附件2政府采購(gòu)履約驗(yàn)收書參考樣本(工程類)采購(gòu)單位項(xiàng)目名稱合同名稱供應(yīng)商項(xiàng)目及合同編號(hào)合同金額分期驗(yàn)收是□否□分期情況共分期，此為第期驗(yàn)收驗(yàn)收時(shí)間驗(yàn)收地點(diǎn)驗(yàn)收組織形式□自行簡(jiǎn)易驗(yàn)收□驗(yàn)收小組驗(yàn)收驗(yàn)收內(nèi)容施工內(nèi)容施工進(jìn)度施工質(zhì)量施工人員配備情況施工設(shè)備配備情況安全文明標(biāo)準(zhǔn)合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□第三方機(jī)構(gòu)情況說(shuō)明（設(shè)計(jì)、監(jiān)理等機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況，出具相關(guān)意見(jiàn)）存在問(wèn)題和改進(jìn)意見(jiàn)最終結(jié)論合格□不合格□驗(yàn)收小組成員簽字代理機(jī)構(gòu)意見(jiàn)采購(gòu)單位意見(jiàn)經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：（采購(gòu)代理機(jī)構(gòu)公章）經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：（采購(gòu)單位公章）供應(yīng)商確認(rèn)：（單位公章或授權(quán)代表簽字）說(shuō)明：1.該表為工程類項(xiàng)目履約驗(yàn)收的參考樣表，采購(gòu)人或采購(gòu)代理機(jī)構(gòu)可以根據(jù)工作實(shí)際進(jìn)行調(diào)整。2.“代理機(jī)構(gòu)意見(jiàn)”，履約驗(yàn)收工作由采購(gòu)人自行組織的，無(wú)需填寫該項(xiàng)內(nèi)容。PAGEPAGEPAGE67第五章附件附件一：投標(biāo)函山東省臨沂市衛(wèi)生學(xué)校：經(jīng)研究，我方?jīng)Q定參加山東省臨沂衛(wèi)生學(xué)校擴(kuò)建項(xiàng)目圖書信息綜合樓A區(qū)體育中心裝飾工程項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：SDGP371300202102000928）的公開(kāi)招標(biāo)活動(dòng)并提交投標(biāo)文件。為此，我方鄭重聲明以下諸點(diǎn)，并負(fù)法律責(zé)任：1.我方完全理解和接受招標(biāo)文件的一切規(guī)定和要求。2.如果我方的投標(biāo)文件被接受，我方將履行招標(biāo)文件中規(guī)定的每一項(xiàng)要求，并按我方投標(biāo)文件中的承諾，保證按期完成項(xiàng)目的實(shí)施。3.我方理解，最低報(bào)價(jià)不是中標(biāo)的唯一條件，你們有選擇中標(biāo)人的權(quán)利。4.我方愿按《中華人民共和國(guó)合同法》履行自己的全部責(zé)任。5.我方同意按招標(biāo)文件要求交納招標(biāo)代理服務(wù)費(fèi)，公證費(fèi)，遵守貴機(jī)構(gòu)對(duì)本次項(xiàng)目所做的有關(guān)規(guī)定。6.我方投標(biāo)文件的有效期為投標(biāo)截止時(shí)間起90日歷天。7.我方若未成為中標(biāo)人，貴機(jī)構(gòu)有權(quán)不做任何解釋。8.我方與本此投標(biāo)有關(guān)的一切正式往來(lái)通訊請(qǐng)寄：地址：郵政編號(hào)：電話：傳真：開(kāi)戶單位：開(kāi)戶銀行：賬號(hào)：供應(yīng)商全權(quán)代表姓名、職務(wù)：供應(yīng)商全稱（公章）：法定代表人簽字：日期：年月日

附件二：法定代表人授權(quán)委托書本授權(quán)委托書聲明：我（姓名）系（供應(yīng)商名稱）法定代表人，現(xiàn)授權(quán)委托（姓名、職務(wù)或職稱）為我單位本次項(xiàng)目的授權(quán)代理人，以本單位的名義參加山東東乘信項(xiàng)目管理有限公司組織的項(xiàng)目編號(hào)為SDGP371300202102000928的山東省臨沂衛(wèi)生學(xué)校擴(kuò)建項(xiàng)目圖書信息綜合樓A區(qū)體育中心裝飾工程項(xiàng)目招標(biāo)活動(dòng)。授權(quán)代理人在報(bào)價(jià)、評(píng)審、定標(biāo)、合同簽訂過(guò)程中簽署的一切文件和處理與之有關(guān)的一切事務(wù)，我均予以承認(rèn)。全權(quán)代表無(wú)權(quán)轉(zhuǎn)讓委托權(quán)。特此委托。(附貼全權(quán)代表人身份證復(fù)印件)全權(quán)代表姓名：性別：年齡：?jiǎn)挝唬翰块T：職務(wù)：供應(yīng)商（公章）：法定代表人簽字：日期：年月日

