休克的急救護(hù)理------梁云峰廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急救中心休克的急救護(hù)理------梁云峰廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急救中心1教學(xué)目標(biāo)1.掌握休克的早期急救及監(jiān)護(hù)2.熟悉休克的概念、臨床特征及病因3.了解休克的輔助檢查

教學(xué)目標(biāo)1.掌握休克的早期急救及監(jiān)護(hù)2休克定義病理生理與臨床聯(lián)系病情觀察救護(hù)原則補(bǔ)充血容量與護(hù)理血管活性藥物的使用與護(hù)理休克定義病理生理與臨床聯(lián)系病情觀察救護(hù)原則補(bǔ)充血容量與護(hù)理3定義休克：是由各種嚴(yán)重致病因素(如創(chuàng)傷、感染、低血容量、心源性和過(guò)敏等)引起有效血容量不足的急性微循環(huán)障礙，是一種神經(jīng)體液因子失調(diào)導(dǎo)致重要生命器官缺血、缺氧及細(xì)胞受損的病理過(guò)程的反應(yīng)，是臨床常見(jiàn)的危重癥之一。定義休克：是由各種嚴(yán)重致病因素(如創(chuàng)傷、感染、低血容量、4各種原因（感染、創(chuàng)傷、燒傷等）引起的有效循環(huán)血量明顯下降，組織器官的灌注不足，導(dǎo)致細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的臨床綜合征病因：多種血流動(dòng)力學(xué)特征：有效循環(huán)血量明顯下降，組織器官低灌注本質(zhì)：組織缺氧最終結(jié)果：MODS最常見(jiàn)的臨床特征：血壓下降，但休克并不一定血壓下降各種原因（感染、創(chuàng)傷、燒傷等）引起的有效循環(huán)血量明顯下降，組5二、休克的分類1、病因分類原則：按基礎(chǔ)疾病或病因分類本質(zhì)：對(duì)休克的認(rèn)識(shí)和治療是以診斷基礎(chǔ)病和糾正病因?yàn)槟繕?biāo)二、休克的分類1、病因分類6常用病因分類(1960年)低血容量性：失血、創(chuàng)傷、燒傷、失液感染性：感染性疾病心源性：心梗、心律失常、心包填塞、心臟手術(shù)等過(guò)敏性：藥物、血清制劑、輸血/血漿、其他神經(jīng)源性：高位脊髓損傷、脊髓神經(jīng)炎、腦疝梗阻性：肺栓塞、夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)分泌性：粘液性水腫、嗜鉻細(xì)胞瘤常用病因分類(1960年)低血容量性：失血、創(chuàng)傷、燒傷、失液72、血流動(dòng)力學(xué)分類原則：按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分類本質(zhì)：糾正血流動(dòng)力學(xué)和氧代謝紊亂作為抗休克的目標(biāo)2、血流動(dòng)力學(xué)分類原則：按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分類8血流動(dòng)力學(xué)分類低血容量性休克分布性休克心源性休克梗阻性休克血流動(dòng)力學(xué)分類低血容量性休克9低血容量性休克常見(jiàn)病因：出血，液體丟失血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：循環(huán)容量丟失低心輸出量低氧輸送低血容量性休克常見(jiàn)病因：出血，液體丟失10分布性休克常見(jiàn)病因感染性休克(septicshock)中毒性休克過(guò)敏性休克神經(jīng)源性休克內(nèi)分泌性休克血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)高心輸出量高氧輸送低外周血管阻力血管收縮舒張異常導(dǎo)致血流分布異常分布性休克常見(jiàn)病因血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)11心源性休克常見(jiàn)病因心