心臟檢查1編輯版ppt教學目的掌握心臟相對濁音界的叩診、心臟重要體征及臨床意義。熟悉心臟觸診的基本方法、叩診的順序、檢查內容的正常狀態。掌握心臟瓣膜聽診區的劃分、心臟聽診的主要內容及其臨床意義。熟悉心臟聽診正常狀態的臨床特點。了解心臟視診的常用概念及心臟聽診的注意事項。2編輯版ppt學習內容心臟檢查視診觸診叩診聽診1、心前區外形2、心尖搏動3、心前區其他搏動1、心尖搏動和心前區其他搏動2、震顫3、心包摩擦感1、方法及注意事項2、正常濁音界3、濁音界改變的臨床意義1、瓣膜聽診區2、聽診順序3、聽診內容4、雜音3編輯版ppt心臟檢查的基本條件1、環境安靜2、適當光線3、被檢者通常取臥位，檢查者站在其右側4、選擇一副適合的聽診器4編輯版ppt1、心前區外形（1）胸骨下段及胸骨左緣3、4、5肋間局部隆起：

多為先心病或兒童時期的心臟病導致心臟增大

常見于：法洛氏四聯癥、風濕性二尖瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄。（2）胸骨右緣第二肋間局部隆起：

主動脈弓動脈瘤、升主動脈擴張（3）心前區飽滿：見于心包炎時大量心包積液。（4）雞胸：見于馬方綜合征。視診5編輯版ppt

2、心尖搏動（1）正常心尖搏動位置：（2）心尖搏動位置的改變：生理因素：心臟橫位→心尖搏動向上移位（矮胖型）心臟垂位→心尖搏動向內下移位（瘦長型）病理因素心臟疾病：右心室增大→心尖搏動向左移位

左心室增大→心尖搏動向左下移位

左右心室增大→心尖搏動向左下移位胸部疾病：嚴重肺氣腫等使橫膈下移腹部疾病：大量腹水、巨大腫瘤等腹腔病變使橫膈抬高視診6編輯版ppt2、心尖搏動（3）心尖搏動的強弱和范圍的改變心尖搏動增強：心肌收縮力增加或左心室肥大

→見于發熱、嚴重貧血、甲亢，部分高血壓患者

心尖搏動減弱且彌散：左心室擴張且收縮力下降→見于擴張型心肌病、心肌炎、急性心肌梗死；也見于肺氣腫、左側大量胸水、氣胸

負性心尖搏動：心臟收縮時，心尖搏動內陷

→見于粘連性心包炎視診7編輯版ppt視診3、心前區其他搏動（1）胸骨左緣第2、3、4肋間搏動→右心室肥大胸骨左緣第2肋間搏動→肺動脈擴張（2）劍突下搏動→右心室收縮期搏動（肺氣腫或右室肥大）、腹主動脈搏動（腹主動脈瘤）以及消瘦者（3）心底部異常搏動

胸骨左緣第二肋間→肺動脈高壓、肺動脈擴張

胸骨右緣第二肋間→主動脈瘤、主動脈擴張8編輯版ppt1、心尖搏動及心前區其他搏動

有助于確定心音、震顫及雜音出現的時期，對心尖或心前區抬舉性搏動的確定也更有價值觸診9編輯版ppt2、震顫：觸診時手掌感到的微細振動感，又稱貓喘。為心臟器質性病變的體征之一。機制：與雜音發生機制相同。為血液在心臟或血管內產生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振動，傳導至胸壁。特征：部位、時相、意義（表）觸診10編輯版ppt心前區各種震顫的臨床意義11編輯版ppt3、心包摩擦感機制：心包臟層和壁層由于纖維素滲出而粗糙，在心臟搏動時產生摩擦。

特征：心前區（胸骨左緣第四肋間為主）

心動周期收縮/舒張期雙相粗糙摩擦感（心包腔內有較多滲出液時，摩擦感消失）觸診12編輯版ppt1、目的：確定心臟的大小、形狀及其在胸腔內的位置

2、包括心臟相對濁音界和心臟絕對濁音界。

3、心界各部分的組成。叩診13編輯版ppt1、叩診的方法與注意事項（見規范手冊）2、正常成人的心臟相對濁音界

右界（cm）肋間左界（cm）

2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9

（前正中線距鎖骨中線7-9cm）叩診14編輯版ppt3、心濁音界的改變及意義

（1）心臟本身因素①左心室增大→心濁音界向左下擴大（主動脈型心或靴形心），見于高血壓性心臟病、主動脈瓣關閉不全②右心室增大→心濁音界向左擴大，見于肺心病。③左右心室增大→心濁音界向兩側擴大，擴張型心肌病。④左房增大與肺動脈段擴大→胸骨左緣第3肋間增大，心腰消失（二尖瓣型心或梨形心），見于二尖瓣狹窄。

