泌尿男生殖系統腫瘤宣講泌尿、男生殖系統各部都可發生腫瘤，最常見是膀胱癌，其次是腎腫瘤。歐美國家最常見的前列腺癌，在我國比較少見，但有明顯增長趨勢。我國過去常見的生殖系統腫瘤陰莖癌的發病率已明顯下降。泌尿、男生殖系統腫瘤2泌尿男生殖系統腫瘤宣講第一節

腎腫瘤3泌尿男生殖系統腫瘤宣講腎腫瘤（tumorofkidney）是泌尿系統較常見的腫瘤之一，多為惡性，發病率僅次于膀胱癌。臨床上較常見的腎腫瘤包括源自腎實質的腎癌、腎母細胞瘤以及發生于腎盂腎盞的移行細胞乳頭狀腫瘤。成人惡性腫瘤中腎腫瘤，僅占2%～3%，其中絕大部分是腎癌，腎盂癌較少見。嬰幼兒中最常見的惡性實體腫瘤是腎母細胞瘤，發病率占20%以上。4泌尿男生殖系統腫瘤宣講一、腎癌腎癌(renalcarcinoma)又稱腎細胞癌、腎腺癌等，占原發性腎惡性腫瘤的85%左右。引起腎癌的病因至今尚未明確，其發病可能與吸煙、肥胖、職業接觸、遺傳因素等有關。

5泌尿男生殖系統腫瘤宣講病理腎癌常累及一側腎臟，多單發，雙側先后或同時發病者僅占2%左右。瘤體(圖57-1)多數為類圓形的實性腫瘤，外有假包膜，切面黃色為主，可有出血、壞死和鈣化，少數呈囊狀結構。腎癌的組織病理多種多樣，透明細胞癌(圖57-2)是其主要構成部分，約占腎癌60%～85%，主要由腎小管上皮細胞發生。腫瘤細胞常為多邊形，胞漿內含大量膽固醇，在切片染色過程中膽固醇被溶解，故細胞漿在鏡下呈透明狀。除透明細胞外，還可見有顆粒細胞和梭形細胞。約半數腎癌同時有兩種細胞。以梭形細胞為主的腎腫瘤惡性度大，較少見。其他病理類型有嗜色細胞癌或稱乳頭狀腎細胞癌、嫌色細胞癌、腎集合管癌和未分類腎細胞癌。嫌色細胞癌源于皮質集合管上皮，其預后較透明細胞癌好。腎癌局限在包膜內時惡性度較小，當腫瘤逐漸增大穿透假包膜后，除侵及腎周筋膜和鄰近器官組織，向內侵及腎盂腎盞引起血尿外，還可直接擴展至腎靜脈、下腔靜脈形成癌栓(圖57-3)，經血液和淋巴轉移至肺、肝、骨、腦等。淋巴轉移最先到腎蒂淋巴結。

6泌尿男生殖系統腫瘤宣講臨床表現腎癌高發年齡50～70歲。男：女為2:1。約有30%～50%腎癌缺乏早期臨床表現，多在體檢或作其他疾病檢查時被發現。常見的臨床表現有：血尿、疼痛和腫塊

間歇無痛肉眼血尿為常見癥狀，表明腫瘤已侵入腎盞、腎盂。疼痛常為腰部鈍痛或隱痛，多由于腫瘤生長牽張腎包膜或侵犯腰肌、鄰近臟器所致；血塊通過輸尿管時可發生腎絞痛。腫瘤較大時在腹部或腰部易被觸及。多數患者僅出現上述癥狀的一項或兩項，三項都出現者僅占10%左右，出現上述癥狀中任何一項都是病變發展到較晚期的臨床表現。

7泌尿男生殖系統腫瘤宣講2.副瘤綜合征

10%～40%腎癌病人可出現副瘤綜合征，容易與其他全身性疾病癥狀相混淆，必須注意鑒別。常見有發熱、高血壓、血沉增快等。發熱可能因腫瘤壞死、出血、毒性物質吸收所引起；近來研究發現，腫瘤能異位分泌白細胞介素-6，可能為內生致熱源。高血壓可能因瘤體內動-靜脈瘺或腫瘤壓迫腎血管，腎素分泌過多所致。其他表現有高鈣血癥、高血糖、紅細胞增多癥、肝功能異常、消瘦、貧血、體重減輕及惡病質等。同側陰囊內可發現精索靜脈曲張，平臥位不消失，提示腎靜脈或下腔靜脈內癌栓形成。8泌尿男生殖系統腫瘤宣講3.轉移癥狀

臨床上約有25%～30%的病人因轉移癥狀，如病理骨折、咳嗽、咯血、神經麻痹及轉移部位出現疼痛等就醫。診斷腎癌臨床表現多種多樣，亦可全無癥狀，約半數病人無臨床癥狀或體征，體檢時由B超或CT偶然發現，稱之為偶發腎癌或無癥狀腎癌。有的較早就出現轉移癥狀，診斷較為困難。血尿、疼痛和腫塊是腎癌的主要癥狀，出現上述任何一項癥狀，即應考慮腎癌的可能。腎癌術前診斷依賴于醫學影像學檢查結果，能提供最直接的診斷依據。9泌尿男生殖系統腫瘤宣講1.B超

是最簡便無創傷的檢查方法，發現腎癌的敏感性高，在常規體檢中，經常發現臨床無癥狀，尿路造影無改變的早期腫瘤。B超(圖57-4)常表現為不均質的中低回聲實性腫塊，體積小的腎癌有時表現為高回聲，需結合CT或腎動脈造影等診斷。

2.