肌損害急性心肌梗塞擴(kuò)張性心肌病感染性休克引起的心肌抑制血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)泵功能衰竭心輸出量降低氧輸送降低外周血管阻力增加心源性休克常見(jiàn)病因血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)12梗阻性休克病因：心包填塞，縮窄性心包炎，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，主動(dòng)脈狹窄血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：血流的主要通道受阻心輸出量降低導(dǎo)致氧輸送降低梗阻性休克病因：心包填塞，縮窄性心包炎，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，主動(dòng)13休克患者的類型分布低血容量性分布性心源性梗阻性休克患者的類型分布低血容量性分布性心源性梗阻性14MortalityofptswithshockMortalityofptswithshock15三、病理生理1、微循環(huán)的變化微循環(huán)收縮期/缺血缺氧期微循環(huán)擴(kuò)張期/瘀血缺氧期彌漫性血管內(nèi)凝血期三、病理生理1、微循環(huán)的變化16人的嚴(yán)重休克的急救與護(hù)理課件17

收縮期擴(kuò)張期 DIC期有效循環(huán)血量 減少 明顯減少 嚴(yán)重減少微動(dòng)脈 收縮 擴(kuò)張 擴(kuò)張 毛細(xì)血管血供 缺血 瘀血 血栓形成微靜脈 收縮 收縮 收縮/擴(kuò)張毛細(xì)血管通透性 基本正常 增加 明顯增加血壓 正常/升高 減低 減低心/腦血供 基本正常 明顯減少 明顯減少內(nèi)臟(肝/脾) 明顯減少 嚴(yán)重減少 嚴(yán)重減少皮膚/骨骼肌 臨床分期 休克代償期 休克抑制期

收縮期182、體液代謝的變化(1)能量代謝異常，ATP產(chǎn)生減少乳酸增加乳酸鹽/丙酮酸鹽代謝性酸中毒細(xì)胞膜功能異常2、體液代謝的變化(1)能量代謝異常，ATP產(chǎn)生減少192、體液代謝的變化(2)醛固酮分泌增加：鈉潴留抗利尿激素增加：水潴留兒茶酚胺釋放增加：心血管反應(yīng)胰高血糖素釋放增加胰島素分泌減少糖皮質(zhì)激素釋放增加肌肉和肝糖元分解2、體液代謝的變化(2)醛固酮分泌增加：鈉潴留203、內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害(1)心：缺血缺氧，代酸，高鉀，心肌抑制腦：(1)BP↓→腦灌流不足、缺氧→腦細(xì)胞腫脹(2)毛細(xì)血管通透性增加/滲出→腦水腫腎：(1)BP↓/兒茶酚胺↑→腎小球前微動(dòng)脈痙攣→腎血流↓→GRF↓→尿量↓(2)血流重分布→髓質(zhì)血流↑，皮質(zhì)外層血流↓→皮質(zhì)內(nèi)腎小球上皮變性壞死→ARF3、內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害(1)心：缺血缺氧，代酸，高鉀，心肌213、內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害(2)肺：ARDS肝：肝功能衰竭胃腸道：粘膜缺血糜爛，出血 粘膜屏障受損 細(xì)菌毒素易位 MODS3、內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害(2)肺：ARDS22四、臨床表現(xiàn)休克代償期休克抑制期四、臨床表現(xiàn)休克代償期23人的嚴(yán)重休克的急救與護(hù)理課件24休克代償期血容量丟失：<20%(<800ml)神志：清楚，但緊張、煩躁口渴：明顯皮膚粘膜：色澤蒼白、溫度正常或發(fā)涼脈搏：<100bpm，有力血壓：SBP正常或升高，DBP升高，脈壓差減低周圍循環(huán)：毛細(xì)血管充盈正常或延緩尿量：正常或減少休克代償期血容量丟失：<20%(<800ml)25人的嚴(yán)重休克的急救與護(hù)理課件26休克抑制期血容量丟失：>20%(>800ml)神志：淡漠，神志昏迷口渴：嚴(yán)重皮膚粘膜：蒼白、發(fā)涼或冰涼，花斑脈搏：>100bpm，細(xì)速或摸不清血壓：SBP<90mmHg周圍循環(huán)：毛細(xì)血管充盈明顯延緩尿量：明顯減少或無(wú)尿其它器官功能障礙：肺休克抑制期血容量丟失：>20%(>800ml)27五、診斷早期診斷血壓下降不是休克的診斷標(biāo)準(zhǔn) ！！！