全科醫學中的預防醫學陳倩中山醫院全科醫學科

圣人不治已病治未病。

《黃帝內經》上醫醫未病之病，中醫醫欲病之病，下醫醫已病之病。

唐?孫思邈《千金要方》預防醫學的概念

Preventivemedicine

是醫學的一門應用學科，以個體和確定的群體為對象，目的是保護、促進和維護健康，預防疾病、失能和夭折。現代預防醫學發展史第一次衛生革命——

傳染病第二次衛生革命——

慢性非傳染性疾病我國處于兩次革命并存時期第一次衛生革命十九世紀傳染病以群體為對象生物醫學模式從個體的防病治病到社會群體預防牛痘天花的歷史以毒攻毒人痘痘衣法、漿法、旱苗法、水苗法牛痘（vaccinia）——天花的有效疫苗1979年，WHO宣布消滅天花第二次衛生革命二十世紀四十年代非傳染性疾病一些數據：2000年我國死亡731萬人，其中死于心血管疾病250萬(34%)、癌癥140萬(19.3%)、慢阻肺128萬(17.6%)全國高血壓1.6億，18-59歲勞動人口中1.1億，知曉率30.2%、治療率24.7%、控制率6.1%目前上海的高血壓患病率為25%，其中知曉率30%、治療率25%、控制率6%預防醫學任務再次轉變群體預防——個體與群體相結合生物學預防——生物-心理-社會預防獨立預防——綜合性預防公共衛生人員為主體——以社會醫務人員為主體以社會為責任——社會、家庭和個體責任相結合被動接受——主動參與全科醫師的知識范疇基礎醫學Foundationmedicine臨床醫學Clinicalmedicine預防醫學Preventivemedicine

醫學統計學、流行病學、環境醫學、社會醫學、健康促進、衛生管理學、

三級預防預防醫學的三大任務

公共衛生執法預防醫學措施健康教育預防醫學的基本原則

三級預防原則三級預防

Threelevelsofprevention

第一級預防——病因預防、發病前期預防第二級預防——臨床前期預防、發病期預防第三級預防——臨床預防、發病后期預防根據疾病發生、發展過程以及健康決定因素的特點，把預防策略按等級分類稱為三級預防策略。第一級預防

primaryprevention個體預防建立和培養良好的生活方式保持良好的社會心態合理營養與平衡膳食創造良好的勞動條件和生活環境進行適量體育運動社區預防公共健康教育預防接種和計劃免疫婦幼保健高危人群保護環境保護與環境污染治理職業人群健康監護生活環境監測采取各種措施以控制或消除致病因素對健康的危害最積極的預防第二級預防

secondaryprevention三早——一般疾病

早期發現早期診斷早期治療

五早——傳染病

三早疫情早報告患者早隔離第三級預防

tertiaryprevention對患病者

及時有效治療，防止疾病惡化預防并發癥和病殘對病殘者

功能恢復、心理康復、家庭護理指導促進身心康復

提高生命質量并延長壽命

全科醫生的預防醫學觀念對健康與疾病的認識上

——以人的健康為中心？以預防為導向？防治結合？對病因與發病機制的認識上

——生物-心理-社會醫學模式？在研究對象上

——著眼于社區人群健康問題？在服務方式上

——社區診斷？提供一體化衛生服務？有效解決個人、家庭和社區的健康問題？全科醫生的預防醫學優勢以社區為基礎以健康為中心以家庭為單位預防觀念強協調性服務社區衛生服務機構的疾病預防控制工作職責和任務衛生信息管理社區健康教育傳染病防治慢性非傳染病防治精神衛生婦女保健兒童保健老年保健社區康復計劃生育技術服務一、衛生信息管理社區診斷

調查并掌握居民健康狀況、主要健康問題及危險因素制訂和實施社區健康促進計劃每3~5年開展1次健康檔案建立與管理

建立居民健康檔案（基本信息、健康狀況、衛生服務記錄）逐步e化和信息共享日常信息的采集

據國家規定，收集并報告疾病預防控制、婦幼保健等衛生信息二、社區健康教育衛生知識普及

進行居民個體及群體健康管理，糾正不良行為和生活方式開展控煙、禁毒、無償獻血、衛生法規、突發衛生事件應對教育結合主題宣傳日，開展有關宣傳活動重點人群及重點場所健康教育