X線檢查

泌尿系統平片（KUB）可見腎外形增大，偶可見腫瘤散在鈣化。靜脈尿路造影（IVU）(圖57-5)可見腎盞腎盂因腫瘤擠壓或侵犯，出現不規則變形、狹窄、拉長、移位或充盈缺損。腫瘤較大、破壞嚴重時患腎不顯影，作逆行腎盂造影可顯示患腎情況。對體積較小，B超、CT不能確診的腎癌作腎動脈造影(圖57-6)檢查，可以顯示腫瘤內有病理性新生血管、動-靜脈瘺、造影劑池樣聚集與包膜血管增多等。必要時注入腎上腺素(圖57-7)，正常腎實質血管收縮而腫瘤內血管無反應。10泌尿男生殖系統腫瘤宣講3.CT

對腎癌的確診率高，能顯示腫瘤大小、部位、鄰近器官有無受累，是目前診斷腎癌最可靠的影像學方法。CT表現為腎實質內不均質腫塊，平掃(圖57-8)CT值略低于或與腎實質相似，增強掃描(圖57-9)后，腫瘤不如正常腎實質增強明顯。4.MRI對腎癌診斷的準確性與CT相仿。T1加權像腎癌常表現為不均質的低信號或等信號；T2加權像則表現為高信號改變。在顯示鄰近器官有無受侵犯，腎靜脈或下腔靜脈內有無癌栓(圖57-10)則優于CT。11泌尿男生殖系統腫瘤宣講

治療

根治性腎切除術是腎癌最主要的治療方法。切口可以經11肋間或經腹途徑等，須充分暴露，首先結扎腎蒂血管可減少出血和癌細胞的擴散。近年來應用腹腔鏡行腎癌根治切除術，具有創傷小、術后恢復快等優點。切除范圍包括患腎、腎周脂肪及腎周筋膜、區域腫大淋巴結。腎上極腫瘤和腫瘤已累及腎上腺時，需切除同側腎上腺組織。腎靜脈或下腔靜脈內癌栓應同時取出。腫瘤體積較大，術前作腎動脈栓塞治療，可減少術中出血。對位于腎上、下極直徑小于3cm的腎癌，可考慮作保留腎單位的腎部分切除術。應用生物制劑干擾素-α（INF-α）、白細胞介素-2（IL-2）等免疫治療，對預防和治療轉移癌有一定療效。腎癌具有多藥物耐藥基因，對放射治療及化學治療不敏感。12泌尿男生殖系統腫瘤宣講

二、腎母細胞瘤

腎母細胞瘤（nephroblastoma）又稱腎胚胎瘤或Wilms瘤，是小兒泌尿系統中最常見的惡性腫瘤，約占小兒惡性實體腫瘤的8%～24%。

病理

腎母細胞瘤(圖57-11)可發生于腎實質的任何部位，增長迅速，有纖維假膜。切面（圖57-12）均勻呈灰白色，常有出血與梗死，間有囊腔形成。腫瘤破壞并壓迫正常腎組織，可以侵入腎盂，但少見。腎母細胞瘤從胚胎性腎組織發生，由間質、上皮和胚芽三種成分組成的惡性混合瘤。間質組織占腫瘤絕大部分，包括腺體、神經、分化程度不同的膠原結締組織、平滑肌和橫紋肌纖維、脂肪及軟骨等成分。腫瘤突破腎包膜后，可廣泛侵潤周圍組織和器官。轉移途徑同腎癌，經淋巴轉移至腎蒂及主動脈旁淋巴結，血行轉移可播散至全身多個部位，以肺轉移最常見，其次為肝，也可以轉移至腦等。13泌尿男生殖系統腫瘤宣講臨床表現

90%在7歲以前發病，診斷時年齡1～5歲占75%，偶見于成人與新生兒。雙側者約占5%。

腹部腫塊(圖57-13)是最常見也是最重要的癥狀，絕大多數是在給小兒洗澡或更衣時被發現。腫塊常位于上腹一側季肋部，表面光滑，中等硬度，無壓痛，有一定活動度。少數腫瘤巨大，超越腹中線則較為固定。約1/3病人有顯微鏡下血尿，肉眼血尿極少見。其他癥狀有腹痛、發熱、高血壓及紅細胞增多癥。偶有以腫瘤破潰表現為急腹癥就診者。晚期出現消瘦、食欲不振、惡心、嘔吐、貧血等癥狀。14泌尿男生殖系統腫瘤宣講

診斷

小兒發現上腹部較光滑腫塊，即應想到腎母細胞瘤的可能。B超、X線檢查、CT及MRI對診斷有決定意義。B超可檢出腫瘤是來自腎臟的實質性腫瘤。靜脈尿路造影(圖57-14)（IVU）所見與腎癌相似，顯示腎盞腎盂受壓、拉長、變形、移位和破壞。若腫瘤較大不顯影，可見為大片軟組織陰影。CT（圖57-15）和MRI可顯示腫瘤范圍及鄰近淋巴結、器官、腎靜脈和下腔靜脈有無受累及。胸片及CT可了解有無肺轉移。

