鼠疫的早期識別與處理第1頁，課件共37頁，創作于2023年2月人畜共患病鼠疫是一種人畜共患病，其診斷就必須從人畜共患的特點入手人畜共患傳染病，簡稱人畜共患病：病原體在人類和其他脊椎動物（哺乳動物、鳥類、爬行類、魚類、兩棲類、）之間自然傳播的疾病和感染，即人類與脊椎動物由同一種病原體引起的，在流行病學上相互關聯的一類疾病，例如鼠疫、炭疽、乙腦、布魯菌病。鼠疫原發于嚙齒動物并能引起人間鼠疫流行，傳染源主要是嚙齒動物。傳播途徑主要是跳蚤。肺鼠疫病人也可成為傳染源，造成人類鼠疫流行第2頁，課件共37頁，創作于2023年2月病原學鼠疫耶爾森菌(Yersiniapestzs)舊稱鼠疫桿菌屬于小桿菌科(Parvobateriaceae)耶氏菌屬(Yersinia)，最初是由日本學者北里柴三郎和法國學者耶爾森在1894年香港鼠疫大流行時各自發現的。第3頁，課件共37頁，創作于2023年2月鼠疫耶爾森菌為兩端鈍圓、兩極濃染、革蘭陰性球桿菌，大小約1～1.5μm×0.5～0.7μm，無鞭毛、無芽孢、有莢膜，兼性需氧，在普通培養基上生長良好。莢膜是該菌能在細胞內生存和繁殖的原因之一對外界抵抗力較弱，特別是對熱和干燥敏感。日曬、煮考和常用化學的消毒劑均可將其殺滅。對寒冷的抵抗力很強，在-30℃時仍可以存活。在膿液或痰液中可存活10～20天，在鼠蚤體內可存活1個月，在尸體中可存活數周至數月。可存在于病人的各種組織、血液和體液中，糞便亦可帶菌第4頁，課件共37頁，創作于2023年2月第5頁，課件共37頁，創作于2023年2月第6頁，課件共37頁，創作于2023年2月流行病學傳染源鼠類和其他嚙齒動物，肺鼠疫病人、帶菌者。傳播途徑呼吸道飛沫傳播：又稱為人性流行。經鼠蚤傳播經皮膚傳播其他第7頁，課件共37頁，創作于2023年2月蚤叮咬叮咬前叮咬后第8頁，課件共37頁，創作于2023年2月剝獺第9頁，課件共37頁，創作于2023年2月流行病學人群易感性人對鼠疫耶爾森菌普遍易感，流行特征流行地區分布鼠疫自然疫源地季節性職業性第10頁，課件共37頁，創作于2023年2月發病機理鼠疫菌為兼性細胞內寄生的病原菌，感染時沿淋巴管隨淋巴流向所屬淋巴結中增殖，引起急性淋巴腺炎，并先在巨噬細胞內增殖后才轉為細胞外增殖。鼠疫菌從細胞內增殖到細胞外的過程，需要許多毒力相關因子的參與。如pMT1質粒上的caf1編碼F1抗原，表達后定位于細胞表面，形成鼠疫菌的纖維狀莢膜，這個抗吞噬多肽與III型分泌系統協同調理巨噬細胞的吞噬作用。第11頁，課件共37頁，創作于2023年2月鼠疫菌由淋巴腺侵入血液循環，引起鼠疫敗血癥和繼發性肺鼠疫。原發性肺鼠疫是經呼吸道傳染而發病的。鼠疫菌可引起全身中毒癥狀，累及淋巴系統、心血管系統和實質臟器，表現出特有的出血性炎癥和脂肪變性。鼠疫菌產生兩種毒素，一為外毒素（毒性蛋白質），鼠毒素主要是抑制輔酶Q還原，主要作用于全身外周血管內皮細胞，引起炎癥、壞死出血，導致血液濃縮和致死性休克等，另一為內毒素（脂多糖），較其它革蘭陰性菌內毒素毒性強，能引起發熱、DIC、中毒性休克。第12頁，課件共37頁，創作于2023年2月鼠疫基本病變是血管和淋巴管內皮細胞損害及急性出血性、壞死性病變。淋巴結腫常與周圍組織融合，形成大小腫塊，呈暗紅或灰黃色脾、骨髓有廣泛出血；皮膚粘膜有出血點，漿膜腔發生血性積液；心、肝、腎可見出血性炎癥。肺鼠疫呈支氣管或大葉性肺炎，支氣管及肺泡有出血性漿液性滲出以及散在細菌栓塞引起的壞死性結節。