重點人群針對性健康教育（婦女、兒童、青少年、老年人、流動人口等）重點疾病高危人群針對性健康教育重點場所健康教育

（中小學校、托幼機構、工地等）三、傳染病防治疫情報告和監測預防接種結核病防治性病、艾滋病防治地方病、寄生蟲病防治其他常見傳染病防治愛國衛生指導四、慢性非傳染病防治重點慢性病篩查

開展高血壓、糖尿病等重點疾病篩查重點慢性病病例管理

對已確診的重點疾病患者（高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等）

——建立健康檔案，定期隨訪，給予針對性指導五、精神衛生

重型精神病患者管理

為社區內已確診的重型精神病患者進行登記、建卡和報告在專科醫療機構指導下，對居家建卡患者進行治療督導、康復和管理六、婦女保健孕前保健

開展孕前衛生咨詢與指導孕產期保健

建立孕早期婦女保健手冊（卡），指導定期產前檢查和孕期保健

產后家庭訪視產后保健、營養、心理、康復及計劃生育等的咨詢與指導更年期保健

為更年期婦女提供有關生理、心理衛生知識的咨詢與指導婦女常見病篩查

配合開展婦科常見病篩查相關疾病的隨訪七、兒童保健新生兒保健

建立兒童保健手冊（卡）新生兒家庭訪視，新生兒健康檢查及母乳喂養和新生兒護理指導嬰幼兒保健

嬰幼兒生長發育監測和評估，營養指導、心理咨詢指導常見病預防、五官保健、意外傷害預防兒童早期教育的咨詢與指導對體弱兒實行病例管理配合開展托幼機構衛生保健指導八、老年保健——

老年保健

指導老年人進行疾病預防控制和自我保健指導老年人進行常見傷害的預防、自救和他救

九、社區康復——

殘疾康復

對社區殘疾人進行登記指導殘疾人進行家庭和社區康復訓練及生活環境改造

十、計劃生育技術服務——

計劃生育技術指導

開展計劃生育咨詢與指導，配合發放避孕藥具臨床預防醫學

（clinicalpreventivemedicine）是隨醫學模式轉變而形成的一門新學科是預防醫學的重要組成部分是通過在臨床場所對疾病發病和損傷危險因素的評價和預防干預來實施的是對健康者和無癥狀“患者”采取的個體化預防措施是在臨床環境下第一級預防和第二級預防的結合服務目的