腎母細胞瘤須與巨大腎積水、腎上腺神經母細胞瘤鑒別。巨大腎積水柔軟、囊性感，B超檢查易和腫瘤鑒別。神經母細胞瘤可早期轉移至顱骨和肝，IVU可見到被腫瘤向下推移的正常腎臟，骨髓穿刺檢查有助于與神經母細胞瘤鑒別。

15泌尿男生殖系統腫瘤宣講

治療

腎母細胞瘤是應用手術、化療和放療綜合治療效果最好的小兒惡性實體腫瘤，綜合治療可顯著提高術后生存率。早期經腹行患腎切除術。術前靜脈注射長春新堿(VCR)等化療，可代替術前照射。術后放射治療配合更生霉素15ug/kg體重，自手術日起每日靜脈點滴共5日，第1與第2療程間隔6周，以后每3個月一療程共5次。亦有用長春新堿(VCR)1.5mg/m2體表面積，每周1次共10次，以后每2周靜注1次作為維持量，可用至完成化療期。兩藥同時應用療效更好。術前放射治療適用于曾用化療而腫瘤縮小不明顯的巨大腎母細胞瘤。術后放療應不晚于10天，否則局部腫瘤復發機會增多。綜合治療2年生存率可達60%～94%，2～3年無復發應認為已治愈。雙側腎母細胞瘤可配合上述輔助治療行雙側腫瘤切除。16泌尿男生殖系統腫瘤宣講三、腎盂腫瘤

泌尿系統從腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱及后尿道均被覆移形上皮，發生腫瘤的病因、病理相似。腎盂腫瘤（tumorofrenalpelvis）約占尿路上皮腫瘤5%，其中90%以上為移行上皮腫瘤。病理(圖57-16)多數為移行細胞乳頭狀腫瘤，可單發、亦可多發。腫瘤細胞分化和基底的浸潤程度有很大差別。中等分化的乳頭狀細胞癌最常見。腫瘤沿腎盂黏膜擴散，可逆行侵犯腎集合管，偶可侵及腎實質。因腎盂壁薄，周圍淋巴組織豐富，故常有早期淋巴轉移。鱗狀細胞癌和腺癌罕見，鱗癌多與長期尿石、感染等刺激有關。

17泌尿男生殖系統腫瘤宣講臨床表現

發病年齡大多數40歲～70歲。男：女約2：1。早期即可出現間歇無痛性肉眼血尿，偶可出現條形樣血塊，少數為顯微鏡下血尿。1/3病人有腰部鈍痛，偶因血塊堵塞輸尿管引起腎絞痛。晚期病人出現消瘦、體重下降、貧血、衰弱、下肢水腫、腹部腫物及骨痛等轉移癥狀。診斷腎盂癌體征常不明顯，通過以下檢查診斷并不困難。取新鮮尿液標本或逆行插管收集患側腎盂尿行尿細胞學檢查(圖57-17)，可以發現癌細胞。尿路造影(圖57-18)可發現腎盂內充盈缺損，但需與腸氣、凝血塊與陰性結石等鑒別。膀胱鏡檢查有時可見輸尿管口噴血或發現同時存在的膀胱腫瘤。必要時逆行腎盂造影(圖57-19)可進一步了解腎盂充盈缺損改變。B超(圖57-20)、CT(圖57-21)、MRI檢查對腎盂癌的診斷及與其他疾病的鑒別診斷有重要價值。影像學檢查疑有腎盂腫瘤，但仍不能作出明確診斷時，輸尿管腎鏡有時可直接觀察到腫瘤并可活檢作病理檢查。18泌尿男生殖系統腫瘤宣講治療標準的手術方法是切除患腎及全長輸尿管，包括輸尿管開口部位的膀胱壁切除。孤立腎或對側腎功能已受損，經活檢細胞分化良好、無浸潤的帶蒂乳頭狀腫瘤，可作局部切除。個別小的、分化好的腎盂腫瘤也可通過內鏡手術切除(圖57-22)或激光燒灼。腎盂腫瘤病理差異大，預后懸殊，手術后5年生存率30%～60%。定期隨診中，應注意其余尿路上皮器官發生腫瘤的可能。

