醫(yī)療藥事組評(píng)審說(shuō)明與評(píng)審路徑醫(yī)療藥事組承擔(dān)評(píng)審條款221項(xiàng)，其中核心條款30項(xiàng)。檢查重點(diǎn)是第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)。一、評(píng)審路徑評(píng)審路徑設(shè)計(jì)原則（1）不走回頭路：依據(jù)醫(yī)院各科室的布局，合理設(shè)計(jì)路徑（2）有利于系統(tǒng)追蹤（3）核心重點(diǎn)關(guān)注：核心制度、核心條款；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)?？疲杭痹\科檢驗(yàn)科醫(yī)學(xué)影像科（ICU、手。（4）醫(yī)找療、管評(píng)審路徑（以每組3-4人，1000張床左右醫(yī)院評(píng)審3天為準(zhǔn)）第一天：10個(gè)科室1.急診科（急診手室、診留觀急診ICU）關(guān)注點(diǎn)：（1）急診科布局、分區(qū)（接診去、檢診區(qū)、搶救去劃分，與支持區(qū)緊鄰或半徑較短。（2）急診分診詢。（3）。（4）4。（5）。（6）、。（7）急診“綠色通道：急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中如反。第1頁(yè)共15頁(yè)（8）急診救治能力醫(yī)，胃。（9）。（0證（1現(xiàn)離開(kāi)診運(yùn)送查前的情評(píng)估內(nèi)。（12）急診設(shè)備維護(hù)、保養(yǎng)：除顫儀（自檢走紙數(shù)據(jù)解讀、洗胃機(jī)。監(jiān)護(hù)儀如何保證充足等。（1變。（4擬0合。2.急診藥房關(guān)注點(diǎn)：（1）藥物發(fā)放流程：夜間值班的藥物審核。（2）突發(fā)公共衛(wèi)生事件的藥物緊急調(diào)配流程。3.心理咨詢門診關(guān)注點(diǎn)：（1）布局。（2）人員資質(zhì)：精神類I類和II類）藥物的處方權(quán)限。4.檢驗(yàn)科關(guān)注點(diǎn)：（1）急診檢驗(yàn)服務(wù)：項(xiàng)目、臨檢、生化及免疫項(xiàng)目報(bào)告時(shí)（要有數(shù)據(jù)說(shuō)明，符合率以及改進(jìn)情況）（2）使）（3）：關(guān)錄（4）。（5）查第2頁(yè)共15頁(yè)（6）?；饭芾?。（7）試劑儲(chǔ)存空間、溫濕度、采購(gòu)日期，追溯三證齊全（8）職業(yè)暴露處理流程。（9）危急值報(bào)再。（0）。（1）。（2）。（3）。（4）。（5）對(duì)T院T清有T質(zhì)床T。5.輸血科？（是我們組的嗎？）關(guān)注點(diǎn)：（1）輸血流程：申請(qǐng)、審核、輸血適應(yīng)癥、輸血量（大量、輸血不良反應(yīng)、用血后療效評(píng)價(jià)（2）儲(chǔ)血、簽發(fā)（3）血袋回收（4）輸血質(zhì)控（5）臨床輸血醫(yī)師：制度、培訓(xùn)計(jì)劃、6.物理診斷科關(guān)注點(diǎn)：（1）設(shè)備維護(hù)（2）如何體現(xiàn)隱私保護(hù)（3）查對(duì)制度（4）病例討論與臨床對(duì)接工作7.醫(yī)學(xué)影像科關(guān)注點(diǎn)：第3頁(yè)共15頁(yè)（1）醫(yī)師、技師職業(yè)防護(hù)、大型儀器上崗前培訓(xùn)，花名冊(cè)：醫(yī)師、及時(shí)資質(zhì)。操作崗醫(yī)師計(jì)量牌。（2）患者的放射防護(hù)和隱私保護(hù)。（3）放射警示標(biāo)識(shí)。（4）大型設(shè)備三證齊全。（5）科內(nèi)質(zhì)控情況標(biāo)。（6）診，（7）片會(huì)結(jié)與臨溝通位情況。（8）普放、CT4小時(shí)急診服務(wù)力。（9）有應(yīng)急救治流程和保障措施（搶救藥物、應(yīng)急設(shè)備，造影劑過(guò)敏搶救流程知曉情況考核一名進(jìn)行心肺復(fù)蘇。（1）放射事件（主要是輻射損傷）應(yīng)急預(yù)案8.普外二科關(guān)注點(diǎn)：核心制度落實(shí)首診負(fù)責(zé)制三級(jí)醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會(huì)診制度、危重患者搶救制度手術(shù)分級(jí)管理制度術(shù)前病例討論和重大手術(shù)上報(bào)審批制度、臨。（1）談1落多？）（2）況9.神經(jīng)外科關(guān)注點(diǎn)：（1）急性顱腦損傷的救治流程第4頁(yè)共15頁(yè)（2）住院大于30天患者的管理（3）鼓勵(lì)性不良事件上報(bào)知曉情況10.