連州市人民醫院2022年醫院質量與安全管理目標及持續改進實施方案.質量方針：醫院堅持“以病人為中心，以提高醫院服務質量為主題”的指導思想。開辟進取，求精奉獻，持續改進醫院服務質量，為就醫者提供安全、快捷、舒適、合理的醫療保健服務。.質量目標：臨床醫療：1?病床使用率290%?^105%.病床周轉次數三25次/年.平均住院日W6.5天（或者〈上一年度水平）.入院病人三日確診率290%.門診三次確診率290%.出院患者隨訪率100%.住院總費用、手術、藥品、耗材、檢查費用W上年水平（下降或者合理）.住院基本藥物收入占總藥品比例^30%.擇期手術患者術前平均住院日W3天.入出院診斷符合率295%.治愈率、好轉率290%（或者大于上年度水平）.麻醉死亡率＜0.02%.麻醉術前、術后訪視率100%.手術先后診斷符合率295%.臨床主要診斷與病理診斷符合率260%.手術冰凍與石蠟病理診斷符合率295%.手術安全核查率100%.手術風險評估100%.非計劃再次手術審批、管理合格率100%.住院重點手術、重點疾病管理合格率（總例數、死亡例數、兩周與1月內再住院例數、平均住院日、平均住院費用）100%,手術記錄和病程記錄及時完整，合格率100%.手術離體組織送檢率100%.急危重癥搶救成功率285%②具有與開展的技術或者項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確保患者安全的方案。當技術力量、設備和設施發生改變，可能影響到醫療技術的安全和質量時，應之中止該技術。按規定進行評估后，符合規定的，方可重新開展。對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險,并采取相應措施，以避免醫療技術風險或者將其降到最低限度。建立新開展的醫療技術檔案，以備查。進行醫療技術科研，必須符合倫理道德規范，按規定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。⑥不得應用未經批準或者安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。2.護理質量管理與持續改進：L健全的護理管理組織體系，責任明確：根據醫院的功能任務，建立完善的護理管理組織體系。護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。努力完成任期護理管理目標及年度計劃。護理管理部門結合醫院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監督與協調機制。@護理質量管理委員會進行護理質量管理。進一步完善護理質量管理方案，加強質量管理，健全落實各項規章制度，保證質量達標，杜絕醫療事故，力爭不發生嚴重差錯。每月進行一次護理質量檢查（包括病房管理、護理病歷質量、安全醫療、專科護理、基礎護理、消毒隔離等，特殊是差錯的防范），并定期分析總結，改進提高。1.2.2.護理人力資源管理：對護士的管理有明確的規定。對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求。對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標準，確保滿足實施等級護理的質量與患者安全的需要。有緊急狀態下對護理人力資源調配的方案。有各級各類護士的在職培訓計劃。加強在職教育和學歷培訓，大專以上學歷護士占護理人員總數230%。加強護理人員“三基”理論考核，合格率（合格標準80分）要達到100%。1.2.3.建立健全護理工作制度、護士的崗位職責和工作標準、各科疾病的護理常規和技術操作規程：①有健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程等文件或者手冊，并保證實施。②護士知曉并落實相關護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程。③各護理崗位護士明確崗位職責和工作標準。1.2.4.制定并落實護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案：建立并實施基礎護理質量評價標準。建立并實施專科護理質量標準。建立質量可追溯的機制，定期與不定期對護理質量標準進行效果評價，并體現在持續改進的過程中。（4）按照《病歷書寫基本規范（試行）》進行護理文件書寫，進一步完善與規范護理文書書寫，強化執行醫囑的簽名制度，定期護理文件書寫質量評價。有重點護理環節的管理、應急預案與處理程序，提高護士的專科技術水平和應急能力。1.2.5.臨床護理工作以病人為中心，為患者提供基礎護理服務和護理專業技術服務，密切觀察患者病情變化，正確實施各項治療、護理措施，提供康復和健康指導，保障患者安全和提高護理工作質量。①臨床護理工作體現人性化服務，要體現患者知情允許與隱私保護的責任。②基礎護理與分級護理的措施到位。③護士對住院患者的用藥、治療提供規范服務。④對實施圍手術期護理的患者有規范的術前訪視和術后支持服務制度與程序。⑤提供適宜的康復和健康指導。⑥各種醫技檢查的護理措施到位。⑦密切觀察患者病情變化，根據要求正確記錄。3.1.2.6.保證對危重癥患者的護理質量：對危重患者有護理常規，措施具體，記錄規范完整。護理管理部門對急診科、重癥監護病房、手術室、血液凈化等部門進行重點管理，定期檢查、改進。③能夠保證監護儀的有效使用。④保證對危重患者實施安全的護理操作。保證呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性。⑥建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。.1.2.7.制定并實施護理差錯報告和管理制度：①建立與實施護理差錯報告和管理制度。完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等。能夠應用對護理差錯評價的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。3.1.2.8.手術室與中心供應室的管理：①手術室與中心供應室工作流程合理，符合預防和控制醫院感染的要求。②制定并實施相關的工作制度、程序、操作常規。③-與臨床保持良好的溝通機制，滿足住院患者的需要°3.1.3.醫院感染管理與持續改進：3.1.3.1.