⑤心包積液→心界向兩側改變，且隨體位改變叩診15編輯版ppt（2）心臟以外因素

①肺臟及胸膜病變造成縱隔移位:

肺不張、胸膜肥厚→心界向患側移位

氣胸、大量胸腔積液→心界向健側移位②腹腔病變使橫膈抬高，心臟橫位，大量腹水、巨大腫瘤→心界向左擴大

16編輯版ppt17編輯版ppt18編輯版ppt19編輯版ppt20編輯版ppt21編輯版ppt22編輯版ppt坐位心臟叩診23編輯版ppt24編輯版ppt25編輯版ppt26編輯版ppt聽診心臟檢查聽診瓣膜聽診區聽診順序聽診內容1、心率2、心律3、心音4、雜音雜音1、雜音的形成機制2、雜音的分析要點3、雜音的臨床意義27編輯版ppt1、二尖瓣區（心尖部）：位于心尖搏動最強點

2、肺動脈區：胸骨左緣第2肋間

3、主動脈瓣區：胸骨右緣第2肋間

4、主動脈瓣第二聽診區：胸骨左緣第3、4肋間

5、三尖瓣聽診區：胸骨體下端近劍突稍偏左或稍偏右一、瓣膜聽診區28編輯版ppt二、聽診順序一、按瓣膜病變的好發程度：二尖瓣區主動脈瓣區肺動脈瓣區主動脈瓣第二聽診區三尖瓣聽診區二、逆時針方向二尖瓣區肺動脈瓣區主動脈瓣區主動脈瓣第二聽診區三尖瓣聽診區29編輯版ppt1、心率

2、心律

3、心音

4、額外心音

5、雜音

6、心包摩擦音三、聽診內容30編輯版ppt

心率是指每分鐘心跳的次數。正常成人的心率范圍60--100次/分，

①竇性心動過速

超過100次/分兒童心率偏快，如小于3歲的兒童在100次/分以上或嬰幼兒心率超過150次/分為竇性心動過速。

②竇性心動過緩

低于60次/分若低于40次/分，提示房室傳導阻滯或病態竇房結綜合征。1、心率31編輯版ppt

心律指心臟跳動的節律，正常成人心律規整。常見的心律失常有：

①過早搏動：房性、交界性、室性三種偶發（＜6次/分）頻發（＞6次/分）二聯律、三聯律、四聯律等

②心房顫動：聽診特點：心律絕對不規則；第一心音強弱不等；脈搏短絀。臨床意義：二尖瓣狹窄、冠心病、甲亢等2、心律32編輯版ppt目前已發現的心音共有4個：

第一心音S1

第二心音S2

第三心音S3

第四心音S4通常聽到的是S1和S2，心臟聽診最基本的技能是要判斷S1和S2。3、心音33編輯版ppt1、標志著心室收縮期的開始2、是由心室收縮開始時，二尖瓣和三尖瓣驟然關閉的振動，心室肌的收縮，半月瓣的開放，血流沖擊大血管等共同形成3、相關因素：心肌收縮力，瓣膜位置與彈性，心室舒張末期充盈度。4、聽診特點：音調較低鈍；強度較響；持續時間較長（約0.1秒）；與心尖搏動同時出現；心尖部最響。

（一）第一心音(S1)34編輯版ppt1、標志著心室舒張期的開始2、是心室舒張開始時，主動脈瓣和肺動脈瓣關閉的振動所產生，同時心室肌的舒張，二尖瓣、三尖瓣的開放也參與形成。3、相關因素：主動脈和肺動脈壓力，瓣膜彈性。4、聽診特點：音調較高且清脆；強度較S1弱；持續時間短（約0.08秒）；心底部最響。

（二）第二心音(S2)35編輯版pptS1與S2的區別第一心音第二心音發生機制二、三尖瓣關閉主、肺動脈瓣關閉音調較低較高音響較強較弱持續時間較長較短最響部位心尖部心底部時間間隔S1與S2間隔的時間較短，S2至下一個心搏S1的間隔時間較長與頸A搏動關系同時出現搏動之后出現臨床意義代表收縮期開始代表舒張期開始36編輯版pptA、心音強度的改變及其臨床意義B、心音性質的改變及其臨床意義C、心音分裂及其臨床意義（三）心音改變37編輯版ppt（A）心音強度的改變及其臨床意義1一、第一心音：相關因素1、增強：