19泌尿男生殖系統腫瘤宣講第二節

膀胱腫瘤20泌尿男生殖系統腫瘤宣講

膀胱腫瘤(tumorofbladder)是泌尿系統中最常見的腫瘤，絕大多數來自上皮組織，其中90%以上為移行上皮腫瘤。病因

引起膀胱腫瘤的病因很多，一般認為發病與下列危險因素相關。1．長期接觸某些致癌物質的職業人員，如染料、紡織、皮革、橡膠、塑料、油漆、印刷等，發生膀胱癌的危險性顯著增加。現已肯定主要致癌物質是聯苯胺、β-萘胺、4-氨基雙聯苯等。潛伏期長，可達15~40年。對致癌物質的易感性個體差異極大。21泌尿男生殖系統腫瘤宣講2．吸煙是最常見的致癌因素，大約1/3膀胱癌與吸煙有關。吸煙致癌可能與香煙中含有多種芳香胺的衍生物致癌物質有關。吸煙量越大，吸煙史越長，發生膀胱腫瘤的危險性也越大。3．膀胱慢性感染與異物長期刺激會增加發生膀胱癌的危險，如膀胱結石、膀胱憩室、埃及血吸蟲病膀胱炎等容易誘發膀胱癌，以鱗癌多見。4．其他長期大量服用鎮痛藥非那西丁，內源性色氨酸的代謝異常等，均可能為膀胱癌的病因或誘因。近年大量研究資料表明，多數膀胱癌是由于癌基因的激活和抑癌基因的缺失等誘導形成，使移形上皮的基因組發生多處病變，導致細胞無限增殖，最后形成癌。22泌尿男生殖系統腫瘤宣講病理常與腫瘤的組織類型、細胞分化程度、生長方式和浸潤深度有關，其中細胞分化程度和浸潤深度對預后的影響最大。1.組織類型95%以上為上皮性腫瘤，其中絕大多數為移行細胞乳頭狀癌，鱗癌和腺癌各占2%～3%。近1/3的膀胱癌為多發性腫瘤。非上皮性腫瘤極少見，多數為肉瘤如橫紋肌肉瘤，好發于嬰幼兒。2.分化程度1973年世界衛生組織（WHO）根據膀胱腫瘤細胞的分化程度將其分為乳頭狀瘤；尿路上皮癌I級(圖57-23)，分化良好；尿路上皮癌II級(圖57-24)，中度分化；尿路上皮癌III級(圖57-25)，分化不良。為了更好地反映腫瘤的危險傾向，2004年WHO將膀胱等尿路上皮腫瘤分為乳頭狀瘤、乳頭狀低度惡性傾向的尿路上皮腫瘤、低級別乳頭狀尿路上皮癌和高級別乳頭狀尿路上皮癌。23泌尿男生殖系統腫瘤宣講3.生長方式分為原位癌、乳頭狀癌及浸潤性癌。原位癌局限在粘膜內，無乳頭亦無浸潤基底膜現象。移形細胞癌多為乳頭狀，低分化者常有浸潤。鱗癌和腺癌為浸潤性癌。不同生長方式可單獨或同時存在。4.浸潤深度是腫瘤臨床（T）和病理（P）分期的依據。根據癌浸潤膀胱壁的深度（乳頭狀瘤除外），多采用TNM分期標準(圖57-26)分為：Tis原位癌；Ta無浸潤的乳頭狀癌；T１浸潤粘膜固有層；T2浸潤肌層，又分為T2a浸潤淺肌層（肌層內1/2），T２b浸潤深肌層（肌層外1/2）；T3浸潤膀胱周圍脂肪組織，又分為T3a顯微鏡下發現腫瘤侵犯膀胱周圍組織；T3b肉眼可見腫瘤侵犯膀胱周圍組織；T4浸潤前列腺、子宮、陰道及盆壁等鄰近器官。臨床上習慣將Tis、Ta、和T1期腫瘤稱為表淺膀胱癌。病理分期（P）同臨床分期（T）。24泌尿男生殖系統腫瘤宣講腫瘤的擴散主要向膀胱壁內浸潤，直至累及膀胱外組織及鄰近器官。淋巴轉移是最主要的轉移途徑，主要轉移到盆腔淋巴結，如閉孔、髂內、外及髂總淋巴結群。浸潤淺肌層者約50%淋巴管內有癌細胞，浸潤深肌層者幾乎全部淋巴管內有癌細胞，浸潤至膀胱周圍者，多數已有遠處淋巴結轉移。血行轉移多在晚期，主要轉移至肝、肺、骨和皮膚等處。腫瘤細胞分化不良者容易發生浸潤和轉移。25泌尿男生殖系統腫瘤宣講

臨床表現

發病年齡大多數為50～70歲，男性發病率顯著高于女性，約為4:1。血尿是膀胱癌最常見和最早出現的癥狀。常表現為間歇性肉眼血尿，可自行減輕或停止，易給患者造成“好轉”或“治愈”的錯覺而貽誤治療。出血量多少與腫瘤大小、數目及惡性程度不成比例。非上皮性腫瘤血尿一般較輕。尿頻、尿急、尿痛多為膀胱腫瘤的晚期表現，常因腫瘤壞死、潰瘍或并發感染所致。少數廣泛原位癌或浸潤性癌起始即有膀胱刺激癥狀，預后多不良。有時尿內混有“腐肉”樣壞死組織排出。三角區及膀胱頸部腫瘤可梗阻膀胱出口，造成排尿困難，甚至尿潴留。浸潤癌晚期，在下腹部恥骨上區可觸及腫塊，堅硬，排尿后不消退。廣泛浸潤盆腔或轉移時，出現腰骶部疼痛；阻塞輸尿管可致腎積水、腎功能不全；下肢浮腫、貧血、體重下降、衰弱等癥狀。鱗癌和腺癌為浸潤性癌，惡性度高，病程短，預后不良，鱗癌多數為結石或感染長期刺激所致。小兒橫紋肌肉瘤常在癥狀出現前腫瘤體積即已很大，造成排尿困難和尿潴留，有時尿中排出腫瘤組織碎屑。26泌尿男生殖系統腫瘤宣講