法定代表人身份證明書申請(qǐng)人：?jiǎn)挝恍再|(zhì)：地址：成立時(shí)間：年月日經(jīng)營(yíng)期限：姓名：性別：年齡：職務(wù)：系（申請(qǐng)人名稱）的法定代表人。特此證明。供應(yīng)商：（公章）日期：年月日

附件三：公開(kāi)報(bào)價(jià)一覽表項(xiàng)目編號(hào)：SDGP371300202102000928項(xiàng)目名稱：山東省臨沂衛(wèi)生學(xué)校擴(kuò)建項(xiàng)目圖書信息綜合樓A區(qū)體育中心裝飾工程投標(biāo)人名稱（投標(biāo)人單位名稱）標(biāo)包A投標(biāo)總報(bào)價(jià)（小寫）元（大寫）元工期質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)必須符合現(xiàn)行國(guó)家質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)的市優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)保修期對(duì)招標(biāo)文件響應(yīng)程度（本欄填寫“完全響應(yīng)”或“不響應(yīng)”）供應(yīng)商：（蓋章）法人代表或委托代理人：（簽字或蓋章）日期：年月日

已標(biāo)價(jià)工程量清單附件四：供應(yīng)商基本情況表供應(yīng)商名稱主要業(yè)務(wù)注冊(cè)資金現(xiàn)有職工人數(shù)行政管理人數(shù)技術(shù)人員人數(shù)營(yíng)業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證書1.執(zhí)照編號(hào)2.營(yíng)業(yè)范圍3.發(fā)照部門單位資質(zhì)1.執(zhí)照編號(hào)2.資質(zhì)等級(jí)3.發(fā)證部門單位注冊(cè)地址單位聯(lián)系人聯(lián)系方式（電話、傳真、郵址）單位成立時(shí)間開(kāi)戶銀行開(kāi)戶行、開(kāi)戶名稱、銀行帳號(hào)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所或售后服務(wù)機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)名稱注冊(cè)地址聯(lián)系人聯(lián)絡(luò)方式業(yè)務(wù)范圍供應(yīng)商：（蓋章）法人代表或委托代理人：（簽字或蓋章）日期：年月日附件五：商務(wù)條款偏離表序號(hào)招標(biāo)文件響應(yīng)文件備注條款號(hào)條款內(nèi)容條款號(hào)條款內(nèi)容供應(yīng)商名稱（公章）：法定代表人或供應(yīng)商全權(quán)代表：（簽字或印章）年月日附件六：擬投入本工程的主要施工管理人員一覽表專業(yè)技術(shù)人員總?cè)藬?shù)：__人，占全體人員比例__%，其中高級(jí)職稱__人，占專業(yè)技術(shù)人員比例__%，中級(jí)職稱__人，占專業(yè)技術(shù)人員比例__%。姓名專業(yè)學(xué)歷崗位專業(yè)工作年限職稱/職業(yè)資格注：1、“員”級(jí)以上者填寫；2、按職稱從高到低填寫；3、此表不夠時(shí)，可自行續(xù)表。4、后附人員身份證、資格證件、勞動(dòng)合同彩色掃描件加蓋公章。擬承建本項(xiàng)目注冊(cè)建造師簡(jiǎn)歷表姓名性別年齡職務(wù)職稱學(xué)歷參加工作時(shí)間擔(dān)任注冊(cè)建造師年限注冊(cè)建造師資格證書編號(hào)已竣工項(xiàng)目情況建設(shè)單位項(xiàng)目名稱建設(shè)規(guī)模開(kāi)、竣工日期發(fā)包方聯(lián)系人及聯(lián)系電話質(zhì)量等級(jí)注：具體詳見(jiàn)資格審查要求；無(wú)在建承諾書————————（招標(biāo)人名稱）：我方在此聲明，我方擬派往山東省臨沂衛(wèi)生學(xué)校擴(kuò)建項(xiàng)目圖書信息綜合樓A區(qū)體育中心裝飾工程（以下簡(jiǎn)稱“本工程”）的項(xiàng)目經(jīng)理（項(xiàng)目經(jīng)理姓名）現(xiàn)階段沒(méi)有擔(dān)任任何在施建設(shè)工程項(xiàng)目的項(xiàng)目經(jīng)理。我方保證上述信息的真實(shí)和準(zhǔn)確，并愿意承擔(dān)因我方就此弄虛作假所引起的一切法律后果。特此承諾投標(biāo)人：（蓋單位章）法定代表人或其委托代理人：（簽字或蓋章）年月日