①心肌收縮力增加，如甲亢、高熱②瓣膜位置低垂，如二尖瓣狹窄③心室舒張末期充盈度減少，如二尖瓣狹窄2、減弱：

①心肌收縮力減弱，如心肌炎（病）、心肌梗死、心力衰竭②瓣膜彈性差，如二尖瓣狹窄伴嚴重的瓣膜纖維化③心室舒張末期過度充盈，如二尖瓣關閉不全、主動脈瓣關閉不全38編輯版ppt（A）心音強度的改變及其臨床意義2二、第二心音：相關因素1、增強：

①體循環阻力增加或血流量增加，如高血壓、動脈粥樣硬化可引起主動脈瓣聽診區第二心音增強。②肺循環阻力增加或血流量增加，如肺心病、二尖瓣狹窄可引起肺動脈瓣聽診區第二心音增強。2、減弱：體循環或肺循環壓力降低或血流量減少，可分別導致A2或P2減弱見于低血壓、主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄和關閉不全、39編輯版ppt1、S1S2同時增強：見于胸壁薄或心臟活動時

2、S1S2同時減弱：見于胸壁水腫、肥胖、肺氣腫、心功能不全、心包積液等。

（A）

心音強度改變的臨床意義340編輯版ppt一、S1和S2均減弱，形成“單音律”，見于心肌嚴重病變。二、心率增快，收縮期與舒張期時限幾乎相等，S1和S2均減輕時，形成“鐘擺律”或“胎心律”。見于大面積心肌梗死和重癥心肌炎等。（B）心音性質的改變41編輯版pptS1或S2的兩個主要成分的關閉時間明顯延長，導致聽診聽診時出現一個心音分裂成兩個聲音，稱為心音分裂。

（C）心音分裂42編輯版ppt（C）心音分裂（S1分裂）S1分裂

1、當左右心室收縮明顯不同步時，三尖瓣關閉明顯遲于二尖瓣，相距0.03秒以上，產生第一心音分裂。

2、在心尖或胸骨左下緣聽診較清楚。

3、臨床上見于完全性右束支傳導阻滯、肺動脈高壓。43編輯版pptS2分裂

1、當心室舒張時，肺動脈瓣關閉明顯遲于主動脈瓣（約0.03秒以上），出現第二心音分裂。

2、類型

a生理性分裂

正常青少年深吸氣末胸腔負壓增加，右心回心血量增加，右心排血時間延長，左右心室舒張不同步，肺動脈瓣關閉延遲，出現S2分裂

b通常分裂最常見，見于二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄、完全性右束支傳導阻滯、二尖瓣關閉不全、室間隔缺損（C）心音分裂（S2分裂）44編輯版pptc固定分裂S2分裂不受呼吸影響。如房間隔缺損，左房向右房血液分流，右心血量增多，排血延長，肺動脈瓣關閉延遲，S2分裂；當吸氣時，回心血量增多，右房壓力增加，左向右的分流減少，S2

分裂固定不變。d逆分裂（反常分裂）指主動脈瓣關閉遲于肺動脈瓣，吸氣時分裂變窄，呼氣時分裂變寬。見于完全性左束支傳導阻滯、主動脈瓣狹窄等左心排血時間延長，主動脈瓣關閉延遲，S2

出現逆分裂。45編輯版ppt一、指正常心音（S1、S2）之外聽到的持續時間較短的附加心音。二、可分為：1、舒張期額外心音：臨床常見有奔馬律、開瓣音、心包叩擊音。2、收縮期額外心音：臨床可見有收縮早期噴射音、收縮中晚期喀喇音。3、醫源性額外心音：見于人工瓣膜金屬音、人工起搏音。（4）額外心音46編輯版ppt1、奔馬律：系在S2之后出現的額外心音（S3S4

）當心率增快時與S3S4組成類似馬奔跑的蹄聲。

2、由于心室舒張期負荷過重，心肌張力減低與順應性減退，以致心室舒張時，血液充盈引起心室壁振動所致。

3、是心臟嚴重損害的體征，提示有嚴重的器質性心臟病，見于急性心肌梗死、心力衰竭。

4、可分為：舒張早期奔馬律（最常見）、舒張晚期奔馬律、重疊型奔馬律。舒張期額外心音（奔馬律）47編輯版ppt1、又稱二尖瓣開放拍擊音。2、出現于S2之后，在心尖部聽診最響。3、聽診特點：調高，短促、響亮、清脆、呈拍擊樣。4、臨床意義：二尖瓣瓣葉彈性尚好，是作為二尖瓣分離術適應證的重要參考條件。

舒張期額外心音（開瓣音）48編輯版ppt

心室舒張早期血流急速充盈，由于心包增厚，阻礙心室舒張，心室在舒張的過程中被迫突然停止導致室壁振動而產生的聲音。在S2之后約0.1S出現的特點：中頻、較響而短促的額外音，在心尖部及胸骨下段左緣最易聽到。常見于：縮窄性心包炎。舒張期額外心音（心包叩擊音）49編輯版ppt收縮早期噴射音收縮中晚期喀喇音