第13頁，課件共37頁，創作于2023年2月臨床表現潛伏期：腺鼠疫1～12天，一般3～4天。肺鼠疫和敗血型鼠疫數小時～3天。全身中毒癥狀：各型早期全身中毒癥狀相似：急起的高熱、顏面及結膜充血、出血，酒醉樣面容，步態蹣跚，極度衰竭、出血傾向、意識模糊、頭痛及四肢劇痛、局部淋巴結腫大等。第14頁，課件共37頁，創作于2023年2月臨床表現肺鼠疫病死率高，流行病學方面的危害最大。包括原發性肺鼠疫和繼發性肺鼠疫具有嚴重的鼠疫一般癥狀外，還有呼吸系統感染的特有癥狀。潛伏期短，發病急劇，發展迅猛，發病數小時后出現胸痛、咳嗽、咳痰，痰由少量迅速轉為大量鮮紅色血痰。呼吸困難與發紺迅速加重。肺部可以聞及濕性啰音，呼吸音減低，體征與癥狀常不相稱。未經及時搶救者多于2～3天內死于心力衰竭、休克。第15頁，課件共37頁，創作于2023年2月病程第7天，X線胸片右肺呈“白肺”狀，左下肺可見片狀影病程第19天，肺部陰影吸收不明顯病程第23天，右上肺部陰影有所吸收，左下肺吸收明顯病程第30天，右上肺部陰影有所吸收，左下肺吸收明顯男，53歲，高熱，寒戰，體溫40℃，咳嗽、咳痰及胸痛，咳泡沫樣血痰，呼吸困難明顯，伴輕度頭痛第16頁，課件共37頁，創作于2023年2月病程第7天，左肺中下部和右肺中葉可見片狀影病程第13天，肺部陰影有所吸收病程第19天，肺部陰影有所吸收病程第30天，右肺炎性陰影基本吸收，左肺吸收明顯女，40歲。發病時出現高熱、咳嗽及咳痰，為淡黃色泡沫樣痰，痰中可見血絲，量不多，伴胸痛，呼吸困難，SpO2為80%第17頁，課件共37頁，創作于2023年2月臨床表現腺鼠疫最常見，多見與流行初期；好發部位：腹股溝、淋巴結、頸部淋巴結，多為單側；淋巴結及其周圍組織顯著紅、腫、熱、痛，觸之堅硬、劇痛，以病后2～3d最重；1w后很快化膿、破潰，可發展為敗血癥或肺鼠疫。第18頁，課件共37頁，創作于2023年2月旱獺剝皮時左手中指末端刀割傷第19頁，課件共37頁，創作于2023年2月患者左腋下淋巴結腫大腫大的淋巴結（6×6cm）第20頁，課件共37頁，創作于2023年2月腺鼠疫患者第21頁，課件共37頁，創作于2023年2月第22頁，課件共37頁，創作于2023年2月敗血型鼠疫（鼠疫敗血癥）最兇險。多繼發于肺鼠疫或腺鼠疫。原發鼠疫敗血癥（暴發型鼠疫）。主要表現為高熱、寒戰、譫妄或昏迷，感染性休克、DIC及廣泛皮膚出血和壞死等。因發紺和皮膚出血壞死，死亡后皮膚呈黑色，故有“黑死病”之稱。第23頁，課件共37頁，創作于2023年2月其他類型鼠疫（均少見）皮膚鼠疫：疫蚤叮咬處出現疼痛性紅斑，迅速形成皰疹和膿皰可混有血液，亦可形成癤、癰。其表面被有黑色痂皮，周圍暗紅，底部為堅硬的潰瘍，頗似皮膚炭疽。腸鼠疫：除全身癥狀外，有嘔吐、腹痛、腹瀉、里急后重及黏液便、糞便中可檢出病菌眼鼠疫：病菌侵入眼部，引起結膜充血、腫痛甚至形成化膿性結膜炎腦膜型鼠疫：有明顯的腦膜刺激癥狀，腦脊液為膿性，涂片及培養可檢出鼠疫桿菌扁桃體鼠疫：病菌由口腔侵入，引起急性咽炎及扁桃體炎，可伴有頸淋巴結腫大第24頁，課件共37頁，創作于2023年2月腺鼠疫繼發腦膜炎型患者第25頁，課件共37頁，創作于2023年2月肺鼠疫尸體第26頁，課件共37頁，創作于2023年2月實驗室檢查常規檢查：（1）白細胞升高，常達20～30×109/L以上（2）尿量減少，蛋白尿及血尿（3）大便腸炎型者呈血性或粘液血便，培養常陽性細菌學檢查：采淋巴結穿刺液、膿、痰、血、腦脊液進行檢查（1）涂片：G～兩端濃染的短桿菌；（2）細菌培養；（3）動物接種鼠疫菌F1莢膜抗原：膠體金抗原檢測、酶聯免疫吸附試驗或反向血凝試驗檢測F1抗原陽性。