第四節

特殊腸內營養制劑內免疫營養素微生態制劑膳食纖維一、膳食纖維（一）定義

膳食纖維（抗性碳水化合物）是指不被人體小腸內源性酶消化的物質，很少被吸收或代謝。膳食纖維通常是膳食中植物細胞壁或植物細胞（結構和基質成分）中的成分。它們對于維持消化道正常功能是必須的。不同來源的纖維在化學結構存在較大差異。膳食纖維以非淀粉性多糖為主，木質素以及其他極少量與膳食纖維多糖相關且可影響其生理功能的非消化性成分也應歸入膳食纖維。目前一致采用化學法定義：

(1)膳食纖維（木質素除外）由聚合度不小于3的碳水化合物多聚體構成。

(2)膳食纖維包括非消化性和非吸收性碳水化合物，及植物內部完整的木質素。

(3)功能性膳食纖維包括獨立的對人體發揮有利作用的非消化性碳水化合物。

(4)膳食纖維總量是膳食本身含有的纖維與額外補充的纖維之和。根據上述定義，膳食纖維包括了平時所食用天然食物中的可食用碳水化合物多聚體、用物理、化學和酶法從食物原料中提取的碳水化合物多聚體和人工合成的碳水化合物多聚體。（二）理化特性

各種纖維因化學結構各異，都有各自的理化特性。持水性：理化結構決定了纖維表面的吸水性和纖維基質的持水性。不溶性纖維的持水能力強于可溶性纖維，其增加大便量的作用更強。黏性：有些非消化性碳水化合物（如果膠、樹膠、β-葡聚糖）能形成黏膠。黏性對小腸內容物含量有重要影響。黏性非消化性碳水化合物通過降低吸收率對代謝產生有利影響，并可降低血清膽固醇及餐后血糖溶解性：可用于區分膳食碳水化合物是否影響小腸(“可溶性纖維”)時葡萄糖和脂類的吸收，或是進入大腸(“不溶性纖維”)影響大腸功能。現更傾向于將纖維按理化特性（如黏性、發酵性、通過提高持水量增加結腸內容物含量、促進有益菌的生長）進行分類而不是按水溶性分類發酵性：纖維不被正常小腸消化和吸收，其主要作用部位是結腸。在此，可溶性纖維以發酵為主，增加體積的作用較小。腸道細菌的組成對于維持腸道功能至關重要。纖維與重要的代謝功能、營養功能和保護功能有關。腸道細菌、腸道菌落和鄰近免疫細胞已與特定的穩定環境相適應（三）分類纖維的分類方法眾多。有的根據化學結構、水溶性、發酵速度，也有的根據理化特性和生理作用分類。根據各種纖維的特征分類：

(1)纖維素：是植物細胞壁的主要結構成分。纖維素不被小腸消化。

(2)半纖維素：半纖維素是一類見于植物細胞壁的多糖．包裹于纖維素纖維外。這些多聚體由葡萄糖、阿拉伯糖、甘露糖、木糖和半乳糖醛酸以直鏈或支鏈的形式相連接。

(3)果膠：果膠見于許多水果和漿果的細胞壁和細胞間質，在小腸內可部分被消化。

(4)樹膠：樹膠由各種水溶性多糖組成，通常可從種子中分離。

(5)黏膠：黏膠是一種厚質的黏性細胞產物，一般專指植物膠。

(6)木質素：一種多分支聚合物。存在于木本植物細脆壁。是一種多酚而不是碳水化合物。

(7)低聚糖：含2～10個相同或不同單糖，以直鏈或支鏈形式連接。棉籽糖、水蘇糖和毛蕊花糖存在于各類植物中。低聚果糖是菊粉的分解產物，由3-5個含有果糖的單位構成，存在于洋蔥、菊苣、香蕉和其他綠色蔬萊中。低聚半乳糖是由半乳糖單位構成的非消化性低聚糖，天然存在于動物和人類的乳汁內，也可由乳糖通過β-半乳糖苷酶合成。(8)菊粉：可由2～200個果糖單位合成。它是由糖苷鍵連接而成的果糖多聚物，通常末端為葡萄糖單位。菊粉天然存在于植物中，如洋蔥和朝鮮薊。

(9)抗性淀粉：有些淀粉可不被小腸消化。抗性淀粉及其水解產物進入大腸，為發酵提供底物。抗性淀粉的特點與非淀粉多糖相同，有4種形式：①物理包埋淀粉（全谷類）②抗性淀粉顆粒（未煮熟的香蕉和土豆）③回生淀粉（煮熟后冷卻的淀粉）④改性淀粉（四）生理作用1.飽腹感：含纖維的食品和纖維補充劑控制食欲和飽腹感已證實。一些非消化性碳水化合物可改變胃內容物的黏度、通過減慢胃排空速度增加飽腹感。這可能對調節能量攝入量和控制體重發揮有益的治療作用。飯后胃發出飽食信號。胃和小腸的功能與葡萄糖的調節機制密切相關。胰島素、葡萄糖刺激胰島素分泌肽，胰高血糖素樣肽1分別發揮部分作用。此外，可能還涉及刺激遠端小腸的食欲調節激素以及穩定血液中的葡萄糖和胰島素水平。可溶性纖維（例如果膠、瓜爾膠）的胃排空延遲作用明顯強于不溶性纖維（如小麥纖維）。2.成膠性：非消化性碳水化合物可降低血清低密度脂蛋白和膽固醇，降低餐后血糖并增加胰島素敏感性，可影響糖尿病患者心血管疾病和長期并發癥的發病率3.在腸道的作用：非消化性、非發酵性碳水化合物對糞便體積和縮短結腸通過時間發揮主要作用。此類非消化性碳水化合物可預防便秘、結腸憩室及結腸癌。一些特定的非消化性碳水化合物可通過選擇性促進結腸特定細菌種屬（一種或少數幾種）的生長和（或）增加其活性而對宿主產生有利作用。這一作用及其他對宿主的健康效應構成了“益生元概念”。