根據國家有關的法律、法規、規章和規范、常規，制定并落實醫院感染管理的各項規章制度。1.3.3.及時搜集與學習衛生部有關傳染病的防治信息，采用多種形式，定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。1.3.4.落實醫院感染的監測、診斷和報告制度。1.3.5.加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、胃鏡室、檢驗科和中心供應室等。1.3.6.醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生規范。1.3.7.按規定可以重復使用的醫療器械，應當進行嚴格的消毒或者滅菌。1.3.8.合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監測。每月進行監測統計，每季向臨床科室反饋醫院感染調查情況。每季度向臨床科室通報藥敏試驗結果，供臨床用藥參考；每半年發布臨床抗生素聯合用藥情況，催促加強合理用藥，力爭達標。1.3.9.每月檢查科室醫院感染上報情況、抗生素合理使用情況以及標本送檢情況、一次性醫療用品的使用管理、消毒器械的使用管理、消毒滅菌液效能與環境衛生學監測等，并將檢查結果納入醫療服務考核，與獎金掛鉤。1.3.10.傳染病管理：①嚴格執行傳染病防治的法律、法規、規章和技術操作規范、常規。建立健全規章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。②有專門部門或者人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定報告；具備網絡直報條件的醫院按照規定進行網絡直報。③感染性疾病科或者傳染病科建設符合規定。4.急診質量管理與持續改進：1.4.1.急診專業設置合理，人員相對固定。值班醫師能夠勝任急診搶救工作。1.4.2.建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫師首診負責、嚴格執行急診各項規章制度。急診留觀時間平均不超過72小時。重點以急診檢驗、影像、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉診等環節。1.4.3.急診搶救工作及時，由上級醫師進行指導或者主持。急危重癥患者搶救成功率較高。1.4.4.加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。1.4.5.急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫護人員能夠熟練、正確使用。1.4.6.急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。1.4.7.應診能力：醫院各部門與急診工作密切配合，緊急傳呼系統保證暢通，急診接診5分鐘內到位。1.4.8.各種搶救設施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態良好。1.4.9.進修生及低年資住院醫師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執行，病歷質量檢查與住院病歷相同。3.L6,門診質量管理與持續改進：3.1.6.1.依據工作量及需求，合理安排專業技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量。3..臨床專科門診有副主任醫師以上人員把關，各科每周2.5天有副高以上醫師出診。3.1.6.3.醫療文書書寫規范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質量檢查制度，每月檢查一次門診處方、門診病歷質量，并與獎金掛鉤。3.1.6.4.三次門診未確診的病人，有相應的會診討論。3.1.6.5.提高門診醫療服務質量，門診病人滿意度290%。每月進行質量檢查，并將檢查結果納入醫療服務質量考核，與績效掛鉤。2.醫技質量管理與持續改進：醫技科室耍狠抓室內質控達標的落實，室間質評要達到二級綜合醫院評審標準。L病理質量管理與持續改進：2.1.1.病理工作能夠滿足臨床工作需要。2.1.2.嚴格執行各項病理管理制度。1.3.建立并嚴格執行標本驗收、核對、登記、歸檔制度。1.4.努力冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。1.5.病理切片、蠟塊保存符合規定。2.1.6.室內質控：嚴格執行病理上級醫師復片制、科內疑難病理讀片制和會診制。每月進行一次制片質量、診斷質量檢查，并有室內質控評價分析記錄。病理報告及時、準確、規范，有審核制度。④定期檢查實驗用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。3.2.1.7.室間質控：參加省級病理質量室間評價活動，力爭達到同級醫院較高水平。3.2.1.8.努力提高患者、醫師與護理人員對病理部門服務滿意度。3.2.2.醫學影像質量管理與持續改進：3.2.2.1.專業設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。3.2.2.2.執行技術操作規范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。如：常規X線、與手術病理診斷對照分析。3.2.2.3.醫學影像資料質量符合臨床工作要求。3.2.2.4.報告及時、準確、規范，有審核制度，報告需經主治醫師以上審核簽名方可發出。3.2.2.5.環境保護與個人防護達到標準。3.2.2.6.建立放射科統一管理體系，實行放射科主任對常規X線、與放射診斷及相關放射治療的統一領導和管理。醫技人員實施相應固定。3.2.2.7.每周至少2天科主任直接主持診斷統一讀片。3.2.2.8.嚴格執行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。3.2.2.9.嚴格執行設備專人負責與維修保養制度。2.2.10.積極參加省級室間質控評價活動，力爭取得前三名。2.11.努力提高患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度。3.2.3.檢驗質量管理與持續改進：3.2.3.1.貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規定。嚴格執行各種檢驗制度。3.2.3.2.臨床檢驗實驗室集中設置，統一管理，資源共享。實驗室管理統一標準，統一質控，保證質量。3.2.3.3.臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫院感染控制和生物安全要求。.臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務。3.2.3.5.落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展室內質控、參加室間質評。沒有質控的臨床檢驗項目或者科研項目，不得以創收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。3.2.3.6.室內質控：開展項目均有室內質量保證措施，室內質控項目每天有質控記錄，質控圖齊全，失控分析按月小結，有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。3.2.3.7.室間質控：積極參加部、省兩級臨檢質控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。3.2.3.8.臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內質控，有具體措施及記錄。3.2.3.9.試劑購進渠道正規，無三無產品（生產許可證、批準文號、營業執照），無過期失效試劑。質控品需按衛生行政部門要求執行。3.2.3.10.開展項目結果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規范，可長期保存，報告單有專人審核。3.2.3.11.不斷加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標本的管理。3.2.3.12.檢驗標本采集運送和保存符合要求，結果有信息反饋，急診和重要標本采集時間需記錄。3.2.3.13.遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。3.2.3.14.每年更新項目大于總項目的2%。15.努力提高患者、醫師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。2.4.輸血質量管理與持續改進：2.4.1.落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等有關規定。醫院嚴禁非法擅自采血。2.具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床需要。3.2.4.3.制定臨床輸血管理規范。定期召開輸血管理會議和科學合理輸血知識培訓。提高成份輸血使用率及紅細胞使用率。3.2.4.4.建立質量監測、考核和信息反饋制度。3.2.4.5.制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。3.2.4.6.落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前安全檢驗和核對制度。3.2.4.1.掌握輸血適應癥，科學、合理用血。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。3.2.4.8.定期檢查血液檢測試劑原始憑據及使用記錄。定期冰箱消毒、細菌培養。3.2.4.9.定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。10.嚴格執行輸血會診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規定會診）及輸血前告知制度。根據臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統計及上報工作。保證最佳庫存量，為周用血量的50%,積極開展術中自血回輸術。12.輸血用器材必須符合國家標準，有三證（產品許可證、衛生許可證、醫療器械注冊證）。臍帶血、科研用血（原料血漿）必須經省衛生廳批準。14.努力提高患者與醫師、護理人員對輸血部門服務滿意度。2.5.藥事質量管理與持續改進：2.5.1.貫徹落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關規定。2.5.2.有完善的規章制度和各崗位標準操作規程。制定、落實藥事質量管理規范、考核辦法并持續改進。2.5.3.藥品供應滿足臨床需要。建立突發事件藥品供應與藥事管理機制。2.5.4.藥學部門布局合理，管理規范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。2.5.5.藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數量合理，負責臨床藥物遴選、處方審核，參預查房、會診等。2.5.6.藥學專業技術人員負責合理用藥的監督、指導、評價，開展藥物安全性監測，特殊是對用藥失誤、濫用藥物的監測。指導醫師開展藥物不良反應監測和報告，開展抗菌藥物臨床應用監測，協助臨床做好細菌耐藥監測。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學專業技術人員從事藥學技術工作。2.5.7.加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。居h毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。2.5.8.嚴格執行由正規渠道進藥，從藥品招標中標企業按招標結果購進，保證藥品質量。有驗收記錄制度。進藥廠家必須有三證（生產許可證、生產合格證、營業執照）；藥品必須有批準文號、注冊商標、有效期。2.5.9.藥事委員會每年至少召開四次會議，并有會議記錄和具體的實施辦法。,5.10.每月發布一期臨床用藥信息，指導合理用藥。提供用藥咨詢，設立用藥知識宣傳櫥窗，每年至少更換宣傳內容四期。.5.11.每季檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。藥品收入占醫院業務收入W40.0%；抗菌藥物占藥品消耗的比例W25%o.5.12.