診斷

中老年出現無痛性肉眼血尿，應首先想到泌尿系腫瘤的可能，其中尤以膀胱腫瘤多見。下列檢查方法有助于確診。1.尿檢查在病人新鮮尿液中，易發現脫落的腫瘤細胞，簡便易行，故尿細胞學檢查(圖57-27)可作為血尿的初步篩選。腫瘤細胞分化良好時，不易與正常移形上皮細胞以及因炎癥或結石引起的變異細胞鑒別。近年應用尿檢查端粒酶活性、膀胱腫瘤抗原（BTA）、核基質蛋白（NMP22、BLCA-4）等有助于提高膀胱癌的檢出率。27泌尿男生殖系統腫瘤宣講2.影像學檢查經腹壁B超(圖57-28)簡便易行，能發現直徑0.5cm以上的腫瘤，可作為病人的最初篩選。能了解腫瘤部位、大小、數目及浸潤深度，初步確定臨床分期。IVU(圖57-29)可了解腎盂、輸尿管有無腫瘤以及膀胱腫瘤對上尿路影響，如有患側腎積水或腎顯影不良，常提示腫瘤已侵及輸尿管口。膀胱造影可見充盈缺損。CT(圖57-30)和MRI多用于浸潤性癌，可以發現腫瘤浸潤膀胱壁深度以及局部轉移腫大的淋巴結。28泌尿男生殖系統腫瘤宣講3.膀胱鏡檢查可以直接觀察到腫瘤所在部位、大小、數目、形態、有蒂還是廣基，初步估計基底部浸潤程度等。膀胱腫瘤位于側壁及后壁最多，其次為三角區和頂部，可單發亦可多中心發生。原位癌(圖57-31)（Tis）局部黏膜呈紅色點狀改變，與充血的黏膜相似。表淺的乳頭狀癌(圖57-32)（Ta、T1）淺紅色，蒂細長，腫瘤有絨毛狀分支，似水草在水中漂蕩。浸潤性乳頭狀癌(圖57-33)（T2、T3）深紅色或褐色，草莓狀或團塊狀，基底部較寬，附近黏膜充血、水腫、增厚，腫物活動性小。浸潤性癌(圖57-34)（T3、T4）局部隆起呈褐色結節團塊狀，表面常壞死形成潰瘍，附有絮狀物和鈣鹽沉著，廣基，界限不清。檢查中需注意腫瘤與輸尿管口及膀胱頸的關系。還應注意有無膀胱憩室及憩室內有無腫瘤。應作腫瘤活檢送病理檢查，必要時應隨機活檢。4.膀胱雙合診可了解腫瘤大小、浸潤的范圍、深度以及與盆壁的關系。檢查時病人腹肌應放松，檢查者動作應輕柔，以免引起腫瘤出血和轉移。由于影像學的廣泛應用，此項檢查現已較少應用。29泌尿男生殖系統腫瘤宣講

治療

以手術治療為主。根據腫瘤的臨床分期、病理并結合病人全身狀況，選擇合適的手術方式。原則上Ta、T１及局限的、分化較好的T２期腫瘤，可采用保留膀胱的手術。較大、多發、反復發作及分化不良的T２期和T３期腫瘤以及浸潤性鱗癌和腺癌，應行膀胱全切除術。30泌尿男生殖系統腫瘤宣講（一）表淺腫瘤(Tis、Ｔa、Ｔ1)的治療

原位癌（Tis）位于膀胱粘膜層內，可單獨存在或在膀胱癌旁。部分細胞分化良好，長期無發展，可行化療藥物或卡介苗（BCG）膀胱灌注治療，同時應密切隨診。原位癌細胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸潤并出現明現膀胱刺激癥狀時，應及早行膀胱全切除術。Ta、T１期腫瘤，以經尿道膀胱腫瘤切除術(錄象57-1)（TURBt）為主。如無電切設備，可作膀胱開放手術。表淺腫瘤亦可用內鏡激光或光動力學治療。為預防腫瘤復發，術后可采用膀胱內藥物灌注治療。常用藥物有絲裂霉素、阿霉素、羥基喜樹堿及BCG等，每周灌注１次，8次后改為每月灌注１次，共1～2年。目前認為BCG效果最好，但不良反應如發熱、膀胱刺激癥狀、出血性膀胱炎等發生率較高。保留膀胱的各種手術治療，約50％在2年內腫瘤可能復發，且常不在原來部位，實際上為新生腫瘤。約10%～15%的復發腫瘤惡性程度有增加趨勢，對復發腫瘤治療及時仍有可能治愈。因此，任何保留膀胱手術后的病人都應密切隨診，每3個月作1次膀胱鏡檢查，2年無復發者，改為每半年1次。31泌尿男生殖系統腫瘤宣講（二）浸潤腫瘤（T2、T3、T４）的治療

