第四章重癥監護病房的護理工作東昌府人民醫院急診科—馬秋平第四章重癥監護病房的護理工作1重癥監護病房（ICU)又稱加強監護病房，是危重病醫學的臨床基地，由經過專業培訓的醫護人員應用現代醫學理論和先進的醫療設備，對危重患者進行全面的監護和強化治療。重癥監護病房（ICU)又稱加強監護病房，是危重病醫學的臨床基2隨著醫學的發展，ICU，特別是綜合ICU,正在逐漸建立。ICU是一個危重病密集、病情多變、危象叢生的場所，也是急救知識密集、高醫療技術密集、人才密集的地方。要求既有廣泛的基本基礎知識，又要有專業知識；既要有豐富的臨床經驗，又要熟練掌握多種操作技能。在ICU監護是手段，治療才是目的。第一節概述隨著醫學的發展，ICU，特別是綜合ICU,正在逐漸建立。IC3ICU的任務是利用先進的監護設備和治療手段，為危及生命的急性重癥患者提供系統、及時、動態的生理功能及支持治療，早期發現病情變化的征象并及時予以治療，防治多器官功能障礙綜合征的發生，為原發病的治療贏得時間和機會，最大限度地挽救危重癥患者的生命。ICU的任務是利用先進的監護設備和治療手段，為危及生命的急性4ICU的模式ICU的運轉模式主要根據醫院的規模及條件決定。大致分為以下幾種模式：綜合ICU是一個獨立的臨床業務科室，受院部直接管轄，收治醫院各科的危重患者。專科ICU專門為收治某個專科的危重患者而設立。一般是臨床二級科室所設立的ICU，如CCU、RCU、NICU，多屬某個專業科室管理。對搶救本專業的急危重癥患者有較豐富的經驗。部分綜合ICU介于專科ICU與綜合ICU之間，即由醫院內較大一級的臨床科室組成的ICU。如內科ICU、外科ICU、麻醉科ICU等，主要收治各專科或手術后危重患者。ICU的模式ICU的運轉模式主要根據醫院的規模及條5ICU的收治范圍收治原則