藥劑帳物相符，特殊是貴重藥、麻醉、劇毒藥。藥庫帳物相符率達100%,窗口藥品定期盤存，帳物相符，自查盤點更正后達100%合格，藥品年報損率：中成藥及西藥＜0.2%；飲片＜0.5%（金額）。每2月檢查一次帳物相符、藥品五專管理情況。3.2.5.13.努力提高患者與醫師、護理人員對藥學部門服務滿意度。3.2.6.其他輔助科室質量管理與持續改進：3.2.6.1.B超、心電圖、內鏡等嚴格按照操作規程。報告書寫項目齊全、字跡清晰，檢查所見描寫應客觀、完整、準確。內鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過篩檢查，陽性有相應措施。內鏡使用后嚴格按常規清潔消毒。3.2.6.2.營養科開展基本、治療、診斷、要素膳食，會診病人應建有營養病歷。住院病人治療就餐率100%。3.2.6.3.努力提高患者與醫師、護理人員對其他輔助科室服務滿意度。3.醫療安全管理：醫院應當采取有效措施，加強醫療服務全程的安全監督管理，保障就診者、工作人員以及其他來院人員的安全和財物的安全。特殊是要有效預防醫療事故以及其他意外事故造成的人身傷害。加強全員質量和安全教育，堅固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參預能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。L醫療服務安全：3.1.1.加強醫療服務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫療服務安全監督、評價、改進工作。1.2.開展全員醫療服務安全教育，樹立醫療服務安全意識。1.3.定期開展醫療質量和醫療服務安全分析，努力減少醫療安全隱患。3.1.4.制定重大醫療過失行為和醫療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故。①醫療事故爭議登記制度各科應有專人負責進行醫療缺陷的登記（病區內醫療、護理應統一登記），登記項目完整，內容真實。（登記項目：記錄日期、病人姓名、住院（或者門診）號、診斷、缺陷發生經過、缺陷發生時間、發現人姓名、缺陷發現時間、科室討論及定性意見、討論定性日期、登記人姓名、科室負責人簽名）。 統一登記到《質控手冊》中去。②醫療安全報告制度各科室每月向醫務部報告醫療安全情況。醫療事故爭議必須即將報告醫務部，醫院必須在12小時內（重大醫療事故爭議6小時內）上報衛生行政主管部門。醫務部每季匯總醫療差錯事故發生情況向臨床科室反饋，并向院長作出分析報告。③醫療事故爭議處理醫療事故爭議定性時間：普通爭議《1周；嚴重爭議《1月。定性程序：按《醫療事故處理條例》程序，對患者有處理意見，已定性的醫療事故，對責任人員處理W1月。④醫療差錯事故防范措施設醫療質量監控組織和專職（兼）醫療質量監控人員（醫患關系辦公室）。有醫療事故預防和處理預案。全院性醫療安全教育一年2次，衛技人員聽課率達到90%,提高質量意識和安全醫療意識。定期召開醫療安全會議，醫院每季1次，科室每月1次，分析研究不安全因素，提出整改措施。各項醫療制度落實，醫務科每季檢查匯總一次。⑤醫療安全效果評價統計分析醫療投訴中涉及質量投訴的比例、醫療糾紛結案占投訴的比例、醫療賠償占業務收入的比例。3.1.5.有防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施。1.6.有保護醫務人員職業安全的措施。建造、設備、設施安全：3.2.1.建造應當符合《綜合醫院建造設計規范》。3.2.2.設備、設施安全運轉，防止漏電、漏氣、漏水等。3.2.3.消防通道暢通，無障礙。消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統。有火災事故的應急預案并定期演練。遇緊急狀態時有與外界通訊聯絡的可靠方式和安全暢通的疏散路線。3.2.4.具有雙路供電系統和自備發電配送能力，保證手術室、導管室、產房、重癥監護病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等重點部門的用電需要。3.2.5.醫療廢物及污水處理符合有關規定。危（wei）險物品及要害部門安全：1.建立醫用放射性物質、劇毒試劑等危（wei）險物品的安全管理制度并認真落實。3.3.2.有處理放射事故等意外事件的預案。3.3.3.加強對影像科、檢驗科、醫用氧艙、介入室、危（wei）險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。3.4?科研、繼續教育質量管理與持續改進：4.1.科研及其成果推廣.鼓勵醫務人員參預科研工作，有制度和辦法，提供適當的經費、條件和設施。4.1.2.各類科研項目配套經費到位率280虬4.1.3有將科研成果（醫院自主創新或者引進）轉化為實踐應用的案例4.1.4.每年科研立項數上升或者合理。4.1.5.每年發表的論文數上升或者合理。3.4.2教學醫院3.4.2.1,符合教學醫院要求，教學組織（教研組、教師資歷、教學設備）健全率100%c3.4.2.2.承擔本科醫學生臨床實習任務，通過教學評估。3.4.2.3.承擔全科醫師臨床教學和實習任務。4.3.繼續教育與“三基”培訓質量管理與持續改進：3.1.住院醫師規范化培訓，按衛生部要求進行培訓。2.在職人員繼續教育，按衛生局繼續教育一、二類學分要求。3.4.3.3.業務學習，院級業務學習每季至少2次；科室業務學習每月至少1次。3.4.3.4.專業技術人員考核（含低年資住院醫師三基考核）每年不少于1次。低年資住院醫師“三基”考試每年不少于1次。3.4.3.5.建立健全專業技術人員技術檔案。4.行政質量管理與持續改進：4.1.醫院管理認真貫徹執行國家有關法律、法規和規章制度，健全醫院各項工作制度，加強科學管理，保障醫院正常執業活動，不斷提高醫療質量，確保醫療安全，改善醫療服務，提高運行績效，促進醫院健康、可持續發展。4.1.1.依法執業4.1.1.1.嚴格執行醫療衛生管理法律、法規和規章。4.1.1.2.建立健全各項規章制度和崗位責任制。4.1.1.3.加強各科室服務能力建設，提供與其功能任務相適應的醫療服務。4.1.1.4.按照衛生行政部門核準的診療科目執業，嚴禁使用非衛生技術人員從事診療活動。4.1.1.5.專業技術人員具備相應崗位的任職資格，不得超范圍執業。4.1.1.6.