一例魚膽中毒患者的護理查房

急救ICU

一例魚膽中毒患者的護理查房目的了解魚膽中毒方面相關知識1魚膽中毒患者的護理要點2

治療新進展3目的了解魚膽中毒方面相關知識1魚膽中毒患者的護理要點2治查房內容：病史匯報1護理體檢2護理問題及護理措施3疾病相關知識4查房內容：病史匯報1護理體檢2護理問題及護理措施3疾病相關知病史匯報—基本資料患者20床，xxx（住院號02380816），女性，46歲，安慶市望江縣人，農民主訴“口服生魚膽后頭暈、惡心、嘔吐伴皮膚黃染五天余”診斷：1、魚膽中毒2、肝功能不全3、腎功能不全4、中度貧血

入院時間：2018年1月13日

病史匯報—基本資料患者20床，xxx（住院號0238081

患者系1月8日口服生魚膽后出現頭暈伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物。入住安慶市立醫院后予保肝護胃、預防感染及血液灌流3次等治療，病程中皮膚逐漸發黃，診斷“肝功能不全”，為求進一步治療于1月13日轉至我科。既往史：白內障病史匯報患者系1月8日口服生魚膽后出現頭暈伴惡心嘔吐，病史匯報——入室時一般情況患者入室時神志清楚，全身皮膚黃染雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm,對光反射靈敏T：37.3℃P：83，R：17，

BP：119/77，SPO2：98%入室后立即予吸氧、心電監護壓瘡評分15分，管道滑脫危險評分2分病史匯報——入室時一般情況患者入室時神志清楚，全身皮膚黃染病史匯報——入室后病情動態1月13日22:00：醫生于床邊置入右側股靜脈置管一根。1月14日00:30：開始行血漿置換治療1月14日18:30：再次行血漿置換治療生命體征波動在正常范圍內T:36.2-37.2P:90-100R:20-24BP:110-140/60-80病史匯報——入室后病情動態1月13日22:00：醫生于床邊置病史匯報——輔助檢查日期項目1月13日1月14日1月15日1月16日1月17日NEU%(%)82.384.971.1RBC（10*12/L）1.791.812.41HGB（g/L）52.75774ALB（g/L）28.430.128.9總膽紅素（umol/L）676.53461.7369.4谷丙/谷草（IU/L）481.1/57.2191.4/37.4128.2/28.5肌酐（umol/L）102.9110.1115.1病史匯報——輔助檢查日期1月13病史匯報——輔助檢查肝膽胰+腹腔B超：1、肝膽胰未見明顯占位2、膽囊壁增厚病史匯報——輔助檢查肝膽胰+腹腔B超：病史匯報——輔助檢查雙腎/輸尿管/膀胱B超：1、雙腎皮質回聲增強、雙腎彌漫性病變病史匯報——輔助檢查雙腎/輸尿管/膀胱B超：病史匯報—治療原則及特殊用藥治療原則：積極完善相關檢查，了解患者病情變化，指導治療予以抗感染治療，防止病情加重維持內環境的穩定，防止酸堿電解質紊亂行人工肝支持替代治療，以血漿置換為主注意監測患者凝血功能，防止出血維持循環穩定，必要時行血液凈化治療主要用藥：特殊用藥：病史匯報—治療原則及特殊用藥治療原則：病史匯報——飲食及心理狀態飲食：軟食心理狀態：焦慮病史匯報——飲食及心理狀態飲食：軟食護理體檢生命體征：T：

℃P：

次/分，R：

次/分BP：

mmhg，SPO2：

%，心率：

次/分微循環：正常；末梢：溫暖；神志：清楚瞳孔：等大等圓，直徑3mm，光反射靈敏頭顱：外觀無畸形、無破損鼻部：無鼻中隔彎曲、無破潰、出血口腔粘膜牙齒：正常、無破損、無義齒淋巴結：正常無腫脹護理體檢生命體征：T：℃P：次/分，R：護理體檢雙肺聽診：對稱，呼吸音清心臟聽診：心律齊，無明顯雜音