T２期分化良好、局限的腫瘤可經尿道切除或膀胱部分切除術。T３期腫瘤如分化良好、單個局限、如病人不能耐受膀胱全切者可采用膀胱部分切除術。切除范圍包括距離腫瘤緣2cm以內的全層膀胱壁，如腫瘤累及輸尿管口，切除后需作輸尿管膀胱吻合術。縫合切口前使用無菌蒸餾水浸泡沖洗，可減少切口腫瘤種植。根治性膀胱全切除術是膀胱浸潤性癌的基本治療方法，除切除全膀胱、盆腔淋巴結外，男性還應包括前列腺和精囊（必要時全尿道）；女性應包括尿道、子宮、宮頸、陰道前穹隆及卵巢等，同時行尿流改道。一般采用非可控性回腸膀胱術或結腸膀胱術等，對年輕病人選擇可控性尿流改道術，可提高術后病人生活質量。年老體弱者可作輸尿管皮膚造口術，手術簡單，但輸尿管口易發生狹窄。T3期浸潤性癌膀胱全切術之前配合短程放射治療（5次，2000cGy），有可能提高5年生存率。化學治療多用于有轉移的晚期病例，藥物可選用氨甲喋呤、長春花堿、阿霉素、順鉑及5-氟尿嘧啶等，有一定療效，但藥物毒性反應較大。T４期浸潤性癌常失去根治性手術機會，平均生存10個月，采用姑息性放射治療或化學治療可減輕癥狀，延長生存時間。

32泌尿男生殖系統腫瘤宣講預防

對膀胱腫瘤目前尚缺乏有效的預防措施，但對密切接致癌物質的職業人員應加強勞動保護，嗜煙者及早戒除，可能防止或減少腫瘤的發生。對保留膀胱的手術后病人，膀胱灌注化療藥物及BCG，可以預防或推遲腫瘤的復發。33泌尿男生殖系統腫瘤宣講第三節

前列腺癌34泌尿男生殖系統腫瘤宣講前列腺癌（carcinomaofprostate）是男性老年人常見疾病，在歐美發病率極高，目前在美國前列腺癌的發病率已經超過肺癌，成為第一位危害男性健康的腫瘤。隨著我國人均壽命的不斷增長，飲食結構的改變及診斷技術的提高等，近年發病率迅速增加。病因前列腺癌的病因尚不清楚，可能與種族、遺傳、食物、環境、性激素等有關。有家族史的發病率高，有家族發病傾向的，發病年齡也較輕。過多的動物脂肪攝入有可能促進前列腺癌的發展。現在也注意到某些基因的功能丟失或突變在前列腺癌發病、進展及轉移中起著重要作用。35泌尿男生殖系統腫瘤宣講病理(圖57-35)前列腺癌98%為腺癌，起源于腺細胞，其他少見的有移行細胞癌、鱗癌、未分化癌等。前列腺的外周帶是癌最常發生的部位，大多數為多病灶，易侵犯前列腺尖部。前列腺癌的分化程度差異極大，故組織結構異型性明顯，表現為癌腺泡結構紊亂、核間變及浸潤現象。癌腺泡形狀各異，大小不一，細胞深染，核仁大而明顯，染色質凝集，靠邊，胞漿含量較多。大多數前列腺癌的診斷主要是根據核間變作出。發生在前列腺外周帶的高級別的前列腺上皮內瘤（HGPIN），可能是前列腺癌的癌前期病變。前列腺癌的病理學分級，是根據腺體分化程度和腫瘤的生長形式來評估其惡性程度，其中以Gleason分級系統應用最為普遍。采用五級10分制的分法，將腫瘤分成主要類型和次要類型，每個類型分為五級計5分，最后分級的評分為兩者之和。Gleason2～4分屬于分化良好癌；5～7分屬于中等分化癌；8～10分為分化差或未分化癌。前列腺癌可經血行、淋巴擴散或直接侵及鄰近器官，以血行轉移至脊柱、骨盆為最常見。36泌尿男生殖系統腫瘤宣講對前列腺癌現多采用TNM分期系統，分為4期，T1期分為T1a期：偶發腫瘤體積＜所切除組織體積的5%，直腸指診正常；T1b期：偶發腫瘤體積＞所切除組織體積的5%，直腸指診正常；T1c期：單純PSA升高，穿刺活檢發現腫瘤，直腸指診及經直腸B超正常。T2期分為T2a期：腫瘤局限于并＜單葉的1/2；T2b期：腫瘤局限于并＞單葉的1/2；T2c期：腫瘤侵犯兩葉，但仍局限于前列腺內。T3期分為T3a期：腫瘤侵犯并突破前列腺一葉或兩葉包膜；T3b期：腫瘤侵犯精囊。T4期：腫瘤侵犯膀胱頸、尿道外括約肌、直腸、提肛肌和/或盆壁。前列腺癌大多數為雄激素依賴型，其發生和發展與雄激素關系密切，雄激素非依賴型前列腺癌只占少數。雄激素依賴型前列腺癌后期可發展為雄激素非依賴型前列腺癌。37泌尿男生殖系統腫瘤宣講臨床表現前列腺癌多數無明顯臨床癥狀，常在體檢直腸指診或因BPH檢測血清PSA值升高進一步檢查被發現，也可在前列腺增生手術標本中發現。前列腺癌可以表現為下尿路梗阻癥狀，如尿頻、尿急、尿流緩慢、尿流中斷、排尿不盡、甚至尿潴留或尿失禁。血尿少見。前列腺癌出現遠處轉移時可以引起骨痛、脊髓壓迫神經癥狀及病理性骨折。其他晚期癥狀有貧血、衰弱、下肢浮腫、排便困難、少尿或無尿等。少數病人以轉移癥狀就醫而無明顯前列腺癌原發癥狀。38泌尿男生殖系統腫瘤宣講診斷直腸指檢、經直腸B超檢查和血清前列腺特異性抗原（prostaticspecificantigen，PSA）測定是臨床診斷前列腺癌的基本方法。直腸指檢可以發現前列腺結節，質地堅硬。經直腸B超(圖57-36)可以顯示前列腺內低回聲病灶及其大小與侵及范圍。前列腺癌常伴血清PSA升高，有淋巴結轉移和骨轉移的，病灶隨血清PSA水平增高而增多。CT對早期前列腺癌的診斷價值不大。MRI對前列腺癌的診斷優于其他影像學方法，在T2加權像(圖57-37)上，如高信號的前列腺外周帶內出現低信號結節或彌漫性信號減低區，可考慮前列腺癌的可能。對C期與D期的腫瘤CT和MRI均可以顯示其侵及包膜外、精囊、膀胱頸以及盆腔腫大的淋巴結(圖57-38)。有骨轉移時，X線平片可顯示成骨性骨質破壞(圖57-39)。IVU可發現晚期前列腺癌浸潤膀胱、壓迫輸尿管引起腎積水。全身核素骨掃描(圖57-40)和MRI(圖57-38)可早期發現骨轉移病灶。前列腺癌的確診依靠經直腸B超引導下前列腺系統穿刺活檢，根據所獲組織有無癌作出診斷。39泌尿男生殖系統腫瘤宣講