骨一科關(guān)注點(diǎn)：（1）單病種執(zhí)行情況（2）關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的康復(fù)指導(dǎo)（3）高值耗材的知情告知情況（4）非計(jì)劃二次手術(shù)的記錄及上報(bào)情況（5）I類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況（6）慢性腰腿痛患者止痛藥物的治療原則第二天：10個(gè)科室1.選擇當(dāng)手術(shù)量最大的科室匯。2.手術(shù)室麻醉科關(guān)注點(diǎn)：（1）早交班內(nèi)容（2）手術(shù)患者的術(shù)前、術(shù)后交接內(nèi)容及流程，術(shù)后訪視執(zhí)行（3）手術(shù)部位標(biāo)識(shí)（4）手術(shù)病歷書(shū)寫的完整性（5）麻醉醫(yī)師授權(quán)管理（6）麻醉前病情評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)（7）麻醉計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)，更改麻醉方式的流程（8）麻醉并發(fā)癥的標(biāo)準(zhǔn)與處理流程（9）麻醉效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與麻醉效果優(yōu)良率的計(jì)算（1）麻醉后復(fù)蘇室搶救設(shè)備與操作情況（1）疼痛管理麻醉科制定全院疼痛評(píng)估與鎮(zhèn)痛標(biāo)（術(shù)后慢性疼痛癌痛）并執(zhí)行分。（2頭第5頁(yè)共15頁(yè)（13）術(shù)中用血制度與流程（14）麻醉醫(yī)師專業(yè)技培訓(xùn)和質(zhì)量安全培訓(xùn)（15）科級(jí)質(zhì)控小組活動(dòng)有醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案科內(nèi)質(zhì)控指標(biāo)必須在。3.病理科關(guān)注點(diǎn)：（1）布局、功能分區(qū)（2）標(biāo)明（3）及。（4）化。（5）寫（6）。（7）。（8）。（9）單5。（0）錄（1）會(huì)（2））（3）。（4）。4.中醫(yī)科關(guān)注點(diǎn)：（1）中醫(yī)科培訓(xùn)計(jì)劃及執(zhí)行情況5.燒傷科第6頁(yè)共15頁(yè)關(guān)注點(diǎn)：（1）人員資質(zhì)及值班情況（2）診療操作規(guī)范的更新及培訓(xùn)情況6.心內(nèi)一科關(guān)注點(diǎn)：（1）介入治療計(jì)劃確定情況（2）介入手術(shù)、急診PCI的上報(bào)完整率，有無(wú)漏報(bào)情況（3）高值耗材的管理（4）介入手術(shù)后的隨訪療效評(píng)價(jià)7.心內(nèi)二科關(guān)注點(diǎn)：（1）介入治療計(jì)劃確定情況（2）死亡病例討論記錄（3）疑難病例討論記錄（4）介入手術(shù)的知情告知（5）交接班執(zhí)行情況8.腫瘤科（包括放療科）關(guān)注點(diǎn)：（1）新診斷為腫瘤擬行放、化療患者的多學(xué)科會(huì)診情況。（2）病歷即時(shí)打印情況。（3）化療方案的制定，腫瘤化療藥物和輔助用藥依據(jù)。（4）科室病歷培訓(xùn)情況?？剖屹|(zhì)控的落實(shí)情況。（5）針刺傷的緊急處理流程。（6）放療質(zhì)控：物理師與主管醫(yī)生聯(lián)合制定放療計(jì)劃。（7）接受放療患者3-7天后主管醫(yī)師放療效果評(píng)估和并發(fā)癥評(píng)估記錄放射治療后患者隨訪制度與執(zhí)行，查看隨訪登記和執(zhí)行改進(jìn)情況。（8）放療操作規(guī)范與流程。（9）放療室心肺復(fù)蘇知曉情況，或操作。9.呼吸內(nèi)科第7頁(yè)共15頁(yè)關(guān)注點(diǎn)：（1）呼吸機(jī)日常使用、維護(hù)管理情況，保持待用狀態(tài)（2）應(yīng)急預(yù)案演練：停電（3）手衛(wèi)生實(shí)施情況（4）肺炎臨床路徑單病種執(zhí)行情況10.重癥醫(yī)學(xué)科關(guān)注點(diǎn)：（1）專業(yè)人員培訓(xùn)、再培訓(xùn)、考核情況培訓(xùn)合格證（2）轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出ICU標(biāo)準(zhǔn)及執(zhí)行情(定期評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)符合)（3）呼吸機(jī)調(diào)控和再評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)（4）抗菌藥物使用情況（5）病歷書(shū)寫、病情變化分析（6）多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診（7）科級(jí)質(zhì)控小組活動(dòng)有醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案科內(nèi)質(zhì)控指標(biāo)必須在。