ARROW經外周置入中心靜脈導管Arrowperipherallyinsertedcentralvenouscatheter7/22/202312021年ARROW經外周置入中心靜脈導管PICC的概念PICC是一種經外周靜脈（通常是肘窩靜脈）插入并開口于中心靜脈的導管，它簡化了中心靜脈的穿刺過程，降低了中心靜脈的穿刺風險和感染機率，延長了導管的留置時間，目前PICC導管已經成為發達國家和地區繼中心靜脈導管之后的又一種極其重要的輸液途徑和方式，為醫護人員提供了更多種選擇。7/22/202322021年ARROW經外周置入中心靜脈導管PICC的適應征需要提供可靠的輸液通路，但又沒有很好的外周靜脈通路可用；需要長期連續或周期性間斷靜脈輸液治療；給予高滲液或刺激性溶液，如高滲葡萄糖、脂肪乳等靜脈營養液、化療藥物；放置中心靜脈導管風險較高或失敗時，如頸、胸部穿刺點位置感染；由于地理位置或其它原因，病人無法入院進行必需的靜脈輸液治療。

7/22/202332021年ARROW經外周置入中心靜脈導管PICC的禁忌癥沒有絕對禁忌癥。但病人有以下情況時，請醫務人員根據病人情況慎重使用：嚴重的出、凝血障礙；穿刺部位或附近組織有感染、皮炎、蜂窩織炎、燒傷等情況；準備放置導管的靜脈，其近心端有靜脈損傷、栓塞，或有用于動靜脈造瘺的可能；準備放置導管的上肢，有肌肉攣縮、放射治療等情況；不合作或躁動。