——降低疾病和損傷危險因素的作用

——維護健康服務對象

——健康者

——無癥狀“患者”服務內容

——健康咨詢

——疾病篩檢

——預防接種

——化學預防開展臨床預防服務的意義提供臨床預防醫學服務

——貫徹落實預防為主的方針，推動全民健康促進對人群進行健康教育、疾病篩查和早期診斷

——改善生命質量，延長壽命開展預防接種和慢性病的綜合防治提升臨床醫生的預防意識

——早期預防干預，阻止疾病發生、發展將臨床和預防緊密結合于社區衛生服務中

——改善醫患關系和社區預防保健計劃的實施臨床預防醫學的一般原則降低發病率、傷殘率及死亡率——基本原則

在社區衛生服務中采取行之有效的預防措施實施第一、二級預防，以提高居民體質和降低一般疾病發病率遵循個性化原則——服務方法

綜合考慮患者的年齡、性別、行為生活方式和危險因素、經濟承受能力危險因素的選擇標準——綜合考慮

①危險因素在人群中的流行情況②危險因素對疾病影響的大小疾病的選擇標準

①優先考慮疾病的嚴重性和危害性②考慮疾病預防的確切效果實施效果評價原則——循證醫學方法

對服務效果與效益、副作用和干預措施的特征進行評價，以不斷優化，提高社會效益和經濟效益全科醫生是最合適的臨床預防醫學服務提供者全科醫生在社區內所遇到的大部分問題都屬于早期的、常見的、心理的，可以及時解決全科醫生身處社區，對服務對象的背景（如家庭、婚姻、子女、工作、經濟狀況等）、居民生理上或心理上的變化及可能由此產生的健康問題比較了解全科醫生同病人（或健康人）之間沒有心理上的障礙，也很少受時間限制，可以把握早期發現和早期診斷的時機全科醫生身負預防醫學工作的重任，具有強烈的責任心、事業心和特有的業務素質臨床預防醫學服務的主要內容健康咨詢免疫接種疾病篩檢化學預防健康咨詢（healthcounseling）是醫生與咨詢對象之間所進行的交流，通過展開有針對性的健康教育，改變咨詢對象的不良行為和生活方式，降低疾病和損傷的危險因素，阻止疾病的發生、發展。內容

——建立良好醫患關系

——面向全體患者提供咨詢

——讓患者了解行為與健康之間的關系

——評估障礙、取得承諾

——患者參與選擇危險因素

——隨訪監測患者改變行為所取得的進展一般情況個體健康危險因素生活環境工作環境生活方式個體背景家庭背景社區社會環境重要生活事件既往疾病和恢復情況醫療服務的可得性健康危險因素評價方法

個體教育法——通過與個體談話，給予個別指導群體教育法——根據社區特殊人群，定期組織專題講座及小組討論等文字教育法——以報刊、書籍等為載體，傳播健康知識形象化教育法——采用實物、示范表演等方式電子化教育法——利用現代化的聲、光、電設備進行教學具體步驟

——取得咨詢對象信任，建立良好合作關系——向全體患者提供咨詢

——闡明行為因素和健康之間的關系——一起評估改變行為的困難

——取得咨詢對象的承諾——選擇主要的、干預有效的危險因素進行干預

——幫助患者制定改變行為的計劃——采用綜合性的干預措施

——調動各方面力量（家庭、單位、社會共同參與）——加強隨訪和監督，及時發現問題和采取措施免疫接種（immunization）

是指根據疾病預防控制規劃，利用預防性生物制品（又稱疫苗），按照國家規定的免疫程序，由合格的接種技術人員，給適宜的接種對象進行接種，以達到提高人群免疫水平，預防和控制相應傳染病發生和流行的目的。疫苗的種類

——疫苗是指為了預防、控制傳染病，用于人體預防接種的生物制品

——第一類疫苗

——第二類疫苗第一類疫苗

——納入國家免疫規劃的預防性生物制品

——納入省級免疫規劃的預防性生物制品

——衛生主管部門或疾病預防控制機構提出明確接種率目標的預防性生物制品

——免費接種——主要由疾病預防控制部門或婦幼保健部門承擔第二類疫苗

——第一類外由受種者個人根據需要自愿接種的預防性生物制品

——省、自治區、直轄市人民政府衛生主管部門根據疾病預防控制機構報告的傳染病監測信息、預測結果，建議接種的預防性生物制品

——與國家和省級免疫規劃中的預防性生物制品屬同一品種的其他預防性生物制品

——自愿選擇，自費接種——主要由社區衛生服務機構承擔成人免疫接種

——傳染病的年齡高移現象有些常見的傳染病在成年人中的發病率逐年增高（如結核）新發傳染病也不斷出現（如SARS、禽流感、甲流等）這些疾病的感染成人的機會甚至超過兒童

——成年易感人群凡未經白喉、破傷風、麻疹、流行性腮腺炎、脊髓灰質炎、乙腦、流腦、乙型肝炎等自然感染而獲得免疫或未接種疫苗的成年人

——多種有效成人疫苗的研制成人免疫接種常用疫苗

——破傷風和白喉疫苗（TD）

——麻疹、腮腺炎、風疹疫苗（MMR）

——水痘疫苗

——流行性感冒疫苗

——肺炎球菌多糖疫苗

——乙肝疫苗

——甲肝疫苗

——腦膜炎球菌多糖疫苗

——其他疫苗

疾病篩檢（diseasescreening）

篩檢試驗（screeningtest）

——指應用快速檢驗、檢查或其它手段，對未識別的疾病或缺陷作出推斷性鑒定，從外表健康者中查出可能患某病者

——是一項主動地早期發現臨床前期疾病的預防措施，又稱健康普查——1951年美國慢性病委員會提出篩檢定義：通過快速的檢驗、檢查或其他措施，將可能有病但表面健康的人同可能無病的人區別開來