胸廓：外觀正常腹部：無壓痛、反跳痛、聽診腸鳴音3-5次/分四肢：外觀正常皮膚：完整，全身皮膚黃染護理體檢雙肺聽診：對稱，呼吸音清護理體檢導管情況：股靜脈置管通暢，固定在位，敷料完好

輸液通道：補液暢

護理體檢

護

理

診

斷

護

理

目

標

護

理

措

施

護

理

評

價

護理診斷一、電解質酸堿平衡紊亂

與嘔吐、肝腎功能損害、藥物導瀉有關

（1月13日提）護理目標：糾正水電解質紊亂護理措施：1、遵醫囑予以補充鉀鈉氯等電解質、保肝藥物，注意補液速度。2、遵醫囑行人工肝替代治療，清除有害物質，補充必需物質，改善內環境。3、準確記錄24h出入量變化4、定時行血生化檢查，檢測患者血電解質水平，以此為依據調節電解質輸注種類及量。護理評價：患者水電解質失衡得到糾正。（1月14日、16日、18日、19日評價）一、電解質酸堿平衡紊亂與嘔吐、肝腎功能損害、藥物導瀉有關二、營養失調：低于機體需要量

與患者肝腎功能損害導致貧血、導瀉有關（1月13日提）護理目標：各項化驗指標正常護理措施：1、觀察記錄24小時出入量，維持水、電解質平衡。2、遵醫囑予腸內營養支持，包括高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食等。2、遵醫囑予行血漿置換治療，改善肝功能。護理評價：患者血紅蛋白，白蛋白等仍偏低（1月15日、17日、19日評價）二、營養失調：低于機體需要量與患者肝腎功能損害導致貧血、導三、舒適的改變

與靜脈置管、ICU的緊張氣氛、藥物導瀉有關（1月13日提）護理目標：不適感減輕護理措施：1、加強基礎生活護理，口腔護理Q8H，會陰擦洗Bid，床上擦浴Qd，保持床單位清潔。協助患者床上使用便器。2、予患者做心理疏導，告知患者治療情況及解釋在ICU監護的目的及安全性，3、盡量降低機器報警聲及其他噪聲，予患者提供安靜的休息環境提高患者的睡眠質量。4、每天組織患者家屬入室探視，提供患者社會支持。護理評價：不適感較前減輕。（1月14日、16日、18日評價）三、舒適的改變與靜脈置管、ICU的緊張氣氛、藥物導瀉有關（四、管道滑脫的危險

與留置股靜脈置管及患者知識缺乏有關（1月13日提）護理目標：患者住院期間不發生管道滑脫護理措施：1、觀察記錄靜脈置管的位置、刻度。2、妥善固定靜脈置管，導管末端平時應予紗布妥善包裹，固定于大腿內側，以防患者活動時牽拉脫落。及時更換透明敷料、注意導管的縫線有無脫落。3、血漿置換時應妥善固定動脈導管及血液回路于床欄，并預留有效長度，以防牽拉。4、宣教患者留置靜脈置管相關注意事項，告知患者管道滑脫的后果，取得患者配合，共同保障引流管固定在位。

護理評價：患者未發生管道滑脫（1月13日、15日、17日、19日評價）

四、管道滑脫的危險與留置股靜脈置管及患者知識缺乏有關（1月五、恐懼與焦慮

與知識缺乏及擔心預后有關（1月13日提）護理目標：患者情緒穩定，焦慮恐懼減輕或消失護理措施：1、予患者宣教疾病相關基本知識，告知患者配合治療，積極遵醫囑行康復治療，縮短住院日程，2、行各項操作前向患者做好詳細的解釋工作。3、予患者宣教血漿置換的相關知識及注意事項，改善患者因知識缺乏導致的焦慮。4、介紹病情治療的進展，增強病人的信心。5、在病情允許的情況下，積極聯系普通病房，予患者轉出ICU。護理評價：患者能安靜臥床休息，積極配合治療。（1月14日、16日、18日、19日評價）五、恐懼與焦慮與知識缺乏及擔心預后有關（1月13日提）護理六、有出血的危險