7/22/202342021年ARROW經外周置入中心靜脈導管PICC的優勢相對于鎖骨下靜脈穿刺和頸內靜脈穿刺而言，有更少的并發癥，操作風險小；相對其他外周靜脈導管（如留置針）有更長的留置和使用時間；相對其它靜脈導管更加節省醫療費用；降低感染的風險；與化療泵相比，不需要手術放置；病人不需每次輸液時穿刺，減少痛苦，更加舒適；護理簡單，減少醫護人員的勞動強度。7/22/202352021年ARROW經外周置入中心靜脈導管PICC的局限性輸液速度受限，難以滿足急救、臨時血液透析等要求；中心靜脈壓的測量準確性較低；最多只能做到雙腔導管，難以滿足對多點輸液、測壓的要求；與化療泵相比，是一種開放式的輸液系統，病人生活受到一定程度的影響；有產生靜脈炎的可能；對輸液壓力有一定限制。7/22/202362021年ARROW經外周置入中心靜脈導管ARROWPICC的基本結構蘭色柔軟尖端水止卡片透明延長管固定翼聚脲氨酯管身導管夾及其固定器無菌保護套厘米刻度7/22/202372021年ARROW經外周置入中心靜脈導管PICC操作——穿刺前的準備核對醫囑。醫囑中應該包括置管后的胸部X線檢查。向病人解釋操作過程，取得病人的同意。由于病人的緊張會影響PICC導管的順利放置，因此應當盡量使病人處于一種相對放松的狀態。準備無菌操作的相關物品，0.5%碘伏500ml,PICC導管，小縫合，無菌手套，透明敷料，肝素帽，10ml注射器測量并記錄上臂周長（!）。7/22/202382021年ARROW經外周置入中心靜脈導管PICC操作——選擇穿刺靜脈成人：通常選擇貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈作為穿刺位置。兒童：通常選擇貴要靜脈、頭靜脈、頭皮靜脈或隱靜脈作為穿刺位置。要根據小兒的體型和發育程度選擇最合適的靜脈。7/22/202392021年ARROW經外周置入中心靜脈導管PICC操作——插管長度測量成人：將上肢從軀干部向外展大約90度角。從穿刺部位開始，沿著準備通過導管的靜脈測量距離。導管尖端最終應位于上腔靜脈遠離右心房的外1/3處，體表投影在胸骨右緣第3肋間，并與上腔靜脈壁平行。兒童：導管尖端最終應位于上腔靜脈遠離右心房的外1/3處，并與上腔靜脈壁平行。當通過隱靜脈穿刺時，導管尖端最終應位于下腔靜脈遠離右心房的外1/3處，并與下腔靜脈壁平行。7/22/2023102021年ARROW經外周置入中心靜脈導管PICC操作——置入可撕裂鞘使病人處于最佳穿刺體位，消毒穿刺部位；建議使用局麻方式，以減輕病人的痛苦和緊張；使用止血帶使穿刺靜脈充血，戴無菌手套，鋪巾；使用帶有可撕裂鞘的穿刺針進行穿刺。見回血后，將穿刺針和可撕裂鞘一起向前送（!），直到可撕裂鞘很好地處于血管內。7/22/2023112021年ARROW經外周置入中心靜脈導管PICC操作——置入可撕裂鞘松開止血帶，保持可撕裂鞘不動并移去穿刺針。警告：穿刺針拔出后不要再次放回鞘內，以免切斷鞘管造成栓塞檢查血流搏動情況以防誤穿刺入動脈。注意：暴露在空氣中的血液顏色并不能作為穿刺進入靜脈的最可靠依據。7/22/2023122021年ARROW經外周置入中心靜脈導管PICC操作——置入可撕裂鞘也可采用Seldinger（導絲）方式放置可撕裂鞘。穿刺進入靜脈放置導絲至預定位置，撤去穿刺針沿導絲放置可撕裂鞘和組織擴張器撤去導絲和組織擴張器7/22/2023132021年ARROW經外周置入中心靜脈導管PICC操作——放置導管拿住導管無菌保護套的遠端向回拉，暴露導管尖端，沿可撕裂鞘送入導管。導管向前送入血管內時，無菌保護套會從導管上脫開。當導管尖端大約到達預定部位時，讓病人擺正體位，以降低導管尖端誤入頸內靜脈的可能性。成人：讓病人把頭轉向插管的上肢方向，并將下顎貼在肩部。兒童：正確指導病人。7/22/2023142021年ARROW經外周置入中心靜脈導管PICC操作——放置導管如果置管過程中遇到阻力，重新置管和/或在置管時緩慢沖洗。在到達預定的插管長度之前5厘米處，停止插管。向回拔可撕裂鞘，直到鞘完全離開病人（!）。拿住可撕裂鞘的兩個側翼，將鞘完全撕開。將導管推送到預定位置。7/22/2023152021年ARROW經外周置入中心靜脈導管PICC操作——導管的固定檢查導管位置：注射器連接到PICC導管尾端輸液接口并向回抽吸，直到可以看見血液。用足夠量的生理鹽水沖洗管腔以保證沒有殘留血液。根據醫院/急診操作規程清理穿刺點。固定導管，可以使用導管夾、固定夾和膠條。穿刺點加蓋一塊小紗布后（加壓、封閉），用透明貼膜或類似敷料包扎。7/22/2023162021年ARROW經外周置入中心靜脈導管PICC操作——封管延長管連接到合適的輸液管路上。不使用的管腔，用適當量的肝素生理鹽水充滿后，用肝素帽封好。警告：該產品提供有止水夾，止水夾在延長管上，用于更換肝素帽或不輸液時閉塞管腔。為防止過高的壓力損害延長管，在通過管腔輸液之間應打開止水夾。可以使用各種不同濃度的肝素溶液。應根據醫院的規定和病人情況決定。一般可以使用濃度為100單位/毫升的肝素生理鹽水溶液。肝素溶液的量應略多于所封管腔的容積。導管管腔的容量印在產品的包裝上。對于ARROW單腔4Fr導管而言，建議使用1毫升。請勿使用10ml以下容量的注射器沖洗、封管或注入治療藥物。以免過高的壓力損傷導管（!）。建議采用“一推一停”的脈沖式正壓封管技術推入肝素生理鹽水。7/22/2023172021年ARROW經外周置入中心靜脈導管ARROWPICC主要穿刺步驟請遵守操作規則Step1：清潔消毒Step2：放置可撕裂鞘Step3：放置導管Step5：固定導管Step4：去除可撕裂鞘7/22/2023182021年ARROW經外周置入中心靜脈導管當PICC導管置入困難時常見的原因處理辦法靜脈痙攣讓病人被穿刺一側的手握溫度較高的物品，并讓病人放松靜脈瓣阻礙沖洗導管導管進入錯誤位置將導管拔回一點，重新放置止血帶未松開確認止血帶已松開穿刺鞘與體表夾角過大