——不是診斷試驗，僅為初步檢查

——由研究者和提供保健的單位提出

——常用于慢性病疾病篩檢原則

——篩檢應針對危害嚴重的疾病或缺陷

——對擬篩檢疾病應有進一步確診方法有效治療措施足夠的領先時間——選擇適宜的篩檢試驗方法

篩檢試驗的評價

——真實性：常用指標是靈敏度和特異度漏診率和誤診率可從中推算

——可靠性：又稱重復性，主要是檢測隨機誤差的大小篩檢效果的評價

——陽性預測值

——對疾病結局的影響程度

——成本效益分析經濟效益（早期發現所節省的醫療費用）社會效益（提高人群生活質量和衛生服務質量）篩檢的途徑——定期體格檢查（annualhealthexamination）

每年1次的表格式體檢

項目包括：病史、體格檢查、一組篩檢試驗（血、糞、尿常規，血糖、血脂、肝腎功能，乙肝表面抗原，胸片、B超、心電圖等）存在問題：缺乏個體化項目，針對性差，資源浪費人群覆蓋面小，難以普及到廣大居民層缺乏整體健康狀況了解，難以取得預期效果早期發現某些疾病，但無相應治療手段，增加不必要的思想負擔篩檢的途徑——周期性健康檢查（periodichealthexamination）

醫生根據來就診者年齡、性別、職業等健康危險因素為個體設計的健康檢查計劃參考標準：危害本地區居民健康的主要疾病或問題現有檢測手段的檢測效能能否取得滿意的預防和治療效果受檢者主要健康危險因素

優點：有針對性和個性化的設計，效率高、效果好利用病人就診時實施，省時、省力，節約醫療費用可普及性強，能應用到社區的每位居民問題處理及時特別適用慢性病防治

篩檢的途徑——病例發現（casefinding）

是對就診者實施的一種檢查、測試或問卷形式的調查，有時也稱機會性就診，目的是發現病人就診原因以外的其他疾病

醫生在門診中易于執行的早期診斷措施對疾病的預防事半功倍全科醫療活動中以家庭為單位的診療模式，利于早期發現患者家庭成員中的其他患者化學預防（chemoprevention）是指對無癥狀的人使用藥物、營養素（包括無機鹽）、生物制劑或其他天然物質作為第一級預防措施，提高人群抵抗疾病的能力，以防止某些疾病阿司匹林預防心臟病、腦卒中以及可能的腫瘤絕經后婦女使用雌激素預防骨質疏松癥和心臟病抗氧化劑類維生素用于腫瘤的預防

維生素A、C、E，無機鹽（微量元素硒）等社區居民自我保健的組織和管理

自我保健——

是指個體發揮能動作用，保護自己健康的活動，是個體決定自己健康的權利和義務的體現。其內容涉及促進健康行為的培養、預防疾病、自我診斷、自我治療以及在醫療機構診治后的繼續治療和康復活動。自我保健的基本方法

——生理調節

①堅持運動：根據身體狀況、性別、年齡，制訂適宜的體育鍛煉計劃并盡力堅持②規律生活：養成良好生活習慣、規律的生活節奏、保證充足睡眠，以利于保持身心健康③合理營養：攝入熱量滿足人體需要，各營養素供給充足、比例合理，食物新鮮、衛生、無害④保護生態環境自我保健的基本方法

——心理調節

①具有良好社會適應能力②保持良好心態和控制緊張能力樹立正確的人生觀培養樂觀健康的性格，保持心理健康培養廣泛的興趣、積極參加各種娛樂活動自我保健的基本方法

——行為矯正

①促進健康行為的培養②消除或控制危害健康行為③結合在健康教育和健康促進活動中進行效果更好自我保健的基本方法

——自我診斷

①指根據自己對醫藥衛生知識掌握程度和對自己身體狀況的了解，對自己身體出現的異常感覺和變化所做的判斷②需要醫務人員指導和利用醫療機構檢查幫助診斷③掌握自我診斷技能（測量身高、體重、血壓、脈搏、心率），并了解正常范圍和出現異常的臨床意義④婦女自查乳房⑤了解癌癥早期信號自我保健的基本方法