五、診斷早期診斷28六、病情觀察（一）臨床觀察1.精神狀態(tài)2.肢體溫度和色澤3.血壓4.脈搏 休克指數(shù)(脈率/SBP)正常0.5，>1.0~1.5提示休克，>2提示嚴(yán)重休克5.尿量六、病情觀察（一）臨床觀察29（二）、特殊監(jiān)測(cè)1.中心靜脈壓（CVP）2.肺動(dòng)脈嵌壓（PAWP）3.心排血量（CO）4.心臟指數(shù)（CI）5.休克指數(shù)（二）、特殊監(jiān)測(cè)1.中心靜脈壓（CVP）301.中心靜脈壓(CVP)反映患者血容量狀態(tài)正常值：5－10cmH2O意義：CVP<5cmH2O提示血容量不足CVP>15cmH2O提示心功能不全、靜脈血管收縮或肺循環(huán)阻力增高CVP>20cmH2O提示充血性心衰1.中心靜脈壓(CVP)反映患者血容量狀態(tài)31連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CVP具有重要臨床意義(1)測(cè)度CVP基礎(chǔ)水平(2)根據(jù)患者情況，10min內(nèi)快速ivNS50-200ml(3)觀察患者癥狀、生命體征的改變(4)觀察CVP改變幅度(2～5cmH2O原則)a.<2cmH2O，有指征大量補(bǔ)液b.>5cmH2O，不能繼續(xù)補(bǔ)液c.2～5cmH2O，等待10分鐘，再次測(cè)定CVP連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CVP具有重要臨床意義(1)測(cè)度CVP基礎(chǔ)水平322.肺動(dòng)脈嵌頓壓PAWP1.監(jiān)測(cè)方法：可通過(guò)Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè) 反映左心室前負(fù)荷水平,能夠更準(zhǔn)確的反映容量狀態(tài). 2.正常值：0.8～2kPa3.意義： PAWP<0.8kPa容量嚴(yán)重不足 PAWP>2kPa提示容量過(guò)多或伴左心功能不全，有肺水腫的危險(xiǎn)性2.肺動(dòng)脈嵌頓壓PAWP1.監(jiān)測(cè)方法：可通過(guò)Swan-333.心輸出量監(jiān)測(cè)方法：肺動(dòng)脈導(dǎo)管心輸出量：每分鐘心臟泵出的血液量正常值4－6L/min意義：3.心輸出量監(jiān)測(cè)方法：肺動(dòng)脈導(dǎo)管344.動(dòng)脈血?dú)夥治?1)pH：反映機(jī)體酸堿狀態(tài)，正常值為7.35～7.45。pHa<7.35提示機(jī)體存在酸中毒，休克尚未糾正。pHa越低，休克引起的組織缺氧越重(2)PaCO2:反映肺通氣功能，正常值為35～45mmHg。低于35mmHg說(shuō)明通氣過(guò)度；而高于45mmHg提示通氣不足、二氧化碳潴留(3)PaO2:反映肺交換或氧合功能，正常值為高于80mmHg。低于80mmHg，提示肺交換功能障礙和低氧血癥。動(dòng)脈氧分壓低于60mmHg，特別是吸氧后仍無(wú)明顯改善，提示可能并發(fā)ARDS4.動(dòng)脈血?dú)夥治?1)pH：反映機(jī)體酸堿狀態(tài)，正常值為7.35正常值：1~2mmol/L意義：休克越嚴(yán)重，時(shí)間越長(zhǎng)，血乳酸濃度越高5.動(dòng)脈血乳酸正常值：1~2mmol/L5.