治療

前列腺癌的治療應根據患者的年齡、全身狀況、臨床分期及病理分級等綜合因素考慮。前列腺增生手術標本中偶然發現的局限性（T1a期）癌，一般病灶小，細胞分化好可以不作處理，嚴密觀察隨診。局限在前列腺包膜以內（T1b、T2期）癌可以行根治性前列腺切除術，也是治療前列腺癌的最佳方法，但僅適于年齡較輕，能耐受手術的患者。T3、T4期前列腺癌以內分泌治療為主，可行睪丸切除術，配合抗雄激素制劑如比卡魯胺（bicalutamide）、氟硝丁酰胺（flutamide）等間歇治療可提高生存率。每月皮下注射1次促黃體釋放激素類似物（LHRH-A）緩釋劑，如：醋酸戈舍瑞林（goserelinacetate）、醋酸亮丙瑞林（leuprorelinacetate）等，可以達到手術去睪的效果。雌激素可以抑制垂體促黃體生成激素（LH）釋放，阻止睪酮（T）產生，亦可達到去睪水平，但容易出現血管并發癥。磷酸雌二醇氮芥（estramustin）是激素和抗癌藥結合物，主要代謝產物雌二醇和雌酮氮芥對前列腺具有特殊的親和力，其作用一是通過雌激素的負反饋抑制雄激素的分泌，二是氮芥的直接細胞毒作用，故有助于控制晚期前列腺癌的進展。放射性核素粒子（如125I）植入治療主要適用于T2期以內的前列腺癌，內放射療效肯定，并發癥少，微創而安全。外放射治療對前列腺癌的局部控制有效，適用于局部有擴散的前列腺癌，尤其適用于內分泌治療無效的病人。對內分泌治療失敗的病人也可行化學治療，常用化療藥物有環磷酰胺（CTX）、5-氟尿嘧啶（5-Fu）、阿霉素（ADM）、卡鉑、長春花堿、VP-16及紫杉醇（PTX）等，但總的效果并不理想。40泌尿男生殖系統腫瘤宣講前列腺癌是男性老年疾病，一般發展緩慢，病程較長，一般不主張對75歲以上，預測壽命低于10年的病人行根治性前列腺切除術，一方面高齡病人死亡多數與癌癥無關，另一方面內分泌治療和放射治療對多數病人可望獲得5年以上的生存率。41泌尿男生殖系統腫瘤宣講第四節睪丸腫瘤42泌尿男生殖系統腫瘤宣講睪丸腫瘤（tumoroftestis）比較少見，僅占全身惡性腫瘤的1%，但是20～40歲青壯年男性最常見的實體腫瘤，幾乎都屬于惡性。病因睪丸腫瘤的確切病因不清楚，但隱睪與之有關。有隱睪者，發生睪丸腫瘤的機會，是正常睪丸的20～40倍，即使將睪丸復位也不能完全防止發生惡變，但有助于腫瘤早期發現。其他引起睪丸腫瘤的因素可能與種族、遺傳、化學致癌物質、損傷、感染、內分泌等有關。43泌尿男生殖系統腫瘤宣講病理睪丸腫瘤(圖57-41)是泌尿生殖系腫瘤中成分最復雜，組織學表現最多樣，腫瘤成分與治療關系最為密切的腫瘤。分原發性和繼發性兩大類。原發性睪丸腫瘤又分為生殖細胞腫瘤和非生殖細胞腫瘤。睪丸生殖細胞腫瘤占90%～95%，根據組織學的變化可分為精原細胞瘤(圖57-42)（seminoma）和非精原細胞瘤(nonseminoma)兩類。非精原細胞腫瘤包括：胚胎癌、畸胎癌、畸胎瘤、絨毛膜上皮細胞癌和卵黃囊腫瘤等。睪丸腫瘤可以有多種成分組成。非生殖細胞腫瘤占5%～10%，包括間質細胞（Leydigcell）瘤和支持細胞（Sertolicell）瘤等。多數睪丸腫瘤早期可發生淋巴轉移，最先轉移到鄰近腎蒂的腹主動脈及下腔靜脈旁淋巴結。繼發性睪丸腫瘤主要來自網狀內皮系統腫瘤及白血病等轉移性腫瘤。44泌尿男生殖系統腫瘤宣講臨床表現睪丸腫瘤多發于20～40歲，其中精原細胞瘤發病年齡較其他類型睪丸腫瘤偏大，好發于30～50歲。胚胎癌、畸胎癌、常見于20～35歲，絨毛膜上皮細胞癌好發于青少年，而卵黃囊腫瘤則是嬰幼兒易發生的睪丸腫瘤。左右側發病率無明顯差別。睪丸腫瘤較小時，臨床癥狀不明顯。腫瘤逐漸增大，表面光滑，質硬而沉重，有輕微墜脹或鈍痛。附睪、輸精管常無異常。少數病人起病較急，突然出現疼痛性腫塊，局部紅腫伴發熱，多因腫瘤出血、梗塞、壞死所致，易誤診為急性附睪炎或睪丸炎。隱睪病人在腹部或腹股溝部發現腫塊并逐漸增大，常是隱睪發生惡變的表現。少數分泌絨毛膜促性腺激素（HCG）的睪丸腫瘤可引起乳房腫大、疼痛、女性化乳房。極少數患者因睪丸腫瘤轉移病灶引起癥狀，如胸痛、咳嗽、咳血、頸部腫塊等就醫而被發現。45泌尿男生殖系統腫瘤宣講診斷體格檢查患側睪丸增大或捫及腫塊，質地較硬，與睪丸界限不清，用手托起沉重感，透光試驗陰性。檢測血甲種胎兒蛋白（αFP）和人絨毛膜促性腺激素-β亞基（β-HCG）等腫瘤標記物，有助于了解腫瘤組織學性質、臨床分期、術后有無復發及預后。絨毛膜上皮細胞癌HCG100%升高，其他非精原生殖細胞腫瘤40%以上HCG升高，精原細胞癌僅5%HCG升高。睪丸腫瘤切除后，若HCG持續升高，提示有轉移；若術后HCG降至正常后又升高，表明腫瘤復發；HCG升高與預后亦有關系。B超(圖57-43)和CT對睪丸腫瘤的診斷與陰囊內其他腫物的鑒別，確定腹膜后淋巴結有無轉移及轉移的范圍非常重要。胸部X片可了解肺部和縱隔有無轉移病變。46泌尿男生殖系統腫瘤宣講治療

