第第頁合理用藥自查及整改記錄合理用藥自查及整改記錄1

依據xx縣衛生部門有關定點醫療機構臨床合理用藥安全性整治主題活動的規定的規定，醫院對關鍵部門、關鍵單位開展了全方位的查驗。現就自糾自查結果及整改方案、對策和實際整D責任落實報告以下：

一、醫院臨床合理用藥、安全工作基本情況回望：

（一）醫院有完善的安全性體系管理，崗位職責確立，責任到人。

大家制訂了臨床合理用藥及安全性管理制度與考核指標，完善健全了各類診療管理方案崗位職責。臨床合理用藥管理方法依照管理制度和考核指標的規定，按時深層次部門開展監督管理，催促核心制度的貫徹落實，查驗結果以品質分的方式與醫院門診績效考評計劃方案掛勾，合理地推動了臨床合理用藥和醫療安全管理方法的持續改善。

（二）提升了臨床合理用藥和醫療安全文化教育，醫護人員的安全防范意識持續提升。

大家根據安全性交流會的方式，對全體人員開展產品質量文化教育，并與各部門相關工作人員簽署安全責任書。提升了法律法規、政策法規及管理制度的學習培訓和考評。舉行了“臨床合理用藥安全性”等學習培訓。安全大檢查查驗完畢后，院質量管理科召開工作會議，用心科學研究剖析查驗中發覺的難題和糾紛案件安全隱患，找到關鍵難題和改進措施，隨后舉辦我、護理人員、業務流程技術骨干大會開展品質評析，合理推動了臨床合理用藥的提升。

提升三基、三嚴的學習培訓與考評，依照年初三基培訓考核方案，各部門每個季度務必考評一次，醫務處、醫務科半年務必舉行一次我院性的三基考評，參照率、達標率盡量達95%之上。

（三）完善了預防醫療事故糾紛糾紛案件、預防非診療要素造成的意外事故事情的應急預案，創建了醫療事故預防和解決體制。

（四）護理質量管理層面

（1）護理質量管理機構

可以嚴苛依照《護士條例》要求執行護理質量管理工作中，機構護理人員及醫護人員努力學習了《護士條例》，保證保證懂法、遵紀守法、依規從業。

（2）醫護人力資源資源優化配置

每一年制訂護理人員在職進修方案，包含三基學習培訓、業務流程專題講座、護理查房等。按照計劃認真落實進行。

（3）婦產科護理管理方法

塑造個性化服務核心理念，保證將病人知情同意切實落實。對圍手術期病人執行手術前訪視和手術后電話回訪，設計方案了標準的方案。各部門十分重視健康教育知識工作中，制訂了健康教育知識內容。

（五）、院內感染管理方法

（1）不斷完善了院內感染管理方法機構

依據我國《醫院感染管理辦法》，醫院創建和健全了院內感染操縱工作組。

（2）院內感染操縱管理方法機構的工作崗位職責獲得了貫徹落實

醫院依據具體情況和每日任務規定，每一年制訂院內感染管理方面方案，保證機構貫徹落實、責任到人。每一年舉辦院內感染管理方法大會，匯總最近院內感染管理方面狀況，處理日常工作上發覺的含有客觀性的難題，布局下一時期的工作重點。

（3）提升了院內感染管理方法的學習培訓，持續提升醫務人員的院內感染操縱和消毒隔離觀念

（4）用心進行了院內感染操縱與消毒隔離檢測工作中，減少了醫院門診患病率，從沒產生院內感染暴發時興狀況。提升了一次性使用用具的管理方法。各部門嚴格遵守“一次性使用無菌檢測醫用品管理條例”，一次性使用診療、日用品由設備部統一購入、存儲和派發，“三證”齊備。各部門按需領到，保證先領跑用，有效期限內應用。一次性使用用具用后，由專職人員集中化收購，嚴禁多次重復使用和流回銷售市場。

二、存在的問題：

（一）一些診療管理方案也有貫徹落實不足的地區。

某些醫護人員品質安全防范意識不足高，對首診醫生責任制、疑難病例討論規章制度等核心制度有時候不可以非常好的貫徹落實，疑難病例討論也有適應的狀況。病人病況評定規章制度不完善，對手術治療患者的風險評價，僅限手術前探討或手術前總結中，還沒有創建起書面形式的風險評價規章制度。

（二）抗菌藥的運用仍存有不科學的想像。

某些醫護人員抗菌藥應用不科學，病毒性感冒也應用抗菌素；普外圍手術期防止服藥不科學，抗菌素運用級別過高，時間太長。

（三）住院病歷撰寫中還存有許多難題。

1、病程記錄中對改動的醫生叮囑、呈陽性檢驗結果缺乏剖析，護理查房評析少，有的象記流水賬。

2、存有同意書漏簽名、自付服藥未簽同意書。

三、改進措施：

（一）進一步加強產品質量文化教育，提升醫護人員的安全性、質量意識。

醫護人員普遍現象高度重視專業技能而忽視質量控制專業知識的學習培訓，質量控制專業知識欠缺，質量意識不強，那樣就不可以主動地、積極地將品質規定運用與日常診療工作上，就難以保質保量總體目標的完成。質量控制是一門課程，要想提升臨床合理用藥，不僅要學習培訓醫藥學基礎理論、醫療技術，還需要學習培訓質量控制的基礎知識，不斷創新品質管理模式，融入社會發展的要求。僅有使醫護人員塑造起恰當的質量控制觀念，把握品質管理方案，才可以變處于被動的質量管理為積極的自身質量管理。因而，學習培訓全體人員醫護人員質量控制專業知識，提高質量意識是提升臨床合理用藥的基本工作中之一。最先要提升診療有關法律法規、政策法規、管理制度、各個工作人員崗位職責的學習培訓。醫院花些氣力開展了組織建設，選編了各種各樣相關法律法規、規章制度及各個工作人員崗位職責。要用心組織學習《醫院工作人員崗位職責》、《醫院常用法律法規選編》、《醫療質量與安全管理手冊》，醫護人員盡量把握有關相關法律法規、核心制度、工作人員崗位職責，2023年5月份機構一次全體人員政策法規、規章制度、崗位職責等相關專業知識的考評，考試成績計入人事檔案。提升醫護人員的質量控制基礎知識的學習培訓，提升醫護人員的質量意識、安全防范意識與安全意識。

（二）增加監督管理幅度，確保核心制度的貫徹落實。

1、醫務處要進一步加強品質護理查房和運作病史查驗工作中，此項工作中針對提升臨床合理用藥是非常好的對策，可是要以問題為導向，不可以形式化，對查出的難題除開當眾解讀之外，對屢次制造的一定要根據經濟發展懲罰，給與懲罰。

2、要提升三基訓煉與考評，要逐步完善考核細則，嚴肅認真考評組織紀律性，重視考評的成效，不可以形式化。部門責任人要高度重視三基訓煉，要常常對醫護人員講三基學習培訓的必要性，確保每個月開展一次全院性考評，這對提升醫護人員的技術實力尤為重要。4月底，醫務處要機構一次專業技能考評，提升醫護人員的實際操作水準。

3、提升病歷品質的管理方法。

要進一步完善有關規章制度