XXX醫院2018年醫療質量管理工作施案醫院管理的核心是醫療質量與安全，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益為了加強和完善我院的各項工作的管提高醫療質量，確保醫療安全，根據國家衛計委《醫院管理評價指南》及上級主管部門相關的管理文件要求，特制定本方.一、指導思想(外醫療活動的全程質量控制的管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工,實施動態監控并與科室目標責任制結合保證質控措施的落實。（二）以規章制度和醫療常規為依,規范醫務人員的醫療行為。化18質。四。善服務態度、提高技術水平、拓展業務范圍、減少醫療糾紛、杜絕醫療事故、控制成本、增收節支。二、控制指標1。病床使用率8％2。≥0次年3。≤0天4.入院病人三日確診率％5。≤3天6.入出院診斷符合率％。手術前后診斷符合率≥％.臨≥6％19。急危重癥搶救成功率％1。疑難病癥好轉率％11.無菌手術切口甲級愈合率≥％12.甲級病案率≥9％（無丙級病案）1。無發生定性為完全或主要責任的一、二級醫療事故1。三級、四級醫療事故發生≤0。‰1。醫療補賠含減免），每年不超過業務收入的‰；2。重大醫療過失行為和醫療事故報告率10％2。院內急會診到位時間0分鐘22.單病種治療費用控制不高于當地治療的平均費用2。單病種治愈好轉率高于同級醫院水平24.手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率10％2。法定傳染病報告率10%門（急）診1。處方合格率9％2。門診病歷書寫合格率％3。≥％4.掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間0鐘5。率1%6。器率％護理1。、≥％;≥90%2。危患（、級理理格≥％3.病人對護理工作和服務態度滿意度％4。到1陪≤%5。≥％26。一人一針一管執行率應達到10％7。醫療器械毒滅菌合率達到10％8。無護理并癥（燙傷褥瘡、床）難褥瘡例）9。年護理嚴差錯發生數≤051。年護理事故發生次數為零11.新護士上崗前培訓率10％1。護士、護師規范化培訓率％1。主管護師以上繼教覆蓋率％1。技術操作考護師以下職稱每年一次參與率95%1。護理人員理論考試每年一次，參與率％1。病房床位與病房護士比例：0。4醫院感染1。醫院感染率10%2。醫院感染漏報率≤％3.無菌手術切口感染率。5%4.醫療器械消毒滅菌合格率達到10％5。一次性注器、輸液血）器后毀形達100％醫技總的質量目標：1.醫技科室檢查報告準確率％2.檢查報告誤診率％3.報告及時性9%4。大型設檢目開檢告請出檢結間≤4時5。具間鐘≤2時6。B超、內鏡查完即發報告37。放射科平片出報告：急診0＜2時8。≥9%9.萬元以上醫療設備、儀器使用時間0小時周放射科：1。Ｘ光攝片甲片率0%2。廢率≤。％3.X線診斷報告與手術病理對照符合率（診斷符合)≥9％4.陽性普通片、、MRI檢查陽性率≥％檢驗科：1。臨床化學室間質評全年平均及(ＶＩＳ8）2.臨床化學室內質控各項CV值在許誤差圍內達規定標準3。血液學間質評年平均格（改偏離指ＤＩ≤）4。細菌室質評全鑒定正率≥8％5。尿沉渣鏡檢率達10％沉渣分儀復檢率達％6。達1%藥劑科：1.處方復核率0％2。≤1/100003。中藥處方片誤差±％4。無假冒偽及霉爛質的藥品5。藥品供應足率≥95%6。藥收占入例≤40%7。門診人人醫費用藥所占例≤％8.出院病人人均醫療費用中藥費所占比例4%9。每100張處方使抗菌藥物比例≤％三、具體要求及措施（一健管理體系4醫院醫療質量管理委員會委員會由院領導和相關職能部門主任及各科科主任組成院長任主任管理職能部門，負責組織實施全面醫療質量管理與醫療安全管理，承擔指析,反。質控科作為專門的質量管理部門，負責對全院醫療、護理、醫技質量實行監管，并建立多部門質量管理協調機.醫療質量管理委員會職責（）負責醫院醫療質量與安全管理工作。（2）開展醫療質量、醫療知識教育培訓工作,定期舉辦醫療質量培訓會，不斷強化職工質量與安全意識，共同提高醫療質量管理水.(負責制定醫院醫療質量評價標準及醫療質量檢查操作程指導科室開展醫療質量管理工促進醫療安全。（）對醫療質量管理建立嚴謹、科學的醫療質量評價方.（。（究析。（。質控科工作職責(1負責醫質量安全管工作，助監督指導職部門質量管理工。（2)負責制訂并完善醫院質量與安全管理方案，以及臨床、醫技科室、職能部門的質量與安全管理標準，逐步完善醫院質量與安全管理責任體系。(3)建立醫院質量與安全監控指標,負責指標數據的收集和分析,收集相關信息資料，為醫院決策提供依.（作.5（）對院質改進患者全工作行分評價及時饋質量信息.(）職能部門質量考核結果，與績效考核結合。（）責織度年全質檢及查，期開醫質與全理作，究決量理發問，促進院量理持改進.科室醫療質量控制小組職責科主任是科室醫療質量的第一責任者。各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員組設科室質量管理員一名，負責科室醫療質量管理的協調、反饋、記錄等具體工作。科室質控小組職責如下：（1）建立健全科室各項規章制度和崗位職責,結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施,責任落實到人，與績效工資掛鉤。（。(對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢請單、報告單、護理等。（查.（各。(6）每月定期對本科室內工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質量、危重病人、圍手術期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進行自查整并詳細記錄。（7）參加醫療質控會議，反映問題,分析本科室各階段醫療質量動態總結歸并對需改進的內容提出整改意見報告科主任批準協助科主任督促落.