應根據睪丸腫瘤組織類型和臨床分期選擇不同的治療方法。精原細胞瘤對放射治療比較敏感，術后可配合放射治療，亦可配合苯丙酸氮芥等烷化劑或順鉑為主的綜合治療。綜合治療5年生存率可達50%～100%。胚胎癌和畸胎癌切除患睪后，應進一步作腹膜后淋巴結清除術，并配合化學藥物如順鉑（CDDP）、長春花堿（VLB）、博萊霉素（BLM）、更生霉素（DACT）及環磷酰胺（CTX）等綜合治療，5年生存率可達30%～90%。成年人畸胎瘤應作為癌進行治療。47泌尿男生殖系統腫瘤宣講第五節陰莖癌48泌尿男生殖系統腫瘤宣講

陰莖癌（carcinomaofpenis）在西方國家較為少見，但在我國過去曾為男性最為常見的惡性腫瘤，新中國成立以后，隨著人民生活條件的改善和衛生保健工作的不斷提高，陰莖癌的發病率日趨減少。

病因陰莖癌的發生與衛生習慣差有明確的關系，絕大多數發生于有包莖或包皮過長的病人。猶太民族新生男嬰于出生數天后行包皮環切術，幾乎無陰莖癌發生。伊斯蘭男性教徒在幼年即行包皮環切術，患陰莖癌者亦極少見。因此，陰莖癌的發病是包皮垢及炎癥長期刺激引起，是可以預防的腫瘤。此外，一些惡性傾向的病變，如陰莖角、陰莖黏膜白斑、凱臘增殖性紅斑（Queyrat，serythroplasia）、陰莖乳頭狀瘤、巨大尖銳濕疣等，亦可惡變發展為陰莖癌。人乳頭狀病毒（HPV）是陰莖癌致癌物。49泌尿男生殖系統腫瘤宣講病理絕大多數是鱗狀細胞癌(圖57-44)，基底細胞癌和腺癌少見。凱臘增殖性紅斑是原位癌變。陰莖癌分為乳頭型和結節型兩種。癌從陰莖頭或包皮內板發生。乳頭型癌較常見，以向外生長為主，可穿破包皮，癌腫高低不同，常伴