則應正規口服華法令。血流動力學不穩定需要立即復律，之前也需給肝素一次，轉復后都需繼續抗凝4周。抗心律失常藥物的應用：電復律前使用抗心律失常藥能提高復率，減少所需電能，防止早期復發，并能了藥物的耐受性，以利復律后維選擇。《建議》推薦用于持續性房顫電復律前的有效藥物有氟卡尼、普羅帕酮、普羅帕酮米，奎尼丁、索他洛爾等，具體藥物選擇依有無基礎心臟病的類型而不同，可參見《建議容。不論是房顫復律前的預防用藥，還是房顫藥物復律，以竇律的維持，胺碘酮的有效性充分的肯定，其毒性作用相對較小，尤其適用于房顫合并充衰竭、冠心病、高血壓心臟病的患者。應強調，維持患者血清鉀鎂在正常較高水平，是應用Ⅲ心律失常藥的重要保障。服用延長QT間期藥物者復律后需觀察24～48小時，出現尖端扭轉型室速應及時處理Ⅰa或Ⅰc引起室率加快和室性心律失常。抗心律精品資料學習————好資料失常藥使用時間尚無循證醫學前不主張長期（>2年）應用。5）糾正電解質及酸堿失衡：酸堿失衡、電解質紊亂可影響電復律時可導致電復律失敗，甚至引的心律失常。如低鉀時心肌興奮性增高，QT間期延長，電擊后位心律，若落在心動周期的發室顫。因此復律前應予以糾正。電能劑量及同步選擇：如何用最低有效能量電擊成功從而最大限度地減少心肌損傷－直是人們關注的重點。90年代中期，美國率先使用新式低能量雙相脈沖除顫后開展了低能量雙相電除顫與高能量單相電除顫對院外心臟驟停果的多中心隨機對照試驗研究示，與標準高能量單相電除顫相比，新式低能量雙相電除顫成功率高，患者自主循環恢復復蘇存活者的機體及神經系統功能恢復均佳。目前，該技術已廣泛用于自動體外除顫及埋藏式自動復律除顫中。新式低能量雙相波用于自動體外電除顫已顯示出極大的優勢，它采用固定150J電能，首次除顫成功率8%，3次內重復除顫成功率達97。但它用于手控體外電復律的最佳能量尚待探索。對于傳統的單相電復除顫能量選擇，2000年美國AHA/ACC制定的電擊復律操作指南推薦初始電擊參考能量為：房顫為10～200J；房撲和陣發性室上速所需能量較低，為5～100J；室速則分別對待，對形態及頻率規則的單型室速，采用100J；而對形態及頻率均不規則的多型室速應與室顫同等對待，即200J的能量；室顫和室撲200J。若初始能量不能轉復，可適當加大能量或用相同能量再次電擊，轉復者可第3次電擊。一般宜超過3次，但反復發作的室顫、室撲例外。電擊能量的選擇，除了受心律的影響外，還必須考慮以下因種，病人心肌的條件（缺氧、酸中毒、體溫過低、電解質失黃藥物中毒等都可影響除顫效臟大小（心臟越大，能量需要越大），心功能，病程，體重電擊與否（重復電擊可使經胸）等等。經胸阻抗大小對電能的選擇至關重要。為了減少經胸阻抗，應采選擇直徑為8～12cm的電極板，電與皮膚之間涂導電糊或墊濕鹽水紗布，兩電極板距離不能太大但也不能短于10m免導質滲漏引起短路，胸部多毛者應備皮。同步除顫的適應證為房顫、房速及血流動力學穩定的室速；顫的適應證為室顫、室撲和血流動力學不穩定的室速采用非同步的主要原因在于避免因同步困難而延。7）電極板的安置：體外電復律/除顫時，電極板的放置部位有2種：前側位即一個電極板放在心尖部，另一個放在胸骨右緣第2～3肋間，該部用于急診；另一種是前后位，即一個電極板放在患者背部左肩胛下區，另一個放在胸骨左緣第～4肋間，此種部位通過心臟流較多，電能量需要減少約1/2，成功率略高于者（87%比76%），并發癥亦可減少，這種電極板放置方法是公認的擇期復律