收縮期額外音醫源性額外音50編輯版ppt（5）心臟雜音1、雜音是指在心音和額外心音之外持續時間較長的聲音。2、學習內容：（一）雜音產生的機制（二）雜音的聽診要點（三）雜音的臨床意義51編輯版ppt雜音的產生機制1、血流加速：劇烈運動、嚴重貧血、高熱、甲亢，血流加速，產生旋渦，產生雜音。2、瓣膜口狹窄或大血管狹窄3、瓣膜關閉不全4、異常血流通道：房缺、室缺、動脈導管未閉5、心腔異常結構：心室內的假腱索、乳頭肌、腱索斷裂的殘端漂浮。6、大血管瘤樣擴張52編輯版ppt二尖瓣病變主動脈瓣狹窄肺動脈瓣的病變室間隔缺損房間隔缺損、動脈導管未閉1）最響部位：提示相應瓣膜病變。

主動脈瓣關閉不全雜音的特性與聽診要點53編輯版ppt2）傳導方向：沿產生雜音的血流方向傳導54編輯版ppt3）雜音產生的時期1、收縮期雜音：出現在S1與S2之間的雜音。2、舒張期雜音：出現在

S2與下一個心動周期的S1之間的雜音。3、連續性雜音：連續出現在收縮期與舒張期的雜音。4、雙期雜音：出現在收縮期與舒張期但不連續。55編輯版ppt4）性質：音調---柔和（功能性雜音）粗糙（器質性雜音）音色---吹風樣、隆隆樣、機器樣、噴射樣、哈氣樣、音樂樣、鳥鳴樣等心尖區舒張期隆隆樣雜音→見于二尖瓣狹窄心尖區粗糙的吹風樣收縮期雜音→見于二尖瓣關閉不全主動脈瓣區舒張期哈氣樣雜音→見于主動脈瓣關閉不全機器樣雜音→見于動脈導管未閉樂音樣雜音→見于感染性心內膜炎56編輯版ppt級別響度聽診特點震顫1最輕很弱，安靜環境下仔細聽才能聽到無2輕度較易聽到，不太響亮無3中度明顯，較響亮無/有4響亮響亮有5很響很強，向四周傳導，聽診器離開胸壁聽不到明顯6最響震耳，即使聽診器離胸壁也可聽到強烈5）雜音的強度分級（Levine6級分級法)57編輯版ppt

體位改變：左側臥位，二尖瓣狹窄的雜音增強坐位前傾，主動脈瓣關閉不全的雜音更明顯仰臥位，二尖瓣、三尖瓣和肺動脈瓣關閉不全的雜音明顯蹲/臥位→迅速站立，大多數雜音減弱，而肥厚梗阻型心肌病雜音增強立位→迅速平臥，大多數雜音增強，而肥厚梗阻型心肌病的雜音減弱6）體位、呼吸和運動對雜音的影響58編輯版ppt呼吸的影響：深吸氣時，右心的雜音增強；呼氣時，左心的雜音增強。運動的影響：運動使心率增快，心肌收縮力增強、心排血量增多、血流速度加快，瓣膜狹窄所致雜音增強。如二尖瓣狹窄雜音59編輯版ppt生理性雜音與器質性雜音的鑒別鑒別點生理性器質性年齡兒童、青少年多見

不定部位肺動脈瓣區和/或心尖部不定性質柔和、吹風樣粗糙，吹風樣或噴射樣持續時間短較長，常為全收縮期強度一般2/6級或以下常在3/6級以上，伴震顫傳導較局限沿血流方向傳導較遠心臟大小正常有心房或/和心室增大60編輯版ppt雜音的臨床意義一、收縮期雜音：1、二尖瓣區：功能性---多見于發熱、貧血、甲亢等雜音柔和，吹風樣，2/6級以下，較局限，相對性---見于左心室擴大，二尖瓣相對性關閉不全，較柔和，3/6級以下，吹風樣，傳導有限器質性---見于二尖瓣病變（關閉不全、脫垂）吹風樣、粗糙、響亮、持續時間長，

3/6級以上，向左腋下傳導61編輯版ppt2、主動脈瓣區：功能性→見于升主動脈擴張、左心室擴大，雜音柔和器質性→見于主動脈瓣狹窄，雜音為響亮、粗糙的收縮期噴射音，向頸部傳導，常伴有震顫

62編輯版ppt3、肺動脈瓣區功能性：見于兒童和青少年，柔和、吹風樣、2/6級以下，持續時間短相對性：肺動脈高壓所致的肺動脈擴張，肺動脈瓣相對性狹窄，雜音較柔和，P2亢進