（8）程第三天：12個(gè)科室1.婦產(chǎn)科關(guān)注點(diǎn)：（1）手術(shù)替代方案的知情告知及交待情況。（2）隱私保護(hù)。（3）急診會(huì)診時(shí)，科內(nèi)應(yīng)急情況。2.新生兒室關(guān)注點(diǎn)：（1）新生兒腕帶使用。（2）病歷記錄。（3）突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。第8頁(yè)共15頁(yè)3.血透關(guān)注點(diǎn)：（1）布局、分區(qū)（2）設(shè)備保養(yǎng)（3）透析治療效果評(píng)估，常見(jiàn)并發(fā)癥的緊急處理程序。（4）患者知情告知。（5）血透病人管理，感染性疾病初查與復(fù)查情況。住院病人血透的銜接流程。（6）血透病歷書(shū)寫與管理。（7）科內(nèi)病歷培訓(xùn)，科內(nèi)質(zhì)控。（8）停電后應(yīng)急預(yù)案，演練情況。（9）不良事件上報(bào)流程與執(zhí)行情況。4.腎內(nèi)科5.導(dǎo)管室：（1）開(kāi)展心血管介入的國(guó)家要求和相關(guān)設(shè)備，設(shè)備維修與保障。（2）相關(guān)人員培訓(xùn)情況，合格證。（3）術(shù)者資質(zhì)：心血管?？漆t(yī)師證、冠脈資格證、心律失常資格證。（4）介入治療前兩名介入醫(yī)師決定。（5）介入治療在放支架前的知情同意還要談話。（6）廢棄物空心導(dǎo)管的毀型處理。（7）導(dǎo)管室應(yīng)急搶救流程。（8）科室質(zhì)控情況。（9）介入耗材可追溯。6.醫(yī)務(wù)科：（1）醫(yī)療技術(shù)委員會(huì)、醫(yī)療安全委員會(huì)、倫理委員會(huì)會(huì)運(yùn)行情況：督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施，質(zhì)量管理工具運(yùn)用于實(shí)際。（2）知情同意告知檢查：血液制品、貴重藥品、高耗材界定及其目錄以及全院培訓(xùn)效果。（3）臨床操作規(guī)范指南修訂、更新情況。（4）“三基”培訓(xùn)考核制度，包括培訓(xùn)人員、周期、主要內(nèi)容（專業(yè)不同有第9頁(yè)共15頁(yè)差別、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與合格標(biāo)準(zhǔn)，合格率。（5）醫(yī)囑制度以及因系統(tǒng)因素導(dǎo)致的錯(cuò)誤醫(yī)囑的更改流程，對(duì)口頭醫(yī)囑和錯(cuò)誤醫(yī)囑的檢查分析記錄。（6）醫(yī)療技術(shù)管理：新技術(shù)、新項(xiàng)目的界定及審核流程。一類技術(shù)目錄，本院高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)目錄新開(kāi)展的技術(shù)及時(shí)上報(bào)情況一類技術(shù)的分類評(píng)估情況，新技術(shù)的動(dòng)態(tài)追蹤與隨訪評(píng)價(jià)。（7）高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)（手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡等）有無(wú)授權(quán)制度，有無(wú)審批流程，有無(wú)評(píng)價(jià)機(jī)制。對(duì)科室手術(shù)醫(yī)師的監(jiān)管情況。7質(zhì)控辦：（1）醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)、病案管理委員會(huì)運(yùn)行情況：督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施，質(zhì)量管理工具運(yùn)用于實(shí)際。（2）醫(yī)療保障相關(guān)制度、運(yùn)行數(shù)據(jù)。（3）醫(yī)療質(zhì)量方案。（4）臨床路徑單病種：全院臨床路徑目錄，單病種目錄，臨床路徑入組率、完成率監(jiān)控，醫(yī)生、病人臨床路徑滿意度調(diào)查。（5）單病種上報(bào)與獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制（6）對(duì)重點(diǎn)部門的監(jiān)控情況（7）病案首頁(yè)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與上傳情況（8）病歷質(zhì)量監(jiān)督與改進(jìn)效果（9）全院醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)情況8．藥劑科（包括藥房、臨床藥學(xué)）（1）、。