微生態學是一門新的生命科學分支，在保健醫學、疾病的預防和治療中均有重要的理論和實踐意義。

近年，由于抗生素的廣泛使用，導致醫源性菌群失調及細菌耐藥性的產生，增加了疾病治療的難度。為使微生物菌群重獲平衡，微生態制劑的臨床應用備受關注。微生態制劑預防和治療疾病的機制尚不完全清楚。

目前已證實微生態制荊對多種疾病具有明顯的療效，如秋季腹瀉、艱難梭菌性腸炎、真菌性腸炎、小腸細菌過度生長綜合征、功能性便秘等。此外在控制癲癇發作，防治腫瘤的發生、發展等方面有一定作用。二、微生態制劑微生態制劑的分類益生菌(probioLics)由生理性活菌和/或死菌組成的微生態制劑。特點：有益的生理作用；來源于人類；應用安全；在酸和膽汁中穩定；能黏附于腸黏膜，并可定植；能產生抗微生物的物質；通過現代化加工能存活。益生元(prebiotics)一類特定的不易消化的碳水化合物，通過選擇性促進一種或多種數量有限的生理性結腸細菌在宿主黏膜定植、繁殖發揮活性，對宿主產生額外健康益處。包括各種單糖類物質和一些中藥。性質：黏性、發酵性、吸收和結合能力合生元(synbioties)由益生菌和益生元組成的混合物，既能補充生理性的有益菌，又能選擇性地刺激有益菌的繁殖，使益生作用更持久。微生態制劑預防和治療作用的機制生物平衡理論乳酸菌可產生有抗菌作用的有機酸、游離脂肪酸、氨、過氧化氫和細菌素，使人體與體內微生物群之間達到一種平衡。酶作用學說增加乳糖消化和刺激黏膜乳糖酶活性治療滲透性腹瀉；也可通過產生某些酶來修飾毒素受體，阻斷或減少毒素與腸黏膜受體的結合生物拮抗屏障理論益生菌具有定植性、排他性及繁殖性，可顯著限制致病腸道微生物與腸黏膜上皮接觸、黏附或定植，有助于排除及殺滅病原微生物能免疫增強學說正常微生物菌體及代謝產物可刺激宿主免疫應答，增強體液和細胞免疫，微生態制劑還可增強巨噬細胞的噬活性及補體和網狀內皮系統功能營養學說正常微生物能合成人體所需的B族維生紊、蛋白質及酶，生產乳酸等有利于VD、鈣、磷、鐵吸收；分解乳糖產生半乳糖有利于嬰兒神經系統發育延緩衰老作用學說口服雙歧桿菌能明顯增加血液中超氧化物歧化酶的活性和水平，從而減少自由基參與的氧化反應所致的機體衰老降低膽固醇水平益生菌可產生游離膽酸鹽與膽固醇共沉淀；細菌的酶對膽酸鹽的去結合作用；膽固醇結合至細菌細胞膜或細胞壁上；細菌對膽周醇的吸收；共沉淀和吸收作用同時發生微生態制劑的臨床應用乳糖消化炎癥性腸病(IBD)抗生素相關性腹瀉腸易激綜合征(IBS)根除幽門螺桿菌（H.pylori）感染治療的應用慢性肝病腹部大手術后的應用免疫系統的應用其他微生態制劑的應用原則合理選用盡快建立一個正常的腸道菌群。注意事項由細菌或病毒引起的感染性腹瀉的早期不宜應用微生態制劑，此時應用無效；在使用抗感染藥和抗病毒藥的后期，可輔助給予微生態制劑以恢復菌群的平衡。防止變態反應大多數微生態制劑為細菌或蛋白質，在服用時應注意變態反應。合理保存有些微生態制劑要求冷藏（2～lO℃）下保存，如雙歧桿菌三聯活菌散（培菲康）。有些活菌不耐酸，宜在餐前30min服用，如雙歧桿菌活茁（麗珠腸樂）；大多數微生態制荊不耐熱，服用時不宜以熱水送服，宜選用溫水。有些活菌制劑的有效期較短，如培菲康、乳酶生為1年，使用和購買時應注意。使用方法一般不宜與抗生素、抗菌藥物、黃連素、活性碳、鞣酸蛋白、鉍劑、氫氧化鋁同服，以免殺滅菌株或減弱藥效，可間隔時間約2h。但死菌制劑和地衣芽孢桿菌、酪酸菌可與抗生素等聯用。三、腸內免疫營養素近10余年來，對”免疫營養”或添加宏量或微量營養素對保持或改善增強免疫狀態的研究，使人們進一步認識到免疫營養素的雙重作用和優勢。免疫營養素在腫瘤、炎癥及免疫缺陷疾病方面的研究不斷深入，可能具有免疫調節和營養補充雙重效果的臨床應用前景。營養基質代謝活動臨床應用谷氨酰胺①人體內最豐富的氨基酸②淋巴細胞、巨噬細胞、腸細胞、成纖維細胞及身上皮細胞等快速增值細胞的重要非必需氨基酸③組織之間的氮轉運載體④合成嘌呤、嘧啶及氨基酸的前體①可能有益于刺激手術后胃腸功能的回復及降低腸通透性②可能逆轉手術后的免疫抑制精氨酸①非必需氨基酸，在特殊生理應激階段可能成為必需氨基酸②尿素循環的底物，具有參與蛋白質、肌酐及多胺合成作用③氮的代謝、傷口