急性、可逆、已經危及生命的器官或者系統功能衰竭，經過嚴密監護和強化治療短期內可能得到恢復的患者。存在各種高危因素，有生命危險，經過加強監護和治療可能減少死亡風險的患者。慢性器官或系統功能不全出現急性加重且危及生命，經過嚴密監護和治療可能恢復到原來狀態的患者。慢性消耗性疾病及腫瘤終末期患者以及不能從加強檢測治療中獲得益處的患者，一般不屬于ICU的收治范圍。ICU的收治范圍收治原則6ICU的收治范圍ICU收治范圍，包括臨床各科的危重患者。主要包括：①創傷、休克、感染等引起的多系統器官功能衰竭②心肺腦復蘇術后需對其功能進行較長時間支持者③嚴重的多發傷、復合傷④物理、化學因素導致危及重癥⑤有嚴重并發癥的心肌梗死、嚴重的心律失常、急性心衰、不穩定型心絞痛⑥各種術后重癥患者或者年齡較大，術后有可能發生意外的高危患者⑦嚴重水、電解質、滲透壓和酸堿平衡失調⑧嚴重的代謝障礙疾病，甲亢危象、垂體危象⑨各種原因導致的大出血、昏迷、抽搐、呼吸衰竭等個系統器官功能不全需要支持者⑩臟器移植術后及其他需要加強護理者ICU的收治范圍ICU收治范圍，包括臨床各科的危重患者。主要7ICU的人員組成人員編制：ICU集中收治各類急危重癥患者，工作量大，治療手段繁多，操作技術復雜，設備更新快，所以醫護人員的配備要明顯高于其他科室。一般綜合性ICU要求醫生與床位之比：0.8:1以上，護士與床位數之比（2.5~3）：1以上。ICU的人員組成人員編制：ICU集中收治各類急危重癥患者，8ICU的人員組成ICU護士的基本要求：ICU護士應具備良好的職業道德、過硬的理論知識、熟練的操作技能、健康的身心狀態。高尚的職業道德專業素質具有多專科疾病醫療、護理的知識、熟悉重要器官、系統功能監測和支持知識，掌握各種監護儀器的使用、管理、監測參數和圖像分析及其臨床意義，掌握重要臟器和系統疾病的護理理論，熟悉各種重癥監護的專業技術，具有敏銳的觀察能力和快速反應能力，熟悉危重癥患者搶救配合技術等。ICU的人員組成ICU護士的基本要求：ICU護士應具備良好的9第二節ICU的設置與管理ICU的設置根據個醫院情況的不同可以有多種形式，總的原則：通道寬敞，電梯便利，方便患者轉運；靠近相關科室如急診科、手術室、放射科、檢驗科、血庫等，便于緊急檢查、手術等；第二節ICU的設置與管理ICU的設置根據個醫院情況的不同10區域布置病室設置可為開放式、半封閉或全封閉式，至少配置1~2個單間病室，用于隔離嚴重感染、傳染病或病情危重者。床單位設置：ICU的床位設置要根據醫院規模、總床位數確定。一般綜合性醫院的綜合ICU床位數量應占全院總床位的2%~8%，ICU床位使用率以75%為宜。每張床單位使用面積建議15~18㎡，床間距大于1㎡。應使用多功能床并配備防壓瘡床墊。每個床位配備完善的功能設備帶或功能架，配置氧氣、壓縮空氣、負壓吸引器插口個2~3個，電源插孔不少于20個，并配有電源自動轉換裝置。區域布置病室設置可為開放式、半封閉或全封閉式，至少配置111ICU的設置與管理ppt課件12先進的監護病房空氣凈化先進的監護病房空13兒科的監護病房兒科的監護病房14病室設置室溫、通風與噪聲要求：空氣調節系統應獨立控制，室溫要求保持在（24±1.5）℃左右，濕度以55%~65%為宜。良好的采光和通風，最好有空氣凈化系統。采用高吸音的建筑材料，盡可能在不影響工作的前提下，減少各種儀器的聲音，白天控制在45dB以下，夜晚在20dB以下。病室設置室溫、通風與噪聲要求：空氣調節系統應獨立控制，室溫要15病室設置監護站設置：中心監護站原則上應設置在所有病床的中央區域，以能直接觀察到所有患者為最佳。中心站內放置監護及記錄儀，電子計算機及其他設備。也可存放病歷夾、醫囑本、治療本、病情報告及各種記錄表格是各種監測記錄的場所。病室設置監護站設置：中心監護站原則上應設置在所有病床的中央區16舒適的神經內監護病房舒適的神經內監護病房17輔助區域的設計面積：2-3倍的床旁空間，以支持運作。如以上述12張床icu計算，床旁空間需220m2，支持空間需440-660m2。總面積應660-880m2。輔助區域的設計18病區內：醫生辦公室，治療室，配藥室，小實驗室，盥洗室，設備儀器室，處置室等。

ICU內病區外：工作人員更衣室，工作人員休息室，醫生值班室，護士值班室，護長及主任辦公室，會議室或教室，庫房，配餐室，談話間，病人家屬休息室。

輔助間的設計病區內：醫生辦公室，治療室，配藥室，小實驗室，盥洗19基本設備中心供氧，中心負壓，中心正壓，足夠強大的穩壓器，多功能病床，足夠的多功能插座，微量輸液泵，微量注射泵，輸液瓶懸吊裝置，多參數監護系統，氣管插管箱（喉鏡、插管鉗、硅油、各種型號的氣管插管、手套等），手動輔助換氣囊，呼吸機（包括轉運呼吸機），霧化系統，監護系統，心電圖機，電復律器，臨時起搏器（血管鞘，臨時起搏電極），纖維支氣管鏡，冰機，CRRT系統。ICU設備要求基本設備ICU設備要求20特殊設備

IABP，小C臂，B超，NO吸入裝置，血透機，CT機ICU設備要求特殊設備ICU設備要求21ICU藥物儲備要求血管活性藥鎮靜劑、止痛劑、麻醉劑、肌松劑止血藥物霧化吸入藥物ICU藥物儲備要求血管活性藥22ICU的管理實行院長領導下的科主任負責制。獨立的醫療團隊。建立健全各種制度制度化的管理是保證工作正常、有序進行的基本保障。除一般病房的護理常規和工作制度外，還應包括ICU的各種制度。ICU的管理實行院長領導下的科主任負責制。獨立的醫療團隊。23醫務人員進入ICU的管理制度