醫務人員嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規、規章、診療護理規范和常規。4?1?2.組織機構和管理4.1.2.1.醫院管理組織機構設置滿足醫院各項管理工作需要，合理、高效。4.1.2.2.醫院實行院長負責制，院級領導把主要精力用于醫院管理工作。積極推進醫院管理職業化進程。4.1.2.3.院級領導接受設區的市級以上衛生行政部門組織的醫院管理專業知識培訓，了解和掌握國家有關衛生管理法律、法規和規章以及有關衛生政策。4.1.2.4.建立院、科兩級管理責任制，落實獎懲制度。4.1.2.5.制定年度工作計劃和中、長期發展規劃并組織實施。4.1.2.6.職工對醫院管理組織機構和領導工作滿意。4.1.3.人力資源管理4.1.3.1.各科室人力資源配備合理并滿足工作需要，專業技術人員應當具備相應崗位的任職資格。4.1.3.2.各管理部門負責人應當接受相應管理和法律、法規、規章等管理知識培訓。4.1.3.3.建立下?生專業技術人員梯隊建設制度、繼續教育制度并組織實施「4.1.3.4.聘用的三級醫師結構合理。1.3.5.護理人員的數量與梯隊（含年齡和學歷層次）結構合理，滿足保證護理質量的需要（綜合考慮收治患者的數量、病種、床位的使用率和周轉率等）。醫院護士總數至少達到衛生技術人員的50%；醫師與護理人員之比為1：2；病房床位與病房護理人員之比為1:0.4；護理員占護理人員總數W20%；護師以上占護理人員總數230%。3.6.醫技人員的學歷和專業知識結構合理。4.1.3.7.加強重點專科的學科建設和人材培養，人材結構合理。4.1.3.8.學科帶頭人的專業技術水平率先。4.1.3.9.實行崗位職務聘任制。4.1.3.10.有相應的衛生專業技術人員配置、聘用與實際服務能力評價的制度和程序。4.1.4.醫療、醫技、藥事、輸血和護理管理4.1.4.1.建立健全醫療質量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責。4.1.4.2.醫療管理職能部門應當加強對臨床科室、醫技科室、藥學部門質量管理、評價和監督工作。4.1.4.3.建立醫療風險預警機制，增強反應和處理能力。4.1.4.4.職能部門能夠及時、妥善處理醫療糾紛，協調醫患關系。5.應急管理:1.5.1.制定突發事件（包括突發公共衛生事件、災害事故等）應急預案并組織演練。5.2.承擔突發公共衛生事件和災害事故的緊急醫療救援任務。1.5.3.能夠及時、妥善處理醫院內部發生的突發事件。1.5.4.嚴格執行安全管理制度。加強安全防范工作，特別是消防安全。定期檢查消防設施，定期更換，有檢查有記錄，定期檢查安全疏通路線，保證通道暢通。加強治安安全管理和檢查，并與獎金掛鉤。醫院服務：堅持“以病人為中心”，樹立良好的服務理念和意識，加強職業道德和醫德醫風建設，充分體現尊重患者、關愛患者、方便患者、服務患者的人文精神。要不斷改善服務態度，轉變服務作風，做到服務形式多樣化和規范化，服務流程合理、便捷，醫療收費合理、透明，并持續改進。尊重和維護患者的合法權益，構建和諧的醫患關系，不斷滿足患者的醫療服務需求。2.1.維護患者合法權益：2.1.1.能夠提供多層次的醫療護理服務，滿足患者不同層次的需求。2.1.2.尊重和維護患者的知情允許權、隱私權、選擇權等權利。按照法律、法規、規章等有關規定，進行臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、手術、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應當獲得患者的書面知情同意。進行醫患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。在醫療服務過程中，應當保護患者的隱私。1.3.適時發布有關醫療服務信息，如單病種平均住院日、單病種費用等。1.4.建立并落實醫患溝通制度。1.5.及時、妥善處理和反饋患者的投訴。1.6.尊重患者的民族風俗習慣及宗教信仰。4.2.2.醫德醫風，優質服務:.危（wei）險值管理合格率100%.疑難病癥好轉率三90%.無菌手術切口甲級愈合率297%.甲級病案率295%（無丙級病案）.住院環節病歷合格率290%.各種檢查申請單合格率290%.患者各類知情允許書簽署率100%.三、四級手術占比230%（按縣級公立醫院績效評價指標）.住院患者危重占比（C\D型病例）215%。.門診人均費用增長W7%.住院人均費用增長W7%.大額醫療費用患者病情分析率100%.18項臨床核心制度落實率100%.住院超30天患者病情分析率100%38,三級及以上手術術前討論、死亡討論、疑難病例討論率100%.手術醫師手術分級授權率、手術醫師知曉率100%40,擇期手術后并發癥（手術并發癥（嚴重但可治療）導致的死亡、手術后傷口裂開、手術后肺栓塞深靜脈血栓、手術后出血或者血腫、術后髓關節骨折、術后生理與代謝紊亂、術后呼衰、術后敗血癥、）發生率小于上年度水平（下降或者合理）.醫療安全（不良）事件報告例數220例/百張床.定性為徹底或者主要責任的一級醫療事故、二級醫療事故發生率0%.三級、四級醫療事故發生率WO.1/%。.醫療事故爭議商議解決，進行補賠償（含減免、法院判決），每年不超過業務收入的3%。；.重大醫療過失行為和醫療事故報告率100%.院內急會診到位時間＜10分鐘.未愈率、病死率、同病例2周、30天內再住院率、平均住院日W上一年度水平.單病種質量管理（1）開展住院單病種管理，信息上報率、填寫完整率290%（2）單病種治愈好轉率（達衛生部頒布的病種質量控制標準）較前上升（3）單病種死亡率、單病種術后十日內死亡率（低于衛生部頒布的病種質量控制標準）降低或者合理（4）單病種治療費用控制降低或者合理.手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%4.2.2.1.貫徹落實法律、法規、規章等有關規定。尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明服務患者。4.2.2.2.有醫德醫風建設的制度、獎懲措施并認真落實。4.2.2.3.切實貫徹“公民道德規范”，建立健全職業道德行為規范和約束激勵機制，職業道德集中教育覆蓋面》90%,培養樹立良好的醫德醫風。做到有計劃、有措施、有檢查、有評價，建立職業道德或者醫德檔案。信訪接待，普通信訪處理每起W1周；特殊處理W半個月。4.2.2.4.嚴禁使用無批號、過期、變質、失效藥品，或者擅自生產、銷售、使用未經批準的制劑。