——自我治療

①指診斷明確后，在沒有監護的條件下根據醫囑或自行選擇治療方法、自行用藥實施的治療②經濟、方便，治療方法和選用藥物完全由病人自己控制③全科醫生進行自我治療知識教育和技能傳授④熟悉所用藥物的適應證和不良反應⑤掌握必要的消毒、注射和換藥技術及過敏反應處理方法自我保健的基本方法

——自我預防

①指在疾病或意外事故出現之前，個體所作的心理上、知識上和物質上的準備②全科醫生應經常開展自我預防知識宣傳教育③掌握一般的急救知識④培養自己和家庭成員的良好生活行為及習慣⑤備有家庭醫藥箱⑥記錄重要生活事件和個體健康狀況⑦定期健康檢查全科醫生在自我保健中的作用了解影響患者選擇自我保健的因素改善自我保健技能傳播自我保健信息組織、領導和指導社區自我保健活動高血壓病的三級預防

原發性高血壓（primaryhypertension）以血壓升高為主要臨床表現，伴或不伴有多種心血管危險因素的綜合征，通常簡稱為高血壓是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險因素，影響重要臟器如心、腦、腎的結構功能，最終導致功能衰竭WHO報告，全球每8個死亡者中就有一個死于高血壓，高血壓已成為人類的第三大殺手，大大增加了冠心病、心衰、腦卒中和腎衰竭的危險其帶來的高致殘率和致死率嚴重減少勞動生產力，顯著增加醫療費用支出和社會經濟負擔2007年歐洲高血壓指南首次明確140/90mmHg的基本降壓目標將血壓控制在正常范圍，可減少心血管病事件風險，降壓治療能減少卒中事件35%～45%，減少心肌梗死20%～25%，減少心力衰竭50%以上2002年我國18歲以上成人高血壓患病率達18.8%，估計全國患病人數1.6億，我國人群高血壓知曉率、治療率、控制率僅30.2%、24.7%、6.1%接受藥物治療患者與未治療者相比，收縮壓僅降低0.6mmHg、舒張壓僅降低1.8mmHg，遠小于藥物治療獲益的血壓降低幅度10～12/4～5mmHg我國自20世紀50年代進行了3次（1959、1979年、1991年）成人血壓普查，高血壓患病率分別為5.11%、7.73%與11.88%，呈明顯上升趨勢