為減少交叉感染及維護ICU的正常工作秩序，所有進入ICU的人員應自覺遵守以下規定：1．醫務人員進入ICU須走醫務人員專用通道。

2．進入ICU前必須換鞋、更衣。將自己鞋整齊擺放于ICU指定的鞋柜，然后赤腳踏扳，更換ICU專用拖鞋（或鞋套），及ICU專用隔離衣。

3．工作人員走近病床旁時須戴口罩，接觸病人時必須嚴格洗手或戴手套，聽診時須用各病床之專用聽診器。

4．未經ICU同意，謝絕帶家屬進入ICU探視。

5．急性上呼吸道感染的醫務人員進入ICU時必須戴口罩，其它傳染病者謝絕入內。

6．服從ICU人員的管理，嚴格執行ICU的消毒隔離制度。醫務人員進入ICU的管理制度為減少交叉感染及維護IC24ICU交接班制度

1．周一至周六7：50Am到達科室，8Am準時在醫生辦公室交接班。

2．站立交班。醫生、護士分別站于辦公臺兩側，主任、護士長分別站于辦公臺兩端。

3．護士可按照特護記錄，詳細、準確交待清楚各病人24小時內生命體征情況；出入量；中心靜脈壓；末梢血糖；各管道引流量、顏色、性質；痰量、顏色、性質；病情變化、處理、效果等。

4．醫生重點交接各病人24小時內病情變化、處理及效果；病人或家屬思想動態及相關情況等。護士已交內容醫生不再重復。

5．中午班醫生于11：55Am（餐后）與在班醫生共同巡視一遍病人，床頭交接。

6．5：25Pm中午班醫生與夜班醫生床頭交接并寫交班記錄。

7．護士每班進行床頭交接。

8．周日床頭交接。ICU交接班制度1．周一至周六7：50Am到達科室，8Am25ICU工作常規1．病人到達ICU后，認真及時了解病情，醫護密切配合，立即給予生命體征監測并采取救治措施。①病人意識狀態情況，瞳孔是否改變，肢體活動是否正常，若病人有外傷史，特別注意臟器的損傷，如肝、脾、腎、心、肺等。②生命體征測定：BpPRSPO2T。③立即急診生化（NaKClBUNCrClu）及必要時動脈血氣檢查。④持續心電監測，盡快床旁EKG，據病情定期測Bp。⑤保持氣道通暢、吸氧，心要時開放氣道。⑥保持良好的靜脈通道，必要時立即深靜脈置管。⑦根據病情留置尿管，記單位時間尿量。⑧檢查各引流管是否通暢在位，了解并記錄引流量及性質。⑨盡快向家屬交待病情及ICU管理制度。

2．ICU醫生每天至少一次向病人家屬通報病情，病情變化特別是惡化時隨時通報。涉及具體的專科情時應由專科醫生給予解釋。

3．內科系統病人原則上由ICU醫生負責管理，外科系統病人由ICU及專科醫生共同管理，ICU負責生命體征、內環境穩定及各臟器的支持與維護，液體入量及抗生素的使用，應與專科醫生協商；專科情況由專科醫生負責處理。

4．病程記錄：ICU醫生書寫病程記錄按《ICU醫生值班制度》執行；專科醫生應定期書寫以專科情況為主的病程記錄。ICU工作常規1．病人到達ICU后，認真及時了解病情，醫護密26ICU探視制度

1．加強治療中心（ICU）是全院危重病人及術后病人實施集中加強治療和監護的場所，非本科及相關工作人員，未經許可不得入內。

2．凡入本科患者之家屬，如需了解病情，可向值班醫生或主管醫生提出，由其給予解答，如有特殊要求，可向科主任、護士長提出。

3．探視時間：下午：3：30——4：00

晚上：8：00——8：30

通過探視走廊進行探視。

4．特殊情況需入室探望的家屬，由當班醫護人員視病情并請示科主任或護士長后給予安排，入室時聽從安排并穿隔離衣、換鞋。入室后需保持室內安靜，不得喧嘩或哭鬧，不得打出或接聽手提電話。每次不超過兩人，有急性上呼吸道感染及其他傳染病者禁止入內。