附件七：同類型項(xiàng)目業(yè)績(jī)一覽表序號(hào)采購(gòu)單位名稱采購(gòu)內(nèi)容合同總價(jià)簽訂合同時(shí)間注：供應(yīng)商填寫本表的同時(shí)，應(yīng)將同類項(xiàng)目業(yè)績(jī)的合同掃描件附于本表之后；供應(yīng)商所填寫的內(nèi)容必須真實(shí)、可靠，如有虛假或隱瞞，一經(jīng)查實(shí)將導(dǎo)致其報(bào)價(jià)被拒絕。供應(yīng)商名稱（公章）：法定代表人或供應(yīng)商全權(quán)代表：（簽字或印章）年月日附件八：（1）中小企業(yè)聲明函（工程、服務(wù)）本公司（聯(lián)合體）鄭重聲明，根據(jù)《政府采購(gòu)促進(jìn)中小企業(yè)發(fā)展管理辦法》（財(cái)庫(kù)﹝2020﹞46號(hào)）的規(guī)定，本公司（聯(lián)合體）參加（單位名稱）的（項(xiàng)目名稱）采購(gòu)活動(dòng)，工程的施工單位全部為符合政策要求的中小企業(yè)（或者：服務(wù)全部由符合政策要求的中小企業(yè)承接）。相關(guān)企業(yè)（含聯(lián)合體中的中小企業(yè)、簽訂分包意向協(xié)議的中小企業(yè)）的具體情況如下：1.（標(biāo)的名稱），屬于（采購(gòu)文件中明確的所屬行業(yè)）；承建（承接）企業(yè)為（企業(yè)名稱），從業(yè)人員人，營(yíng)業(yè)收入為萬(wàn)元，資產(chǎn)總額為萬(wàn)元，屬于（中型企業(yè)、小型企業(yè)、微型企業(yè)）；……以上企業(yè)，不屬于大企業(yè)的分支機(jī)構(gòu)，不存在控股股東為大企業(yè)的情形，也不存在與大企業(yè)的負(fù)責(zé)人為同一人的情形。本企業(yè)對(duì)上述聲明內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有虛假，將依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。企業(yè)名稱（蓋章）：日期：

（2）殘疾人福利性單位聲明函本單位鄭重聲明，根據(jù)《財(cái)政部民政部中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)關(guān)于促進(jìn)殘疾人就業(yè)政府采購(gòu)政策的通知》（財(cái)庫(kù)〔2017〕141號(hào)）的規(guī)定，本單位為符合條件的殘疾人福利性單位，且本單位參加______單位的______項(xiàng)目采購(gòu)活動(dòng)提供本單位制造的貨物（由本單位承擔(dān)工程/提供服務(wù)），或者提供其他殘疾人福利性單位制造的貨物（不包括使用非殘疾人福利性單位注冊(cè)商標(biāo)的貨物）。本單位對(duì)上述聲明的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有虛假，將依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。供應(yīng)商（蓋章）：法定代表人或全權(quán)代表（簽字）：日期：年月日省級(jí)以上監(jiān)獄管理局、戒毒管理局（含新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)）出具的屬于監(jiān)獄企業(yè)的證明文件復(fù)印件附件九：價(jià)格單位：元序號(hào)產(chǎn)品名稱制造商品牌產(chǎn)品型號(hào)節(jié)字標(biāo)志認(rèn)證證書號(hào)認(rèn)證證書有效截止日期價(jià)格單價(jià)數(shù)量小計(jì)12強(qiáng)制節(jié)能產(chǎn)品總價(jià)12不含強(qiáng)制節(jié)能產(chǎn)品外的節(jié)能貨物總價(jià)說(shuō)明：1、節(jié)能產(chǎn)品是指中國(guó)政府采購(gòu)網(wǎng)發(fā)布的最新一期《節(jié)能產(chǎn)品政府采購(gòu)清單》目錄內(nèi)的產(chǎn)品，并附截圖。2、表中內(nèi)容為本次采購(gòu)中涉及的證書有效期內(nèi)的節(jié)能產(chǎn)品。3、如所投產(chǎn)品為節(jié)能產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定格式逐項(xiàng)填寫，否則評(píng)審時(shí)不予加分。如所投產(chǎn)品不是節(jié)能產(chǎn)品，則不需填寫本表。供應(yīng)商（公章：法定代表人或授權(quán)代理人：（簽字）年 月 日