與患者肝功能損害導致出凝血時間延長有關（1月13日提）護理目標：患者住院期間凝血項維持在正常范圍。護理措施：1、妥善固定股靜脈置管，觀察穿刺點滲出情況，及時更換透明敷料。2、行各項操作時動作輕柔，防止患者皮膚損傷后出血不止。3、必要時遵醫囑應用止血藥物。4、定期監測凝血項的變化，如有異常，及時匯報床位醫生，積極處理。護理評價：患者凝血項波動在正常范圍內。（1月13日、14日、15日、17日、19日評價）六、有出血的危險與患者肝功能損害導致出凝血時間延長有關（1七、有皮膚完整性受損的危險

與患者臥床、消瘦及皮膚瘙癢有關（1月13日提）護理目標：患者住院期間皮膚完好無破損護理措施：1、予患者應用氣墊床，予Q2h翻身。2、保持床單位的清潔、干燥，勤整理床單位，防止局部皮膚受壓。3、勤更換衣物，予患者每天行溫水擦浴，保持皮膚的清潔；便后及時清潔，避免糞便刺激皮膚。4、囑患者注意保護皮膚，皮膚瘙癢時不撓抓。護理評價：患者住院期間皮膚完好無破損（1月14日、16日、18日、19日評價）七、有皮膚完整性受損的危險與患者臥床、消瘦及皮膚瘙癢有關（八、有發生急性腎衰的危險

與魚膽中毒素損害腎小管有關（1月13日提）護理目標：患者住院期間不發生腎功能損傷護理措施：1、予密切觀察患者尿量、血生化結果及全身各處浮腫情況，如有異常，及時匯報床位醫生，必要時遵醫囑行血液凈化治療。2、遵醫囑使用對腎臟損傷較小的藥物，以保護腎功能。護理評價：患者住院期間腎功能各項指標均正常。（1月14日、16日、18日、19日評價）八、有發生急性腎衰的危險與魚膽中毒素損害腎小管有關（1月1相關知識魚膽？（魚的膽囊）中醫認為魚膽性寒味苦有瀉熱明目等功效中醫常用清熱明目喉痹惡瘡等病常用量為1－2.4克

相關知識魚膽？中醫認為魚膽性寒味苦有瀉熱明但是魚膽雖然是一味中藥，但藥用的魚膽、蛇膽等都經過精心焙制，與其他中藥聯合用藥，不是直接入藥的，所有的魚膽都不能直接吃。同時膽汁毒素不易被熱和乙醇（酒精）所破壞。因此，不論生，熟食或用酒送服，超過2.5ｇ，就可中毒，甚至死亡。中毒程度與服用的魚膽數量及重量直接相關！但是魚膽雖然是一味中藥，但藥用的魚膽、蛇膽等都經過精心焙制，研究者發現有26種魚的魚膽毒性較大，其中鯉科魚類占了八種，包括生活中常吃的鯽、青魚、、鰱、草魚、鯉魚等都屬于鯉魚科！可以認為，鯉科魚類的魚膽均是危險的。特別是草魚，魚膽較為大，相對毒性也較強！那些魚的魚膽有毒呢？草魚鯽魚青魚鰱魚鯉魚研究者發現有26種魚的魚膽毒性較大，其中鯉科魚類診斷1.食魚膽史.（早期診斷魚膽中毒的重要依據）2.食后1-7小時內，突然腹痛、劇烈嘔吐、腹瀉。3.繼則出現急性腎功能衰竭和肝功能等損害。診斷1.食魚膽史.（早期診斷魚膽中毒的重要依據）病理生理致病機制尚不完全明了膽汁毒素的細胞毒性作用.（組織器官功能性改變及器質性損傷）

組胺類物質的致敏作用。潛伏期一般為1～7小時，最短半小時，最長約14小時魚膽進入胃腸道后，首先刺激胃腸道并吸收后，毒素先達到肝臟解毒，經腎臟排泄（腎臟濃度最高），（胃腸道內存在約3-4天）臨床表現以胃腸道反應及肝、腎損傷為主。病理生理致病機制尚不完全明了問題？1.魚膽中毒的臨床表現？2.魚膽中毒患者的護理要點？問題？1.魚膽中毒的臨床表現？臨床表現