5．入住ICU患者的家屬需留下電話或BP機號碼，以便必要時及時取得聯系。ICU探視制度27ICU醫生值班制度

1．ICU醫生值班分白班、中班、夜班。

2．ICU醫生分管病人，分工不分家。

3．白班：時間：8Am——12N2：30Pm——5：30Pm職責：除管理好自己主管病人外，協助中班管理其他病人，及時書寫病程記錄及與家屬談話，說明病情，并了解病人或家屬思想動態。

4．中班：（主班）時間：8Am——11Am12N——5：30Pm職責：除管理好自己主管的病人外，還要負責當日不在班醫生的病人的處理；負責轉出、轉入及新收病人的文件書寫；及時與病人家屬溝通。

5．夜班：時間：8Am——12N5：30Pm——次日交完班、查完房及處理完病人后。職責：上午協助中班管理病人，夜間負責管理全體病人并負責轉出、轉入及新收病人的文件書寫；書寫各病人的病程記錄；粘貼、整理檢查結果及化驗單；寫交班記錄。

6．主管醫生負責向病人家屬解釋病情及催交住院費用。ICU醫生值班制度28ICU收容及轉出病人制度1.收容范圍：已經或很可能發生嚴重并發癥，但可望通過加強治療治愈或好轉的危重病人。對于雖然危重，但在目前無救治可能的病人，如惡性腫瘤晚期、腦死亡等及傳染病、精神病人不宜收入ICU。特殊情況例外。

2.收容途徑：門、急診及各病區的危重病人，全麻后、重大手術后及生命體征不穩定的各種術后病人。

3.非常緊急之危重病人及術后需加強監護治療的病人，可電話通知ICU，以便作好接收準備。一般情況下，應由ICU醫生會診，同意后，方可轉入ICU。

4．從門、急診或各病區收容的內科系統之危重病人，由ICU醫生負責全面管理，包括醫療文件書寫、開列醫囑、申請會診、交代病情等，外科系統及兒科病人，由專科醫生負責病歷及其它相關文件的書寫，并負責專科情況，及時與病人家屬交代病情。ICU醫生負責生命體征、內環境穩定及臟器支持，與病人家屬交代全身情況，并及時書寫病程記錄。