價(jià)格單位：元序號(hào)產(chǎn)品名稱企業(yè)名稱品牌規(guī)格型號(hào)中國(guó)環(huán)境標(biāo)志認(rèn)證證書編號(hào)認(rèn)證證書有效截止日期價(jià)格單價(jià)數(shù)量小計(jì)1234合計(jì)說(shuō)明：1、環(huán)保產(chǎn)品是指中國(guó)政府采購(gòu)網(wǎng)發(fā)布的最新一期《環(huán)境標(biāo)志產(chǎn)品政府采購(gòu)清單》目錄內(nèi)的產(chǎn)品，并附截圖。2、表中內(nèi)容為本次采購(gòu)中涉及的證書有效期內(nèi)的環(huán)境標(biāo)志產(chǎn)品。3、如所投產(chǎn)品為環(huán)保產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定格式逐項(xiàng)填寫，否則評(píng)審時(shí)不予加分。如所投產(chǎn)品不是環(huán)保產(chǎn)品，則不需填寫本表。供應(yīng)商（公章：法定代表人或授權(quán)代理人：（簽字）年 月 日附件十：技術(shù)條款偏離表序號(hào)招標(biāo)文件投標(biāo)文件備注條款號(hào)條款內(nèi)容條款號(hào)條款內(nèi)容備注：如若無(wú)偏離須在本表中注明“無(wú)。供應(yīng)商（公章：法定代表人或授權(quán)代理人（簽字）年 月 日附件十一：投標(biāo)單位對(duì)投標(biāo)文件的真實(shí)性承諾致山東省臨沂市衛(wèi)生學(xué)校:承諾單位：（公章）法定代表人或委托代理人：年 月 日山東省臨沂衛(wèi)生學(xué)校擴(kuò)建項(xiàng)目圖書信息綜合樓A區(qū)體育中心裝飾工程附件十二：在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中沒(méi)有重大違法記錄的書面聲明函我方在參加項(xiàng)目的政府采購(gòu)活動(dòng)前3年內(nèi)，在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中（有/無(wú)）重大違法記錄。供應(yīng)商（公章）：法定代表人（簽字）：日期：年月日附件十三：臨沂市政府采購(gòu)供應(yīng)商反商業(yè)賄賂承諾書為貫徹落實(shí)中央和省市關(guān)于治理商業(yè)賄賂的有關(guān)精神，進(jìn)一步凈化政府采購(gòu)市場(chǎng)、規(guī)范政府采購(gòu)行為，共同營(yíng)造和維護(hù)競(jìng)爭(zhēng)有序的政府采購(gòu)市場(chǎng)，我們作為參加臨沂市政府采購(gòu)的供應(yīng)商就反商業(yè)賄賂向社會(huì)鄭重承諾：一、認(rèn)真學(xué)習(xí)并遵守國(guó)家相關(guān)的法律、法規(guī)及社會(huì)公德，樹立質(zhì)量為本的理念，誠(chéng)實(shí)守信，依法參與政府采購(gòu)活動(dòng)，不搞不正當(dāng)交易行為。二、在政府采購(gòu)活動(dòng)中，自覺(jué)遵守政府采購(gòu)的法律法規(guī)的規(guī)定，依法依規(guī)進(jìn)行政府采購(gòu)項(xiàng)目招投標(biāo)及公平交易，建立投標(biāo)誠(chéng)信、價(jià)格誠(chéng)信、合同誠(chéng)信、履約誠(chéng)信、服務(wù)誠(chéng)信等誠(chéng)信體系。三、不弄虛作假，騙取政府采購(gòu)供應(yīng)商資格；不提供虛假資質(zhì)文件謀取中標(biāo)或中標(biāo)；不出借、轉(zhuǎn)讓、出賣資質(zhì)（資格）證書；不允許他人以本企業(yè)名義承接或承攬政府采購(gòu)業(yè)務(wù)。四、不采取“圍標(biāo)、陪標(biāo)”等商業(yè)欺詐手段獲得政府采購(gòu)訂單；不采取不正當(dāng)手段詆毀、排擠其他供應(yīng)商參與競(jìng)爭(zhēng)。五、在政府采購(gòu)活動(dòng)中，不與采購(gòu)人、采購(gòu)代理機(jī)構(gòu)及其工作人員和其他供應(yīng)商串通，損害國(guó)家利益、社會(huì)公共利益和其他相關(guān)人的合法權(quán)益。六、不向采購(gòu)人、采購(gòu)代理機(jī)構(gòu)工作人員、評(píng)審委員會(huì)成員及其他相關(guān)人員行賄或者采取其他不正當(dāng)手段謀取不合法利益，具體包括：不得贈(zèng)送禮金、禮品，有價(jià)證券、購(gòu)物券、回扣、傭金、咨詢費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)、贊助費(fèi)、宣傳費(fèi)以及支付旅游費(fèi)用、報(bào)銷各種消費(fèi)憑證等。七、按規(guī)定與采購(gòu)人簽訂政府采購(gòu)合同，并嚴(yán)格按合同履約，為采購(gòu)人提供符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的貨物、工程和服務(wù)，不銷售冒