（2）對(duì)醫(yī)師是否優(yōu)先合理使用國(guó)家基本藥物有規(guī)定，有督查分析反饋，特殊藥品使用管理制度及其全院培訓(xùn)，麻醉處方權(quán)有效期。（3）處方點(diǎn)評(píng)制度與執(zhí)行，關(guān)鍵是點(diǎn)評(píng)之后的改進(jìn)措施以及通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)對(duì)臨床用藥的幫助與提高。（4）有特殊情況下使用自帶藥品規(guī)定。（5）有全院激素類、血液制劑、腫瘤藥物。高危藥物目錄和臨床使用管第10頁(yè)共15頁(yè)理辦法。（6）藥事相關(guān)培訓(xùn)資料。（7）臨床藥師：看排班表和培訓(xùn)證書(shū)。（8）藥品采購(gòu)渠道固定，有合同。（9）基本藥物目錄品規(guī)書(shū)符合規(guī)定。（10）毒性藥品管理制度。（11）不良事件報(bào)告例數(shù)，有無(wú)追蹤。（12）藥品召回制度與處置流程，調(diào)劑錯(cuò)誤的藥物追回有記錄。（13），。.院。.設(shè)科:急全況二、臨床科室共同關(guān)注點(diǎn)非手術(shù)科室：1.核診?。?2項(xiàng).危況.主程.知告+知知.“容.醫(yī)理.新理.單況.縮施.及范.抗菌藥物合理應(yīng)用，符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，是否超規(guī)范、超劑量、超說(shuō)明書(shū)使用。第11頁(yè)共15頁(yè)12.病程記錄中必須有用藥依據(jù)和分析13.激素類、血液制品類藥物及血液制劑使用規(guī)范14.科級(jí)質(zhì)控小組活動(dòng)理案標(biāo)知曉重關(guān)內(nèi)切在，解。1.重癥科實(shí)1.新診者的診1.隨訪實(shí)1.病情重實(shí)1.急救位2.高濃制）2.超說(shuō)、理序2.藥物制序2.輸輸）.適導(dǎo).病》.停練.手況.熟責(zé)手術(shù)科室：1.核診病討）14項(xiàng).危況.手識(shí).手估.知告+知知第12頁(yè)共15頁(yè)6.主動(dòng)報(bào)告不良事件的制度與工作流程7.“三基”培訓(xùn)與考核8.手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)情況9.新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入及風(fēng)險(xiǎn)管理10.單病種臨床路徑開(kāi)展情況11.及時(shí)更新的臨床診療操作規(guī)范12.抗菌應(yīng)《床原劑用.激范.科題.重實(shí).隨實(shí).重程.（術(shù)）.度.況.位.序.序.輸輸）.適導(dǎo).病》.非理.停練.手況.熟責(zé)第13頁(yè)共15頁(yè)三、醫(yī)療藥事組需要完成的核心條款核心重點(diǎn)關(guān)注：核心制度、核心條款；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)?？啤，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)要點(diǎn)科、病超0、。核心條款1.2．3．2．1加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者（★、2.2322性性心肌衰竭、性衰竭服務(wù)）.2．6．1．1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）4.4．3．5．1實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度（★）5.4．3．5．2建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理（★）6.4．5．7．4對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求（★）7.4．5．7．5對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)（★）8.4．6．8．2醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄（★）9.4．6．8．3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系（★）10.4．7．5．111.4．7．5．2

麻醉后復(fù)蘇室合理配置，有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、

管理措施到位（★）轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程（★）12.4．8．4．3有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診（★）13.4．9．1．1重癥