4.2.2.5.不得索要、收受患者紅包、物品、有價證券和謀取其他不正當利益。4.2.2.6.不得索要、收受醫療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業或者人員以各種名義、形式賦予的回扣、統方費、開單提成等。4.2.2.7.嚴禁通過介紹患者到其他單位檢查、治療或者購買藥品、醫療器械等收取回扣或者提成。4.2.2.8.嚴禁利用回扣或者提成以及其他不正當手段誘使其他醫療機構及其醫務人員轉診患者。4.2.2.9.嚴禁推委、拒診患者。4.2.2.10.患者和社會對醫療服務比較滿意。定期（每2個月1次）、不定期征集住院病人對醫院服務的綜合滿意度及膳食滿意度，提高服務質量。4.2.3.服務環境和服務流程：.門診應當提供就診咨詢、導診以及其他便民服務。4.2.3.2.服務環境和設施清潔、舒適、溫馨，服務標識規范、清晰、醒目。4.2.3.3.入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等連續性服務流程合理、便捷。.優化流程，簡化環節。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數量、布局合理，縮短患者等候時間（等候具體時限詳見門診質量目標）。4.2.3.5.采取有效措施，提高醫技科室工作效率，在保證各項檢查報告準確性的基礎上，按“示范文明醫院”要求做到檢查、報告及時，縮短出具檢驗、檢查報告時間（發報告具體時限詳見醫技質量目標）。4.2.3.6.會診醫師按規定及時到位。4?2.4.嚴格價格管理，杜絕不合理收費：4.2.4.1.因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費。無自定收費項目、超標收費、重復收費、分解收費和比照項目收費等現象。4.2.4.2.不得設立賬外賬和“小金庫”。嚴禁將醫務人員的收入與科室經濟效益掛鉤。4.2.4.3,執行國家有關藥品、高值耗材集中招標采購政策規定，對中標藥品、高值耗材按照合同采購，合理使用。4.2.4.4.不得向患者收取有關臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗以及為評價試驗效果進行的相關檢驗、檢查費用。4.2.4.5.實行醫療服務價格公示制度。向社會公開收費項目和標準，建立完善價格公示制、查詢制、費用清單制，提高收費透明度。能夠及時答復患者的費用查詢。4.2.4.6.費用結算方式便捷。3.信息系統管理：3.1.能夠系統、及時、準確地采集、整理、分析和反饋有關醫療質量、安全、服務、費用和績效的信息。3.2.信息系統滿足醫院管理和臨床工作需要。3.3.醫院信息系統（HIS）符合《醫院信息系統基本功能規范》的規定，與其他醫療機構、衛生行政部門能夠實現信息共享。3.4.信息系統運行穩定、安全。3.5.健全醫院計算機綜合管理系統。對醫院的醫療質量、醫療工作數量、醫療工作效率、病案、財務、人事、藥房、設備、儀器和圖書館情報等各方面的信息實行計算機統一管理。3.6.所有系統軟件具有合法性并經過衛生行政部門或者有關部門認可。3.7.醫院檔案管理：健全檔案管理制度，檔案管理嚴格按部頒標準執行。3.8.病案管理：3.8.1.建立病案管理制度并組織落實。3.8.2.嚴格執行病案管理制度，負責全院病案的采集、整理、裝訂、存檔和保管工作及病案資料的索引、登記、編目工作，醫療統計報表及時、完整、規范，有統計分析。正確地為醫療、護理、教學、科研提供所需資料。嚴格執行病歷借閱制度。病案統計按省衛生廳制訂的統一格式，實行計算機管理。3.8.3.為醫療、教學、科研提供相關服務；按規定為患者或者其代理人、衛生行政部門、醫學會、保險機構、公安、司法等部門復印或者復制病歷資料，并按規定保護患者隱私。.9.圖書館管理：認真貫徹落實《浙江省醫院圖書館（室）規程》，醫院圖書館要滿足臨床、教學、科研工作的需要。4.4.后勤質量管理與持續改進：4.4.1.建設、設備管理：4.1.1.發展建設應當符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃。1.2.建造布局應當體現“以病人為中心”的服務理念，滿足醫療服務流程需要。4.1.3.按國家法律、法規、規定組織實施基本建設項目。L4.對設備實行科學管理，購置大型設備必須經過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫用設備配置與使用管理辦法》規定的甲、乙類品目的大型醫用設備，按照規定申請配置許可。1.5.嚴格執行設備、物品采購計劃、審批制度。必須進行政府采購或者招標采購。加強大中型醫療設備9（采購10萬以上儀器）合理應用情況分析、論證。設備、單一物品醫院年耗量1萬元以上要采用招標。4.4.1.6.購置設備、器材、耗材、一次性用品必須驗證有效的醫療器械產品注冊證、生產許可證、經營許可證。4.4.1.7.建立健全醫療設備采購、保養、維修與更新制度，設備處于完好狀態。定期（每月一次）巡查，指導使用、保養，保證運行良好，提高使用率。10萬以上設備要建立專門檔案，有專人使用管理與技術質量管理。4?4.2.后勤保障管理：4.4.2.1.后勤保障滿足臨床工作需要。向住院患者提供治療飲食，其種類、質量能夠滿足患者治療需要。4.4.2.2.職工對醫療器械和設備的維修服務滿意；醫務人員及患者對后勤服務滿意。3.提高服務質量，做到三下（下收、下送、下修），定期檢查、維修，保證三通（水通、電通、氣通）,及時處理三漏（漏水、漏氣、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。財務管理:4.4.3.1.只能設置一個財務管理部門，并按工作需要科學設置會計崗位。醫院的一切財務收支、核算工作必須納入財務部門統一管理。4.4.3.2.按照《會計法》、《醫院會計制度》和《醫院財務制度》及國家有關規定，設置會計科目，建立賬簿，進行會計核算、編制會計報表及債權債務的核算。4.4.3.3.按照《預算法》和財政部門關于預算管理的有關規定，科學、合理、真實、完整地編制醫院收支預算，并嚴格執行預算。4.4.3.4.建立醫院內部財務管理和內部稽核、控制制度。加強醫院成本核算，降低運行成本。4.4.3.5.建立規范的經濟活動決策機制和程序，重大項目集體討論后按規定程序報批。實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。