一級預防（病因預防、發病前期預防）

——個人（針對性的生活方式指導）

社區（針對高血壓危險因素的健康教育和咨詢）

二級預防（臨床前期預防、發病期預防）

——早期發現、診斷/轉診、治療高血壓患者

高血壓患者的就醫和遵醫行為指導

三級預防（臨床預防、發病后期預防）

——積極、有效治療高血壓患者，防治并發癥

康復治療高血壓的三級預防心腦血管疾病的發生過程和預防心血管疾病危險因素

高血壓病

一級預防心腦血管疾病腎臟病動脈硬化靶器官損害

二級預防三級預防第一級預防（病因預防）

個人——針對性的生活方式指導

社區——針對高血壓危險因素的健康教育和咨詢合理膳食進行有規律的體育鍛煉控制體重戒煙保持良好的心理狀態社區高血壓病例管理流程

評估——分類——處理合理膳食詢問飲食習慣，進行膳食評估指出膳食問題，指導合理膳食強調限制鈉鹽的攝入（＜6克/天）減少烹調用鹽限制醬油等含鈉調味品的使用

使用代用鹽（低鈉高鉀鹽）增加副食品種類，少吃加工食品控制總熱量的攝入根據年齡、性別、勞動強度和BMI確定《中國居民膳食指南》（2007版）傳統飲食高脂肪高能量飲食動物性食物攝入上升，主要是含脂肪高的豬肉及其制品，禽肉和魚類所占比重較低動物性脂肪和植物油消費增加太快糧食消費偏低，城市居民谷類食物供能比僅為47%，明顯低于55％～65%的合理范圍脂肪供能比達到35%，超過世界衛生組織推薦的30%的上限飲食方面存在問題新版指南的修訂食物多樣，谷類為主，粗細搭配多吃蔬菜、水果和薯類每天吃奶類、大豆或其制品常吃適量的魚、禽、蛋和瘦肉減少烹調油用量，吃清淡少鹽膳食食不過量、天天運動，保持健康體重三餐分配要合理，零食要適當每天足量飲水，合理選擇飲料如飲酒應限量吃新鮮衛生的食物中國居民膳食指南（2007版）進行有規律的體育鍛煉循序漸進、量力而行、持之以恒根據年齡、身體狀況及愛好選擇適宜的運動項目如快走、慢跑、游泳、健身操、太極拳等運動的“1、3、5、7方案”每天至少活動1次每次活動30分鐘每周至少活動5天活動后心率不超過170-年齡控制體重目標：BMI＜24kg/m2

男性腰圍＜85cm（2尺6寸），女性腰圍＜80cm（2尺4寸）措施：控制膳食脂肪和熱量的攝入增加體力活動必要時藥物治療注意：減重速度因人而異，以每周減0.5~1kg為宜初步減重≤原體重的15%BMI≥28者，可應用藥物輔助治療忌用極度饑餓法減重戒煙認知行為療法尼古丁替代療法以非吸煙方式（口香糖/口膠劑、鼻噴霧劑、吸入劑、透皮貼劑、舌下含片等）補充尼古丁，以滿足吸煙者煙癮的需要，逐步減少尼古丁補充量，達到最終戒煙目的非尼古丁藥物療法鹽酸安非他酮、伐尼克蘭（暢沛）運動和針灸療法厭惡療法系統戒煙法循序漸進、控制環境、家庭治療

保持良好的心理狀態針對精神壓力大、心情抑郁的患者，應了解其緊張的原因，并進行心理調節協調家屬進行心理疏導鼓勵進行娛樂、社交活動第二級預防（臨床前期預防）

——早期發現、診斷/轉診、治療高血壓患者

——高血壓患者的就醫和遵醫行為指導定期進行社區篩查社區高血壓患者的隨訪早期發現危重患者/高血壓并發癥對危重患者早期進行適當處理和及時轉診社區高血壓病例管理流程

評估——分類——處理高血壓的二級預防——早期發現有計劃地測量成人血壓

轄區內正常成人至少每2年測量血壓1次機會性篩查

日常診療過程中利用各種公共活動場所通過各類體檢公共場所自測重點人群篩查

在各級醫療機構門診對35歲以上的首診患者應測量血壓對高血壓易患人群篩查，每半年測量血壓1次發現血壓異常升高者腦視網膜高血壓心LVH心衰腎高血壓患者并發癥的判斷高血壓的二級預防——

早期診斷/轉診早期診斷高血壓早期診斷并發癥

——

靶器官損害的癥狀、體征

心臟：心悸、胸悶、心臟雜音、下肢水腫腦和眼：頭暈、眩暈、視力下降、感覺和運動異常腎臟：多尿、血尿、泡沫尿、腹部腫塊、腰腹部血管雜音周圍血管：間歇性跛行、足背動脈搏動減弱及時轉診疑難、危重患者社區初診高血壓轉出條件社區隨診高血壓轉出條件高血壓的二級預防——早期治療高血壓診斷明確后，立即開始治療性生活方式干預1～2級高血壓患者

伴頭暈等不適癥狀的，考慮小劑量藥物治療

高危患者，立即藥物治療無癥狀的中危患者，隨訪1月（2次測量血壓）低危患者，隨訪3月（多次測量血壓）如平均血壓≥140/90mmHg，開始藥物治療如平均血壓＜140/90mmHg，繼續監測血壓

3級高血壓或伴發心腦血管病、糖尿病、腎臟病者，立即開始并長期藥物治療初診高血壓患者的評估及干預流程確診為高血壓即適用2009年基層版《中國高血壓防治指南》初診高血壓評估其他危險因素、靶器官損害及兼有臨床疾患開始生活方式改善高危