正確放置穿刺鞘的位置

7/22/2023192021年ARROW經外周置入中心靜脈導管導管護理——沖洗及封管沖洗液的選擇建議采用0.9%的生理鹽水沖洗管腔，并用10單位/毫升至100單位/毫升的肝素生理鹽水封管。具體濃度請根據病人情況和醫院規定決定。不建議在醫院外單獨使用生理鹽水對ARROWPICC導管進行封管，盡管有觀點認為其效果與肝素生理鹽水相當。沖洗頻率的決定下列情況下應沖洗管腔并封管：每次通過PICC導管輸液、輸血或TPN治療后；每次通過PICC導管采血后；每24小時至少沖洗管腔并封管一次。注意事項同前。7/22/2023202021年ARROW經外周置入中心靜脈導管導管護理——無菌及導管維護按照醫院/科室規定及廠商建議，定期更換敷料和肝素帽。揭除敷料時，應朝向病人肩部方向。以穿刺點為中心，用酒精棉簽由內向外圓圈型消毒，消毒圈直徑約8~10厘米。重復2次以上，自然干燥。0.5%碘伏消毒穿刺點皮膚，待干后再加蓋敷料；注意觀察穿刺點附近皮膚有無感染、腫脹、靜脈炎和出血跡象。定期測量導管留在體外的長度，如果與初始記錄長度相差2厘米以上，應立即通知醫生并進行X線檢查，以確認導管尖端的位置。7/22/2023212021年ARROW經外周置入中心靜脈導管導管的護理——血樣采集用5-10毫升生理鹽水沖洗管腔。擺放病人的上肢位置，以使血樣能夠順暢抽取。用注射器緩慢抽取一定量血液，放棄。放棄的血液量，根據美國特殊護理護士協會（AACN）的建議，應為導管死腔量的2倍（對于ARROW4Fr單腔導管而言，約為1毫升）。緩慢抽取血樣。依據導管的沖洗和封管方法用肝素生理鹽水封閉導管。注意：必須使用4Fr以上直徑的PICC導管采集血樣。7/22/2023222021年ARROW經外周置入中心靜脈導管導管的護理——使用輸液泵由于ARROWPICC導管采用了聚脲氨酯材料作為管身，有更良好的耐壓表現，因此可以使用便攜式電子或機械輸液泵（鎮痛泵）加壓輸液，以獲得更大的流量。注意：使用輸液泵時，泵的最大壓力不能超過PICC導管的耐壓范圍，對于ARROW導管而言，即不能超過50psi（!）。7/22/2023232021年ARROW經外周置入中心靜脈導管PICC導管的拔除向病人解釋操作過程。讓病人處于較舒適的體位（臥位或坐位），插管的上肢從軀干部向外展45到90度角。在插管的上臂下放置一條止血帶，以應付導管斷裂的情況（!）。去除敷料。注意：為避免損傷導管，不要使用剪刀去除敷料。將導管從固定膠貼上取下，并沿與皮膚平行的方向慢慢拔出導管。注意：為避免導管斷裂，拔管遇到阻力時不要使用暴力。遇到阻力時，可在局部熱敷20-30分鐘，再沿平行皮膚的方向慢慢拔出導管。如果仍有阻力，進行X線檢查并通知醫生。丟棄導管前測量和觀察導管長度，以確定導管全部拔出（!）。加蓋敷料，在病人的病歷上記錄導管拔除的過程。7/22/2023242021年ARROW經外周置入中心靜脈導管穿刺點出血的處理可能的原因穿刺后24小時內有少量出血是正常現象；穿刺24小時后，穿刺點有很少數量的出血仍是正常的；如果出血量大或出血不止，應立即通知醫生。預防及處理方法出血量不能被敷料所吸收時是不正常的；按更換程序更換PICC敷料，如果出血不止應通知醫生。穿刺點導管上方輕輕加壓一段時間；如果病人有中等量的出血，告知病人屈肘10-20分鐘；在插管前檢查病人的血小板數量和/或凝血因子；如果不正常，應通知醫生。7/22/2023252021年ARROW經外周置入中心靜脈導管導管阻塞的處理可能的原因血栓/纖維鞘阻塞導管被夾閉藥物沉積輸入過高濃度的液體不正確/不充分的沖洗導管尖端移位/位置錯誤導管打折