4.4.3.6.建立與完善醫院獎金分配綜合目標考核制度。4.4.3.7.嚴格執行國家價格政策，嚴格管理醫療服務收費和藥品價格，嚴格執行收費標準，做到無錯收、漏收、亂收費現象。4.4.3.8.建立健全內部監督體系，每月檢查一次收費情況并與獎金掛鉤。5.醫院績效醫院應當遵循社會主義市場經濟和醫療衛生事業發展的內在規律，始終把社會效益放在首位，履行社會責任和義務。加強科學、規范管理，建立良好的激勵與約束機制，開源節流，加強成本核算，充分利用現有資源，不斷提高醫院的效率，保障人民健康。1.社會效益：1.1.在醫療服務過程中，始終把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。1.2.認真完成衛生下鄉、支農、對口支援貧困地區、組派救災醫療隊等政府指令性任務，積極參加政府組織的社會公益性活動。5.1.3.承擔突發公共衛生事件和重大災害事故緊急救治任務。1.4.積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民健康意識。5.2.工作效率：4.5.2.1.醫院年門診人次、急診人次、急診搶救人次、手術人次、入出院人次。4.5.2.2.醫師人均每日擔負診療人次，醫師年均出院人次，醫師人均每日擔負住院床日。4.5.2.3.平均住院日、平均開放病床數、實際開放總床日數、實際占用總床日數、出院者占用總床日數、病床使用率、病床周轉次數。4.5.2.4.門診患者人均醫療費用、門診患者人均藥品費用、住院患者人均醫療費用、住院患者人均藥品費用、住院床日平均費用、門診處方人均費用，與上年度的比較。4.5.3.經濟運行狀態：4.5.3.1.藥品收入及占總收入的百分比，藥品進銷差價收入及占總收入的百分比，與上年度的比較。4.5.3.2.單價在2000元以上的一次性耗材收入占醫療收入的百分比。4.5.3.3.醫療服務收入占業務收入的百分比及與上年度的比較。4.5.3.4.百元業務收入的業務支出、每職工平均業務收入、人員經費占業務支出比例。5.3.5.資產負債率、固定資產凈值率、固定資產增長率、凈資產增長率、固定資產收益率、流動資產收益率。5.3.6.流動比率和速動比率。5.3.7.成本核算。5.質量與安全管理與持續改進控制辦法：醫院質量與安全管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協作機制健全。院長作為醫院療質量與安全管理第一責任人，領導質量與安全管理工作。將定期或者不定期檢查的情況由經管院長在院周會上反饋，并提出改進意見。醫院質量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量。科室主任全面負責本科室質量與安全管理工作。各科室制訂醫療服務質量目標管理，每季度自查措施落實情況。醫院質量與安全管理實行責任追究制。各職能科室要對醫療制度、醫療質量、護理質量、醫院感染、勞動紀律、醫德醫風與規范收費、門診醫療服務態度、康教與儀表、環境衛生、綜合滿意度、臨床教學、治安安全等方面，加強管理，認真催促檢查，不斷完善、增強激勵機制。每月按《醫療服務質量管理考核評分標準》進行檢查,并將檢查結果與獎金掛鉤。6.在院內網上反饋醫院服務質量與安全管理考核檢查細節情況。結合衛計委“醫院管理評價指南”、《三級綜合醫院評審標準實施細則（2022年版）》、《全面提升縣級醫院綜合能力工作方案的通知（2022）》、《醫療質量管理辦法（2022）》以及引用國際“醫院評審標準”質量管理規范，逐步完善我院的質量與安全管理。醫院質量與安全管理委員會2022年9月附核心指標:指標標準值/目標值1甲級病歷率290%,無丙級病歷2法定傳染病報告率100%3慢病上報率100%4危（wei）險值報告登記處理100%5出院患者隨訪率100%6醫療安全（不良）事件報告21件/10張床位7麻醉、手術、輸血、特殊檢查治療、自費藥品告知率（簽署允許書）100%8擇期手術患者術前平均住院日W3天9手術安全核查率100%10手術風險評估率100%11術前討論率（重大、疑難、致殘、重要器官摘除、新開展手術）100%12死亡病例討論率100%13疑難病例討論24次/月14處方合格率295%15醫院感染患病率W10%16入出院診斷符合率295%17手術先后診斷符合率290%18住院危重癥搶救成功率285%19治愈好轉率290%20清潔手術切口甲級愈合率297%21清潔手術切口感染率W1.5%22臨床主要診斷與病理診斷符合率290%23平均住院日W8天24床位使用率293%25床位周轉次數22.4次26住院患者抗菌藥物使用率W60%（抗菌素限制使用率<50%）27抗菌藥物使用送檢率（檢驗樣本）250%（特殊級三80%）28抗菌藥物使用DDD<40%29急救儀器，藥物完好率100%30醫療設備，儀器完好率>90%31三基考核合格率100%（80/100分）32入院三日確診率三90%33輸血評估率100%34住院超30管理（階段小結，大查房記錄，溝通記錄）100%35會診及時率（急10分鐘，非急24小時內）100%36醫務人員洗手正確率295%37十八項臨床核心制度落實率100%38合理診療、合理用藥、合理檢查落實率295%.臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗履行患者告知率100%.法定傳染病報告率100%.收治病種數量(種，按《疾病分類與代碼》(GB/T14396-2001)中編碼病種數計算)>2000.開展手術及操作種類數量(種)>400.住院患者傳統手術比例W80%.住院患者微創手術比例220%.臨床應用裸支架比例不得低于臨床應用冠狀動脈支架總數的20%.臨床路徑：進入臨床路徑的出院病人占總出院病人數N50%(1)住院臨床路徑管理，每科室病種數X個(增加或者合理)(2)符合臨床路徑標準的患者入組率250%(3)入組后完成率270%(4)臨床路徑管理病種單病種總費用增幅下降或者合理(5)臨床路徑管理病種治愈及好轉率下降或者合理(6)平均住院日下降或者合理(7)臨床路徑管理病種死亡率下降或者合理2周內非計劃再次住院比例下降或者合理30天內非計劃再次住院比例下降或者合理.非計劃再次手術率下降或者合理.重大醫療過失行為和醫療事故報告率100%急診：.急救物品完好率100%.器械、儀器完好率90%.急診留觀時間W72小時.急診高危患者在“綠色通道”平均停留時間或60分鐘.24小時提供急診服務100%.救護車急診出車時間W5分鐘n診：.處方合格率,95%.