動(dòng)脈血乳酸366.DIC監(jiān)測(cè)血小板進(jìn)行性減低纖維蛋白原進(jìn)行性減低APTT/PT延長(zhǎng)FDP陽(yáng)性6.DIC監(jiān)測(cè)血小板進(jìn)行性減低37氧代謝氧輸送氧耗氧提取概念：組織攝取的氧量占氧輸送的比例公式：氧攝取率＝VO2/DO2氧代謝氧輸送38七、休克的急救護(hù)理救護(hù)原則快速補(bǔ)充血容量，盡快恢復(fù)有效血容量，糾正微循環(huán)障礙積極治療原發(fā)病七、休克的急救護(hù)理救護(hù)原則39(一)一般緊急措施保持安靜、鎮(zhèn)靜，就地?fù)尵润w位吸氧，保持呼吸道通暢開放靜脈通道控制大出血保暖留置尿管，監(jiān)測(cè)尿量，記錄出入量(一)一般緊急措施保持安靜、鎮(zhèn)靜，就地?fù)尵?0(二)補(bǔ)充血容量--液體復(fù)蘇抗休克的根本措施各型休克均有絕對(duì)或相對(duì)的低血容量現(xiàn)象維持心臟的前負(fù)荷補(bǔ)充已喪失的血容量補(bǔ)充擴(kuò)大的毛細(xì)血管床擴(kuò)容液體的選擇：晶體、膠體、電解質(zhì)擴(kuò)容后的體液結(jié)構(gòu)調(diào)整擴(kuò)容后的容量負(fù)荷過(guò)高(二)補(bǔ)充血容量--液體復(fù)蘇抗休克的根本措施41復(fù)蘇治療的現(xiàn)狀目前一般的復(fù)蘇目標(biāo)血壓恢復(fù)心率降低尿量增加酸中毒糾正復(fù)蘇治療的現(xiàn)狀目前一般的復(fù)蘇目標(biāo)42復(fù)蘇治療的誤區(qū)休克未充分復(fù)蘇臨床上普遍存在復(fù)蘇治療的誤區(qū)休克未充分復(fù)蘇43休克復(fù)蘇治療的新策略（1）氣道開放與機(jī)械通氣（2）循環(huán)支持（3）監(jiān)測(cè)復(fù)蘇治療的目標(biāo)完全糾正組織缺氧(組織氧債，無(wú)氧代謝，組織酸中毒)休克復(fù)蘇治療的新策略（1）氣道開放與機(jī)械通氣44（三）、血管活性藥物的應(yīng)用血管擴(kuò)張劑血管收縮劑（三）、血管活性藥物的應(yīng)用血管擴(kuò)張劑45血管活性藥物的應(yīng)用(1)

藥物 縮血管 強(qiáng)心 苯腎上腺素 +++ － +++ －去甲腎上腺素 +++ + +++ + 異丙腎上腺素 -+++ - +++腎上腺素 ++ ++ ++ ++多巴胺 ++ +(腎A擴(kuò)張)+間羥胺(間接) ++ + +血管活性藥物的應(yīng)用(1)藥物 46（四）、改善心功能西地蘭-----洋地黃類強(qiáng)心藥作用：增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率應(yīng)用：動(dòng)脈壓低，CVP>15cmH2O，

提示心功能不全。西地蘭0.4mgiv（四）、改善心功能西地蘭-----洋地黃類強(qiáng)心藥47（五）、糾正酸堿失衡適時(shí)使用緩沖劑休克早期：過(guò)度換氣－呼吸性堿中毒 不宜補(bǔ)堿治療：容量補(bǔ)足后，酸中毒可改善堿中毒的危害（五）、糾正酸堿失衡適時(shí)使用緩沖劑48（六）重要臟器功能支持呼吸功能支持腎功能支持DIC的防治（六）重要臟器功能支持49其他治療激素的應(yīng)用納洛酮的應(yīng)用各型休克的治療感染性休克—抗感染低血容量休克—及早補(bǔ)足血容量心源性休克—增加心肌收縮力過(guò)敏性休克—抗過(guò)敏治療神經(jīng)源性休克--其他治療激素的應(yīng)用50八、護(hù)理措施（一）、一般護(hù)理環(huán)境室溫22~28℃，濕度70%左右體位頭和腿均抬高30°，松解衣領(lǐng)口保溫但不許體表加溫，不用熱水袋。高熱—降溫吸氧與保持呼吸道通暢輸液開放兩條靜脈通道，中心靜脈置管出入量八、護(hù)理措施（一）、一般護(hù)理51（二）轉(zhuǎn)運(yùn)與途中監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，氧療保持?jǐn)U容治療以及升壓藥物轉(zhuǎn)運(yùn)前，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)避免喂食飲料食物及時(shí)與接受部門聯(lián)系，詳細(xì)交接病情（二）轉(zhuǎn)運(yùn)與途中監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，氧療52（三）臨床護(hù)理1、判斷病情2、積極采取措施，去除病因3、合理安排輸液4、仔細(xì)觀察病情變