立即開始藥物治療

隨訪監測血壓及其他危險因素1月

隨訪監測血壓及其他危險因素3月

診室或（家庭）多次測血壓

診室或（家庭）多次測血壓

收縮壓≥140mmHg舒張壓≥90mmHg

收縮壓＜140mmHg舒張壓＜

90mmHg收縮壓＜140mmHg舒張壓＜

90mmHg收縮壓≥140mmHg舒張壓≥90mmHg

開始藥物治療繼續監測

考慮藥物治療繼續監測低危

中危

第三級預防（臨床預防）

——積極、有效治療高血壓患者，防治并發癥

——康復治療血壓達標防治并發癥對有并發癥患者進行康復治療社區高血壓患者的隨訪社區高血壓病例管理流程

評估——分類——處理高血壓的三級預防——血壓達標普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下老年（≥65歲）高血壓患者血壓降至150/90mmHg以下年輕人或糖尿病、腦血管病、穩定型冠心病、慢性腎病患者，血壓降至130/80mmHg以下如能耐受，上述患者的血壓水平還可進一步降低，建議盡可能降至120/80mmHg以下血壓低限未定，但冠心病或高齡患者舒張壓不宜低于60mmHg轄區內35歲以上、確診的原發性高血壓患者1、測量血壓

2、評估是否存在危急情況：

收縮壓≥180

舒張壓≥110

意識改變

劇烈頭痛或頭暈

惡心嘔吐

視物模糊

胸悶心悸

喘憋不能平臥

心前區疼痛

妊娠哺乳高血壓有上述情況之一緊急處理后轉診，2周后隨訪評估：

癥狀

并存臨床癥狀

輔助檢查結果

體重、HR、BMI

生活方式

服藥情況血壓控制滿意，無藥物不良反應，無新發并發癥或原有并發癥加重初次出現血壓控制不滿意，或有藥物不良反應連續2次血壓控制滿意，

連續2次藥物不良反應無改善

有新發并發癥或原有并發癥加重分級管理

按期隨訪調整藥物

2周隨訪建議轉診

2周后隨訪2009年基層版《中國高血壓防治指南》社區預防與保健健康人或病人維護個人的健康家庭訪問維護家庭的健康走訪和了解社區維護和保持社區健康社區衛生的長期規劃、檢測、評價健康咨詢、篩查、免疫接種健康危險因素評價，制定個體化健康維護計劃考慮家庭的影響提出家庭現有的和潛在問題的處理方法，幫助制定家庭健康計劃與社區有關部門合作、動員社區的參與社區診斷、社區動員評價和考慮家庭功能和潛在危險因素謝謝！全科醫生的

臨床診療思維2015.5國內外許多文獻報道，與幾十年前相比，

臨床誤診率并無相應下降，甚至反而上升。例如：德國Christian-Albrechtsd大學第一醫院追蹤了40余年的一項研究—在1959，1969，1979，1989，1999/2000年分別隨機抽取100例住院死亡病人進行尸檢和病理檢查，驗證病人生前的臨床診斷，結果顯示：這五個年份的臨床誤診率分別為7%，12%，12%，11%，11%。各種檢查的假陰性率(漏診率)分別為24%，30%，22%，34%，41%；假陽性率（誤診率）分別為7%，11%，9%，7%，15%。(摘編自WilhelmKirch,etal.Healthcarequality:Misdiagnosisatauniversityhospitalinfivemedicaleras.JPublicHealth,2004,12(3):154-161)案例11959～1989與1999/2000年間德國一所大學附屬醫院不同的檢查技術診斷價值比較表診斷技術1959，1969，1979，1989（400具尸檢驗證）1999/2000（100具尸檢驗證）診斷符合率（%）誤導率（%）診斷符合率（%）誤導率（%）病史73-84-體格檢查622755標準的實驗室檢查222673影像學檢查3573425心電圖234303微生物學檢查183238組織、細胞學檢查2823713

