醫院門診醫療文書管理規定1.目的為加強醫院門診醫療文書管理保障醫療質量與安全維護醫患雙方的合法權益，制定本規定。2.定義門診醫療文指醫師在門診醫療活動中形成的文字、診病假證明書等門診醫療文書書寫及管理的行為定稱為門診醫療文書管理規定。3.基本要求（1門診醫療文書的書寫應當客觀真實準確完整、規范，應明確書寫格式、內容和。（2）醫師應當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫療、教學、研究目的泄露患者的醫療文書資料。4.具體細則（1）門診病歷1試》的要求書歷。2）門診病歷一般由患者負責保管。使用電子病歷的醫療機構應時間自患者最后一次就診之日起不少于5。3）患者出院后，急診留觀病歷由住院病案管理部門統一保存、管理。4）任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。5）病歷的借閱依照《醫療機構病歷管理規定》執行。（2）門診處方1）本規定所稱處方，是指由醫師在診療活動中為患者開具的、由藥師審核、調對，并作為患者證的醫療文書。2）醫師處方權的獲得、處方的開具、處方書寫、處方的調劑、應當嚴格依照處方管理的規定。3）處方點評工作應當嚴格按照衛生健康行政部門相關醫院處方點評管定執行。4）對開具門診不合理處方醫療行為進行處罰。不合處方指不合理處方包括不規、用藥不適宜處方及超常處方。5）不規范處方是指未寫臨床診斷或臨床診斷不全的處方超過衛生行政醫療保險等管理部門文件規定用量的處方院有關等特殊管理藥品的處方照抗菌藥物臨床應用管定開具菌藥物處方。6）用藥不適宜處方是指適應證不適宜的處方、遴選的藥品不適宜的處方藥品劑型或給藥途徑不適宜的處方無正當理由不首選國家基本藥物的處方用法及用量不適宜的處方聯合用藥不適宜的處藥不適宜的處方。7）超常處方是指無適應證用藥處方、無正當理由開具高價藥的處方無正當理由超說明書用藥的處方無正當理由為同一患者同時開具兩種以上藥相同的藥物處方具藥品的處方。（3）疾病診斷書和病假證明書1）疾病診斷書和病假證明書是具有一定法律效力的醫學證明文件在開具疾病診斷書和病假證明書時臨床醫師應以科學嚴謹的態度規范開具。2）出具疾病診斷書和病假證明書的人員應為醫院注冊的執業醫師出具疾病診斷書員應具有主治醫師及以不得出具非本人執業范圍的醫學證明文件。3）醫師須親自診查患者后方可出具醫學證明文件，須有本院相中記載的病情和檢查結果相符，主要處理意見也應在病歷中記載備查。4）嚴格掌握開具病假證明書的指征，不具備休假條件的不應開具休假證明。5）醫師未經特殊授權不得出具勞動能力、傷殘程度及職業病等專用診斷證明文件凡涉及司法辦案需要的證明文件以及用于因病退二動保障等相關部門的介紹信經醫院管理部門審核后由相應科室醫師按照相關規具疾病診斷書，介紹信章處負責保存。6對學術上有爭議的診斷或其他特殊況需開診斷書時，應由相關科室及行政管理部門，慎重出具疾病診斷書。7疾病診斷書和病假證明書打印或書寫應清楚項目填寫齊全，病假證明書上時限必須大寫，涂改無效。8患者因使用品或第一類精神藥品需開具疾病診斷書，醫師應寫明疾病名稱、疼痛。9）患者因轉診、轉院、外購藥品需開具疾病診斷書時，應寫明相應理轉診期限，直接療保險辦公室審章。10病假證明書只證明患者因病需要休息和病休時間僅供患者單位參考疾病診斷書只證者疾病診