胃腸道肝臟惡心、嘔吐、上腹部，臍周疼痛、腹瀉、稀水便等臨床上易誤診為膽石癥等急腹癥，應予以注意。肝臟腫大、有觸痛，并有黃疽、肝功能異常、嚴重者有腹水，甚至發生昏迷等。肝臟損害多在1～3天發生。腰痛，腎區叩痛，水腫，少尿，無尿，蛋白尿，嚴重者可發生尿毒癥腎臟損害表現常發生在食用魚膽1~4天以后心血管系統：血壓升高（多見），降低.神經系統的損害，如頭痛、嗜睡、譫語、抽搐昏迷等等。部分患者出現低熱、休克、DIC等病理改變其他腎臟臨床表現胃腸道肝臟惡心、嘔吐、上腹部，臍周疼痛、腹瀉、稀水治療進展本病目前無特效解毒藥物，應重在預防，中毒后采取綜合治療.1.催吐、洗胃、（72小時以內）導瀉、減少毒物吸收;2.應用糖皮質激素（抑制對機體對毒素的敏感性，同時可拮抗組胺類物質的致敏作用）3.加強胃腸道的管理與營養支持(腸內營養，維持正常的胃腸功能）4.防治急性肝，腎功能衰竭，予血液凈化治療.5.相應的對癥支持治療。治療進展本病目前無特效解毒藥物，應重在預防，中毒后采取綜合治防治急性肝，腎功能衰竭防治

血液灌流聯合血液透析或濾過（腎臟的替代療法）血液灌流利用活性炭或樹脂等強吸附物質的吸附原理，吸附血液中過量及有毒溶質，以清除血液中內源性或外源性毒物法.血漿置換聯合血液透析或濾過（腎臟的替代療法）血漿置換經過膜式血漿分離方法將患者的血漿從全血中分離出來棄去，然后補充等量的新鮮冷凍血漿或人血白蛋白等代替品，清除患者體內的各種代謝毒素和致病因子的方法.優點：1.清除率高.2.人工肝支持.3.可降低血漿中補體，炎性介質等.缺點：1.局限性（技術原因部分醫院未開展）。2.代價昂貴.常規新進展防治急性肝，腎功能衰竭防治血液灌流聯合血液透析或濾過（護理要點一般護理（貫穿整個護理過程）1.給病人創造安靜、舒適的休息環境，避免不良刺激.2.做好基礎護理（保持床單位整潔，干燥，做好皮膚護理.口腔護理，會陰擦洗，床上擦浴等）3.加強生活護理（飲食，床上排便等）4.心理護理（建立良好的護患關系，使患者樹立戰勝疾病的信心，積極配合診療護理）護理要點一般護理（貫穿整個護理過程）護理要點?？谱o理（針對患者病情進展做好病情觀察及相應的護理）1.胃腸道（惡心，嘔吐，腹瀉，水電解質失衡？）及營養支持（腸內，腸外）2.肝，腎損害（各種生化指標的監測，黃疸的程度，凝血功能的監測，肝性昏迷？及尿量，尿色的觀察等。血漿置換血液灌流血液透析及濾過護理）3.管道的護理（尿管，胃管，輸液管，深靜脈置管）4.綜合病情觀察（結合生命體征，患者主訴）護理要點血漿置換的護理置換前1.患者自身準備（絕對臥床休息，生命體征平穩）2.環境準備（室內清潔整齊，室溫22~24，濕度50%~60%，舒適的體位）3.心理護理（解釋血漿置換的目的，作用，取得患者的配合）4.管道的評估（評估管道的通暢程度，穿刺點情況，嚴格無菌操作）5.血漿分離器及管路的充分肝素化（防止凝血）血漿置換的護理置換前置換過程中（并發癥的預防和護理及分離器，管道的護理）1.過敏反應（寒戰，高熱，皮疹，甚至過敏性休克）2.低血鈣（血流速或分離速度，對癥處理,適當的應用葡萄糖酸鈣）3.低血壓（保證分離及輸入血漿的基本恒定減慢血流速或分離速適當補充血容量）4.出血傾向（皮膚黏膜，穿刺點，消化及泌尿系