血清學檢查：雙份血清升高4倍以上PCR：caf1基因（編碼F1莢膜抗原）及pla基因（編碼胞漿素原活化因子）擴增陽性第27頁，課件共37頁，創作于2023年2月診斷依據：臨床表現臨床表現①突然發病，高熱，白細胞劇增，在未使用抗生素或僅使用青霉素族抗生素的情況下，病情迅速惡化，48小時內進入休克或更嚴重的狀態。②急性淋巴結炎，淋巴結腫脹，劇烈疼痛，并出現強迫體位呼吸困難，咳血性痰，③出現重度毒血癥，休克綜合征，而無明顯淋巴結腫脹④咳嗽、胸痛、咳痰帶血或咯血第28頁，課件共37頁，創作于2023年2月診斷依據：臨床表現⑤重癥結膜炎并伴有嚴重的上下眼瞼水腫⑥血性腹瀉病有重癥腹痛、高熱和休克綜合征⑦皮膚出現劇痛性紅色丘疹，其后逐漸隆起，形成血性水泡，周邊呈灰黑色，基底堅硬。水泡破潰后創面也呈灰黑色。⑧劇烈頭痛，昏睡，頸部強直，譫語妄動，腦壓高，腦脊液渾濁。第29頁，課件共37頁，創作于2023年2月診斷依據：接觸史①患者發病前10天內到過動物鼠疫流行區②在10天內接觸過來自鼠疫疫區的疫源動物、動物制品、進入過鼠疫實驗室或接觸過實驗用品③患者發病前10天內接觸過具有臨床表現第1條和第4條表現的患者并發生具有類似表現的疾病。第30頁，課件共37頁，創作于2023年2月診斷依據：實驗室檢驗結果①患者的淋巴結穿刺液、血液、痰液，咽部或眼部分泌物，或尸體臟器、管狀骨骺端骨髓標本中分離到鼠疫菌。②上述標本中針對鼠疫菌caf1（編碼F1莢膜抗原）及pla（胞漿素原活化因子）基因的PCR擴增陽性，同時各項對照成立③上述標本中使用膠體金抗原檢測、酶聯免疫吸附試驗或反向血凝試驗中任一方法，檢出鼠疫桿菌F1莢膜抗原。④患者的急性期血清與恢復期血清使用酶聯免疫吸附試驗或被動血凝試驗檢測，針對鼠疫菌F1抗原的抗體滴度呈4倍或4倍以上升高。第31頁，課件共37頁，創作于2023年2月診斷標準急熱待查：具備第1項臨床表現；或具備第1項接觸史，并具備第2～8項臨床表現中任何一項，屬于急熱待查。疑似診斷：發現急熱待查患者，具備第2項或第3項接觸史。或獲得第3項實驗室結果，作出疑似診斷。確定診斷：急熱待查或疑似鼠疫患者，獲得實驗室檢查第1項、或第2項加第3項、或第4項結果，確定診斷。第32頁，課件共37頁，創作于2023年2月鑒別診斷肺鼠疫大葉性肺炎、肺炭疽、鉤體病肺出血型、肺炭疽腺鼠疫：急性淋巴結炎、絲蟲病鼠疫敗血癥炭疽敗血癥、其他敗血癥皮膚鼠疫：皮膚炭疽第33頁，課件共37頁，創作于2023年2月治療一般治療與護理；病原治療：早期應用抗生素是降低病死率的關鍵局部治療（腺鼠疫淋巴結切忌擠壓）對癥治療。第34頁，課件共37頁，創作于2023年2月病原治療鏈霉素首選腺鼠疫：成人首次注射1g，每4～6小時注射0.75～0.5g，直到體溫下降。一般在退熱后繼續給藥3天，每日1～2g，分2～4次注射肺鼠疫和鼠疫敗血癥：成人第1日用量5～7g，首次2g，以后每4～6小時1g，直到體溫下降。在體溫接近正常，全身癥狀顯著好轉后，應持續用藥3～5天，每天用量2g用鏈霉素同時也可以配伍用四環素、慶大霉素、卡那霉素、氨芐青霉素、頭孢噻肟及其他三代頭孢菌素、環丙沙星及其他氟喹諾酮類等廣譜抗菌素的1種對鼠疫也有較好