5．經加強治療病情穩定者，由ICU醫生決定并負責聯系各相關科室或醫生，并與病人或家屬說明，以取得理解。然后通知管床護士，并書寫轉科記錄。

6．在ICU期間經搶救無效死亡的病人，當班醫生及時書寫死亡搶救記錄，ICU主管醫生及時整理病歷，并擇日討論。

ICU收容及轉出病人制度29ICU內的外科系統危重病人管理制度1、有條件的危及生命的外科系統危重病人（包括嚴重多發傷、復合傷），應收住ICU進行集中監護搶救，由ICU和各外科共同管理。2、嚴格執行首診負責制。3、外科系統危重病人在ICU期間，ICU醫生全程負責患者生命體征穩定，內環境穩定，臟器支持，營養支持等，書寫上述內容的病程記錄及緊急情況的處理。外科醫生負責外科情況，若專科病情發生變化，應及時書寫與專科有關的病程記錄及相關醫囑更改記錄。4、多部位、多性質的損傷，以危及生命的部位或性質的相關科室醫生為主進行管理，及時書寫病歷、首次病程記錄、術前記錄、術后紀錄、手術記錄等醫療文件，及時處理專科情況并記錄。需其它專科會診者，由ICU醫生書寫“會診申請單”。5、隨著病程進展，危及生命的部位或性質可能隨之變化，原專科主管醫生在請示其上級后，可轉與其他相應專科醫生為主進行管理。6、ICU醫生與外科醫生共同催交住院費用。與家屬談話時，應各有重點。7、病人脫離生命危險后，外科醫生與ICU醫生協商達成共識后，轉入相應科室。8、病人死亡后，由ICU組織各相關醫生參與死亡病歷討論。9、其它參照ICU相關制度。ICU內的外科系統危重病人管理制度30ICU對危重病人能進行那些監測和治療醫院ICU擁有美國太空中央監護系統，可以對危重患者實施24小時不間斷的心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度檢測；對于各種原因引起的呼吸衰竭患者，ICU擁有美國PB840、PB740、德國西門子900C、法國TEAMAHORUS呼吸機進行有效的呼吸支持；對于緩慢性心律失常甚至心臟突然停搏的危重患者，能夠立即給予心臟臨時或永久起搏；對于腎功能不全或衰竭者可給予床旁連續性腎臟替代治療（CRRT）；對于嚴重的支氣管肺炎、痰栓形成、支氣管異物、肺不張、大咳血等，能迅速給予床旁纖維支氣管鏡檢查及治療；對于嚴重腦外傷腦水腫、腦腫脹患者，除了常規搶救治療及ICU生命支持外，還可給予亞低溫冬眠治療，應用美國GAYMAR降溫機使病人的體內溫度（肛溫）降至32-35度，以減低病人的代謝及減輕顱內壓，提高生存率及減少后遺癥。東華醫院ICU除了上述先進的監測及搶救技術外，還開展了SWAN-GANZ導管血流動力學監測、經皮穿刺微創氣管切開術、急性心肌梗死的溶栓治療技術等。正是由于ICU全體醫務人員高度的責任心和使用所掌握的先進的高科技技術，使ICU成為了危重病人的保護神，使眾多的危重患者得以康復，重返家庭甚至重返工作崗位。ICU對危重病人能進行那些監測和治療31ICU為什么實行全封閉管理ICU是集合了全院的危重病患者進行集中管理的特殊場所，收住在ICU的危重病人全身插了各種各樣的管道和電極，床旁布滿了各種搶救儀器、設備，這些管道、電極、儀器、設備和病人的生命息息相關，必須有經過專門訓練的醫護人員進行密切的監視、管理，若病人家屬在病人床旁不小心觸動了這些管道、電極、儀器或設備，就可能會對病人生命造成威脅；另外，危重病人抵抗力降低，家屬過多探視會增加病人感染的可能，這些感染也可能是致命性的。一旦合并了感染，不僅加重了病情、延長了病程，而且也增加了病人的痛苦、加重了家屬的經濟負擔。所以，現代概念的ICU必須實行全封閉管理。ICU為什么實行全封閉管理32第三節ICU的院內感染管理與控制概述：ICU是危重患者集中的場所，患者病情重，機體免疫力低下，加之各種侵入性操作多，多重耐藥菌在ICU常住等原因，導致ICU感染一直是院內感染的高發區，做好ICU的感染管理與控制工作是臨床搶救和治療成功的關鍵。第三節ICU的院內感染管理與控制概述：ICU是危重患者集33ICU感染的類型內源性感染又稱自身感染，引起感染的病原體來自患者本身，是患者體表或體內的正常菌群或條件致病菌，當機體抵抗力低下或受外界因素影響時，成為致病菌造成機體感染。外源性感染又稱交叉感染，病原菌來自其他患者或醫院工作人員，醫院環境中存在，以及污染的醫療器械、醫療用品、血液制品及生物制品等。ICU感染的類型內源性感染又稱自身感染，引起感染的病原34ICU常見的病原菌引起醫院感染的病原微生物包括細菌、真菌、支原體、衣原體和病毒等。以條件致病菌為主，多為多重耐藥菌。ICU常見的病原菌引起醫院感染的病原微生物包括細菌、真菌、支35ICU患者常見的感染部位依次是下呼吸道、泌尿道、血液、消化道和傷口感染。外科以泌尿道、手術部位、呼吸系統、血液感染居多。ICU患者常見的感染部位依次是下呼吸道、泌尿道、血液、消化道36ICU患者感染的主要原因機體抵抗力減弱機體解剖屏障受損侵入性操作多危重患者集中抗生素應用不合理病原體的醫源性傳播ICU患者感染的主要原因機體抵抗力減弱37對工作人員的要求限制人員出入更衣、換鞋、戴口罩嚴格洗手制度：床旁設洗手盆嚴格執行無菌操作制度！物品不能混用：聽診器、便盆醫護人員患感冒、腸炎、或其他傳染病時禁止入內工作人員不能在ICU內飲食，禁止種植花草。醫院感染控制知識培訓ICU控制感染的管理與措施對工作人員的要求38妥善安置患者分房標準：無感染者；潛在感染者；感染者；免疫力低下者。避免交叉感染預防感染措施搞好患者衛生；定期對各種引流液、分泌