乳腺癌外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式乳腺癌改良根治術(shù)01基本信息乳腺手術(shù)目錄02基本信息隨著普查及衛(wèi)生宣教的廣泛開展，早期病例的發(fā)現(xiàn)大大增加，改良根治隨之廣泛開展，其治療效果等同于根治術(shù)，因此20世紀(jì)70年代以來，改良根治術(shù)漸漸成為乳腺癌外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。基本信息適應(yīng)證簡介基本信息簡介20多年前，F(xiàn)isher等學(xué)者提出對乳腺癌認(rèn)識的生物學(xué)理論。其觀點(diǎn)認(rèn)為：1、乳腺癌即使在早期也可以通過血道播散，因而乳腺癌一開始即為全身性疾病。2、手術(shù)切除病灶以及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，可以減輕腫瘤的負(fù)荷，改善機(jī)體對腫瘤的反應(yīng)，提高機(jī)體的防御功能，但無限擴(kuò)大手術(shù)范圍，除了并發(fā)癥增加外，還影響宿主的免疫功能。3、原發(fā)腫瘤的局部處理方式不影響生存率。4、區(qū)域淋巴結(jié)在腫瘤發(fā)展過程中無防御功能，癌細(xì)胞可繞過淋巴結(jié)，或直接進(jìn)入血道，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響生存率的指標(biāo)，而不是決定性因素。隨著對乳腺癌認(rèn)識越來越深入，上述觀點(diǎn)也有所修正。5、對乳腺癌的生物學(xué)特性有了進(jìn)一步認(rèn)識，改變了以往局限的Halsted理論，這些新的概念導(dǎo)致了乳腺癌治療模式的改變，形成了局部治療與全身治療并重的治療模式。在局部治療上，隨著放療技術(shù)的進(jìn)步，術(shù)后殘存的微小亞臨床轉(zhuǎn)移灶的有效控制，以及女性在外形上的要求，20世紀(jì)80年代初起，乳房天使和乳腺癌外科治療進(jìn)入保乳手術(shù)時代。

適應(yīng)證臨床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，腫瘤未累及胸肌筋膜，對胸肌受侵或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多者不宜采用該術(shù)式。乳腺癌的手術(shù)治療首先應(yīng)考慮局部及區(qū)域淋巴結(jié)的最大可能控制，然后再考慮外形及功能越接近正常越好。乳腺手術(shù)發(fā)展歷史術(shù)后化療手術(shù)方式乳腺手術(shù)發(fā)展歷史乳腺癌根治術(shù)：19世紀(jì)末的Halsted根治術(shù)（radicalmastectomy）；乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)：20世紀(jì)50年代的擴(kuò)大根治術(shù)；乳腺癌改良根治術(shù)：60年代的改良根治術(shù)，分為：保留胸大肌，切除胸小肌的Patey改良根治術(shù)(modifiedradicalmastectomy)保留胸大、小肌的Auchincloss改良根治術(shù)。自20世紀(jì)80年代以來，根治術(shù)已越來越少使用，現(xiàn)基本上已為改良根治術(shù)所取代，術(shù)式多采用改良I式根治術(shù)。手術(shù)方式切口依腫瘤所在部位及乳房的大小、形態(tài)設(shè)計。可采用橫月牙形、縱梭狀切口，切口應(yīng)距腫瘤邊緣3cm以上。游離皮瓣切開皮膚后，游離皮瓣最好采用電刀，不僅使術(shù)野干凈，也利于無瘤操作。皮瓣厚度以不保留或保留少許薄層脂肪組織為宜，游離的范圍同Halsted根治術(shù)。切除乳腺自下內(nèi)開始向上外將乳腺連同其深面的胸大肌筋膜一并分離，直至胸大肌外緣下。清掃胸大肌間淋巴結(jié)(Rotter淋巴結(jié))將翻起的乳腺向外拉緊，將胸大、小肌向內(nèi)牽拉，沿胸大肌外緣與乳腺組織分界處縱向切開，顯露胸大、小肌間的脂肪及淋巴組織(Rotter淋巴結(jié))，將其全部清除。操作中需要仔細(xì)分離，注意勿損傷胸肌神經(jīng)及血管，因為內(nèi)側(cè)胸神經(jīng)在胸小肌前方斜過，與胸肩峰血管伴行，共2～4支，支配胸大肌的鎖骨部和胸骨部。清掃腋淋巴結(jié)將胸小肌向內(nèi)向上提起，鎖骨下血管、腋血管全程暴露，從鎖骨下靜脈入胸處開始，沿鎖骨下靜脈下緣解剖，結(jié)扎切斷所有向下分支。將腋靜脈周圍的淋巴脂肪組織連同肩胛下肌群的筋膜全部清除，行Auchincloss手術(shù)，也可切除胸小肌行PateyDyson手術(shù)。切除胸小肌時，應(yīng)妥善保護(hù)好胸神經(jīng)外側(cè)支。注意清除腋下群各組淋巴結(jié)時應(yīng)保留胸長神經(jīng)和胸背神經(jīng)以及肩胛下血管。

引流沖洗手術(shù)創(chuàng)面，接負(fù)壓吸引。應(yīng)用胸帶適當(dāng)加壓包扎，術(shù)后患肢取內(nèi)收位，于腋下置一膠管引流，以便腋窩腔隙縮小，各層在張力小的條件下才能緊貼愈合。術(shù)后化療改良根治術(shù)后是否放療是根據(jù)腫瘤大小，所在部位，腋窩淋巴結(jié)狀況進(jìn)行選擇。參照2001年美國臨床腫瘤學(xué)協(xié)會指南，腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)≥4枚者建議放療，除上述指征外，內(nèi)乳區(qū)或乳暈區(qū)患者因