預防及處理方法每次靜脈輸液、取血后都要封管；按規定的時間和方式進行封管；導管阻塞時應先檢查導管夾是否夾閉，導管是否打折；嘗試抽吸/沖洗；必要時使用溶栓劑治療；有時可能需要用HCl、NaHCO3調節pH值。

7/22/2023262021年ARROW經外周置入中心靜脈導管對阻塞導管的溶栓和沖洗Step1: 在連接下列物品前關閉延長管，以免空氣進入

?

三通

?含有約1毫升溶栓劑的3毫升注射器

?10毫升空注射器7/22/2023272021年ARROW經外周置入中心靜脈導管對阻塞導管的溶栓和沖洗Step2: 打開延長管夾（水止卡） 旋轉三通，使10毫升空注射器與導管管腔相通7/22/2023282021年ARROW經外周置入中心靜脈導管對阻塞導管的溶栓和沖洗Step3: 回抽10毫升注射器針栓至8~9毫升刻度 以使導管管腔內形成負壓7/22/2023292021年ARROW經外周置入中心靜脈導管對阻塞導管的溶栓和沖洗Step4: 旋轉三通，使3毫升注射器與導管管腔相通 在負壓作用下，溶栓劑進入導管管腔7/22/2023302021年ARROW經外周置入中心靜脈導管對阻塞導管的溶栓和沖洗Step5: 旋轉三通，關閉導管管腔 讓溶栓劑在管腔內停留一段時間，以便發生作用7/22/2023312021年ARROW經外周置入中心靜脈導管對阻塞導管的溶栓和沖洗Step6: 用10毫升注射器抽吸約3毫升血液，以確定導管暢通 棄去回抽的血液7/22/2023322021年ARROW經外周置入中心靜脈導管對阻塞導管的溶栓和沖洗Step7: 用10毫升注射器以“脈沖”方式沖洗導管 使用20毫升生理鹽水 遵循規范的沖洗方式7/22/2023332021年ARROW經外周置入中心靜脈導管對阻塞導管的溶栓和沖洗Step8: 在推注沖洗液的同時，夾閉延長管，同時取下注射器7/22/2023342021年ARROW經外周置入中心靜脈導管靜脈炎的分級和原因1998年INS（IntravenousNursingSociety）分級+：導管穿刺點周圍或沿上臂靜脈通路發紅，可伴有疼痛和腫脹++：除以上現象外，有沿靜脈的暗紋出現，但沒有可觸及的靜脈條索+++：除以上現象外，上臂有可觸及的靜脈條索

可能的原因在導管穿刺過程中靜脈壁受到的刺激（物理性靜脈炎）在小靜脈內放置過大的導管，持續刺激靜脈內皮通過尖端不在中心靜脈內的導管輸入刺激性藥物（化學性靜脈炎）

PICC靜脈炎的發生率，約有4%（Paz-Fumagalli，1996）7/22/2023352021年ARROW經外周置入中心靜脈導管靜脈炎的處理和預防處理上臂用暖濕壓敷24-72小時（建議每天4次，每次20分鐘）抬高肢體，放松肢體如果病人存在發熱或其它原因的感染，應該從PICC導管和外周血管中抽取血樣進行細菌培養使用非類固醇類消炎藥或小劑量地塞米松48-72小時如果24小時內癥狀未能緩解，拔除導管，并通知醫生預防如果病人有靜脈炎病史，告知醫生以便使用非類固醇類消炎藥進行預防或輔助治療選擇合適的導管在穿刺時盡量緩慢地放置導管，即使在放置過程很順利時輸入刺激性液體等容易引起靜脈炎的液體前，確認導管尖端位于中心靜脈內7/22/2023362021年ARROW經外周置入中心靜脈導管注射/輸液時疼痛的處理可能的原因導管位置錯誤導管尖端形成靜脈血栓導管泄漏處理立即停止輸液通知醫生進行胸部X光檢查或