（定期向醫院質控部門反饋本科室質控工作進行情況對違犯醫6療規章制度及操作規程的醫療不良事寫出書面材料及時上報。）規識.醫務人員自我管理在醫療活動過程,醫務人員的個人行為具有較大的獨立性人中,對18項各下:門診醫師(）嚴格執行首診醫師負責制。(2詢問病史詳細、物理檢查認要有初步診.（。（。（。（。(）處方書寫合格。（：a.議專科就；。請上級醫診視；c。收住院.（者。.患者拒絕住院履行簽字續。（10按專科治病人。（要,。病房住院醫師（）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處.（）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。（）按規定時間完成病歷書普通病人24小時、危重病人6小時內完成首次病程記錄當班完成，急診手術病人術前完.（4病歷書寫完整、規不得缺項。7（24小功。(6按專科診療常規制定初步診療方案.(7對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次.(8按規定時間及要求完成病程記錄轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄。(9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。(10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發若有醫院感染病例，及時填表報告。(1病人出院時須經科主任批準應注明出院醫囑并交代注意事項。病房主治醫師（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。（新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房病查體的補充外,查房內容要求有：①診斷及診斷依據;②必要的鑒別診斷;③治療原則；④診治中的注意事項。(3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理,并向上級醫師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會.（院1周內仍診斷不時，向主請示病例論或院內會診。（藥.(8）手術前親自檢查病人，做好術前準備,包括術前手術部位標識,8按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施.術后即刻完成術后記錄4。(）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10負責治患者出的審批手，并向級醫師匯。病房主任（副主任）醫師（組制定科質管理方各規章度療和作常。（)指導下級醫師做好醫療工作,督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常.（對新入院普通病人要求72小時內進行首次查危至少每房1次；人化時；織查房—2次。（)查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依②鑒別診斷③治療原④有關方面的新進診人應有:①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施.危重病人應①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。（）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務科申請院外會診。（）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。（7)組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。（）審批未愈患者出院并指導病人出院后的繼續治療。（）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷.(二)、醫療質量管理內容基礎醫療質量管理基礎醫療質量管理是指醫院人力資源財務管理醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質量管理中最基本的一.1、（；(2療、9操作技術常規；程;(）醫質量考核準.模室,做務性.3、服務臨床一線:辦公室、醫務科、護理部、院感科、門診部、藥劑科、質控科、后勤科等科室要經常性地深入到一服務到臨床一線，堅持下送下.4、改善服務流程,為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人班,查。環節質量管理:一此,：1管育.及題要。3。⑴抓好行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。⑵抓好查對工.理.。⑸抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。⑹抓好值班制節假日值班技術力量要保證做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查在崗情況。⑺做好病歷及時、客觀、準確、規范的書寫，上級醫師及時修改簽10回,。⑻做好醫患溝通工作及談話記錄，做好院內、科間、同事之間的溝通確保質量管理的執行及工作正常運.生.崗。理,。⑿在醫療工作中如發生劃價、發藥錯誤、處方差錯，只能由醫務人員核對后糾嚴禁由病人跑路。⒀病人出院結帳,帳目核對由科室內部核對禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。終末醫療質量管理：1、單病種管理：確定單病種：能反映醫院、科室醫療工作重心，選常見多發病疾病順位排列前5種疾病作為單病種以及醫療文件公布的單病并按相關規定進行管理，2、質量指標管理：醫療質量總指標年初分解