一、以病人為中心的全科醫療服務的系統思維模式全科醫學的方法論：系統性思維

生態健康問題

社會

社區生活問題綜合性系統性思維

家庭

個人

心身疾患、身心疾患

軀體

疾病

分析性還原性思維

系統

癥狀、體征、實驗室（+）、影像（+）

器官

組織

細胞

分子病理變化病理反應

發展

靜止病理過程患者描述不適收集信息兩個框架平行探詢病人框架背景患病體驗期望健康信念模式疾病框架病史癥狀體征輔助檢查社會心理學評價生物學診斷、鑒別診斷綜合、全面評價↓↑說明病情、與病人協商→確定方案以人為中心的應診過程

二、以問題為導向的全科醫療診療思維模式（一）全科醫療的健康問題

涉及——病人癥狀（主觀體驗）體征、輔助檢查（客觀證據）疾病、預后（診斷、處理、治療、療效評價）心理/精神問題、心身疾病個體、群體預防病人需求、患病行為、就醫行為、遵醫行為、行為干預解決現實健康問題有關的社會、經濟問題與健康有關的家庭、社會環境、自然環境社會保健制度、法律法規總之，以健康為中心，貫穿各個生命周期、覆蓋防、治、保、康，從生物-心理-社會全方位提供服務。

以病人為中心，問題為導向（problemoriented/based）的診療思維非常重要。

在基層衛生保健服務中，大部分健康問題尚處于早期未分化階段，絕大多數病人都是以癥狀（問題）而不是以疾病就診，并且絕大多數的癥狀都是由于自限性疾病引起（或一過性的），往往無需也不可能做出病理和病因學診斷，而有些癥狀根本就是由于心理、社會因素引起的。1、常見癥狀發熱、頭痛、胸痛、腹痛、腹瀉、頭暈、昏迷、貧血、惡心和嘔吐、黃疸、血尿、便血、咯血、嘔血、腰背痛、水腫、抽搐、咳嗽、乏力、消瘦、肥胖、便秘生長遲緩、驚厥、皮疹、皮膚瘙癢、關節痛、頸肩痛、白帶異常、陰道異常出血、更年期綜合征、視力障礙、紅眼、耳痛、耳鳴、耳聾、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困難、哮喘、腹脹、排尿困難、尿潴留、尿失禁、壓瘡、抑郁、焦慮、失眠、異物吸煙、酗酒、毒品、性亂、家庭暴力（虐待兒童、婦女、老人…）健康知識貧乏、營養不良、記憶力減退避孕、青少年懷孕、兒童早期智力開發、計劃免疫各種預防保健問題各種健康教育問題經濟、社會、家庭的其他問題宗教問題2、社區中常見的健康問題（二）社區常見健康問題的臨床特點

1.大部分健康問題尚處于早期未分化階段

2.常伴隨大量的心理、社會問題3.急性問題、一過性或自限性疾患出現的比例較高4.慢性疾患多，病程長，對健康影響大，主要慢性病發病率居高不下（高血壓病、心腦血管病）。中年是患病主體、需從兒童預防。5.社區人群的患病率與醫院就診人群的大不一樣（憂郁癥）。6.健康問題具有很大的變異性（因人而已）和隱蔽性（慢性病早期無癥狀）7.健康問題的成因和影響常多緯度（多因多果）

多因→冠心病；

多果：高血壓、高血脂、高血糖→冠心病、腦卒中錯綜復雜（多因、多果之間互相影響—心身疾病、身心疾病）8.社區常見健康問題僅少數人就醫9.處理社區常見健康問題的基本策略不同于專科醫生（如：防病、滿足病人需要/消除癥狀、治愈疾病）

三、全科醫療的診斷、鑒別診斷思路（一）澳大利亞五步鑒別診斷法1.

什么是最可能的診斷？

2.

哪些是不能漏診的重要疾病？3.

哪些是經常被漏診的疾病？

4.

這位病人是否患有易混淆的疾病？

5.

該病人就診是否還有另外一層原因？

見澳大利亞Monash大學《JohnMurtagh‘sGeneralPractice》，2007

（二）鑒別診斷——從癥狀到診斷1、疾病的定位1）按解剖部位逐層判斷

例如