門診病歷書寫格式合格率290%.門診與出院診斷符合率三90%.普通門診具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例260%.副高以上職稱出門診每周不少于1次，實際出診率290%.掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間W10分鐘.門診患者滿意度290%護理：.靜脈輸液、吸氧、無菌技術、吸痰、引流管護理、背部護理、心肺復蘇等護理技術操作合格率（合格標準為90分）與95%；基礎護理合格率295%（合格標準為90分）.危重患者（特護、一級護理）護理合格率290%（合格標準為80分）.病人對護理工作和服務態度滿意度290%.健康教育覆蓋率達到100%.護理表格書寫合格率（合格標準為80分）三95%.一人一針一管執行率應達到100%.醫療器械消毒滅菌合格率達到100%.無護理并發癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）.每百張床年護理嚴重差錯發生次數W0.5.年護理事故發生次數為零.新護士上崗前培訓率100%；護土、護師規范化培訓率70%；主管護師以上繼教覆蓋率280%.技術操作考核，護師以下職稱每年一次、主管護師每3年一次，參預率295%；護理人員理論考試（分科別）每年一次,參預率295%.特殊藥物的管理合格率100%.高危患者跌倒、墜床、壓瘡風險評估率100%.急救物品、器械完好率100%.健康教育覆蓋率達100%5.醫院感染：.醫院感染率W10%.手術部位感染率同比下降.醫院感染現患調查實查率,96%.醫院垃圾、被服、待消毒器械轉運符合規定.醫院感染漏報率W10%.無菌手術切口感染率W0.5%.醫療器械消毒滅菌合格率達到100%.一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達100%.呼吸機相關肺炎發病率下降或者合理.留置導尿管相關泌外系感染發病率下降或者合理.血管導管相關血流感染率下降或者合理.手衛生洗手依從性>95%.手衛生洗手正確性》95%醫技：共性質量目標（包括其他輔助科室）：.醫技科室檢查報告科學性和準確率295%.檢查報告誤診率W3%.報告及時性與95%.大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間W24小時.檢驗、心電圖、影像常規檢驗檢查項目自檢查開始到出具結果時間，臨床檢驗急診W30分鐘；生化、免疫W2小時；平診W6小時；特殊檢查出報告（細菌培養、染色體檢查除外）24-48小時（特殊檢查是指：各種造影、內鏡檢查、骨髓檢查、尿紅細胞位相差顯微鏡檢查）.B超、內鏡查完即發報告.影像科平片出報告：急診〈30分鐘；平診V2小時.萬元以上醫療設備、儀器完好率295%.萬元以上醫療設備、儀器使用時間230小時/周11L大型醫療設備安檢率100%.大型設備合格率100%.消防器材配置合理，維護養護及時，完好率100%6.2.各專科質量目標：影像科：114.X光攝片甲片率290%115,廢片率W1%H6.X線診斷報告與手術病理對照符合率（診斷符合率）294%.大型X光機檢查陽性率270%.CT陽性率>70%.MRI陽性率970%2?6?2?2.檢驗科（包括輸血科）：.臨床化學室間質評全年平均全格（VISW80）.臨床化學室內質控各項CV值，在允許誤差范圍內達到規定標準.血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數DIW2）.細菌室間質評全年鑒定正確率280%.尿沉渣鏡檢率達100%,沉渣分析儀復檢率達30%.報告單審核率達100%.報告差錯率小于1%.生化、凝血、免疫等檢查項目自檢查開始到出具結果時間W6小時（每周只做1-2次的項目除外）.細菌學檢驗項目自檢查開始到出具結果時間W5天（以接收標本的時間為準）.術中冰凍病理自送檢到出具結果時間W30分鐘.免疫室間質評全年平均成績在全國平均水平以上.室間質評項目95%以上，PT成績達到100%.輸血科室間質評鑒定正確率280%.開展成份輸血比例》85%.輸血適應癥合格率290%.輸血、臨床科室人員對輸血相關制度知曉率100%136.輸血前檢測率（輸血前四項）100%137.輸血治療知情允許書簽署率100%1389.自體輸血率，25%139.輸血病程記錄合格率100%140.輸血申請單審核率100%141.大量用血報批審核率100%142,血液出入庫記錄完整率100%.血液有效期內使用率100%.輸血相容性檢測報告內容完整性100%.參加國家或者省級室間質評合格.輸血前評估與輸血后評價100%2.6.2.3,藥劑科：.處方復核率達到100%.調配處方出門差錯率W1/10000.中藥處方飲片誤差W±5%.制劑檢驗合格率達100%.無假冒偽劣藥品.藥品供應滿足率295%.藥品收入占總收入比例＜25.5%.門診病人人均醫療費用中藥費所占比例W50%.出院病人人均醫療費用中藥費所占比例W41%.每100張處方使用抗菌藥物的比例W15%.住院抗生素使用率W60%.抗菌藥物使用強度DDDW40.住院患者治療性使用抗菌藥物標本送檢比例》30%.接受限制級抗菌藥物治療標本送檢比例》50%.接受特殊級抗菌藥物治療標本送檢比例280%.I類切口手術預防使用抗菌藥物比例W30%.門診抗菌藥物處方比W20%.介入診斷預防使用抗菌藥物比例0.清潔手術預防用抗菌藥物用藥時機合理率，90%.清潔手術預防用抗菌藥物選擇合理率290%.清潔手術預防用抗菌藥物療程合理率＞90%.特殊藥品（毒麻精放）專人專柜專帳保管合格率100%2.7.繼續教育與“三基”培訓：.三基考試合格率100%.學分達標率295%.每年承擔省級繼續教育項目23個.科研醫院配套經費到位率280%.在省級以上雜志發表論文全年不少于3篇.教學組織（教研組、教師資歷、教學設備）健全率100%.住院醫師規范化培訓率100%.住院醫師規范化培訓合格率285%.在職人員繼續教育達標率285%2.8.綜合指標：.財務預算執行符合率達90%（按金額）.物價檢查，物價符合率100%.社會對醫療服務滿意度》90%.出院病人對醫院綜合滿意度290%（其中食堂滿意度285%；保衛安全滿意度285%；保潔滿意度285%；洗衣房滿意度285%）.平時考核出院病人滿意度285%183.供應病人膳食的價格合理和膳食質量的合格率應達到100%184.職工對膳食滿意率285%.職工對醫院管理組織機構和領導工作滿意度290