醫(yī)院感染控制實(shí)施方案(一)醫(yī)院感染管理控制目標(biāo)1.醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%。2.醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10%。3.無(wú)菌手術(shù)切口感染發(fā)生率≤0.5%,無(wú)菌切口甲級(jí)愈合率≥97%。4.消毒滅菌合格率100%。5.一人一針一管執(zhí)行率100%。6.使用中消毒劑：細(xì)菌數(shù)≤100cfu/ml,不得檢出致病微生物。每季8.使用中紫外線燈管照射強(qiáng)度：普通30w直管紫外線燈應(yīng)≥10.進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品必須11.接觸粘膜的醫(yī)療用品：細(xì)菌總數(shù)≤20cfu/g,不得檢出致病微12.接觸皮膚的醫(yī)療用品：細(xì)菌總數(shù)≤200cfu/g,不得檢出致病微13.母嬰同室、早產(chǎn)兒室、嬰兒室、新生兒室及兒科病房的物體表面14.各種消毒后的內(nèi)鏡細(xì)菌總數(shù)<20cfu/件，不得檢出致病菌；滅菌16.血液凈化系統(tǒng)：透析器入口液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須≤200cfu/ml,17.出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，醫(yī)院感染管理部必須于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告18.建立健全抗感染藥物應(yīng)用的管理制度，抗感染藥物應(yīng)用率力爭(zhēng)控制在50%以下。19.采用前瞻性監(jiān)測(cè)和回顧性調(diào)查相結(jié)合的方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測(cè)。20.醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)每年每人不少于6學(xué)時(shí)；專(zhuān)職管理人員每年每人不少于15學(xué)時(shí)；新上崗人員崗前培訓(xùn)每年不少于3學(xué)時(shí)。21.各類(lèi)環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手細(xì)菌菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)：I類(lèi)：層流潔凈手術(shù)室、層流潔凈病房，空氣≤10cfu/m3、物表≤5cfu/cm2、醫(yī)護(hù)人員手≤5cfu/cm2;Ⅱ類(lèi)：普通手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、早產(chǎn)兒室、普通保護(hù)性隔離室、供應(yīng)室無(wú)菌區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房，空氣≤200cfu/m3、物體表面≤5cfu/cm2、醫(yī)護(hù)人員手≤5cfu/cm2;Ⅲ類(lèi)：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、治療室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診室、化驗(yàn)室、各類(lèi)普通病房和房間，空氣≤500cfu/m3、物體表面≤10cfu/cm2、工作人員手≤10cfu/cm2;IV類(lèi)：傳染病房，物體表面≤15cfu/cm2、工作人員手≤15cfu/cm2。22.連續(xù)使用中的濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)及其管道、早產(chǎn)兒暖箱濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)每日更(二)醫(yī)院感染管理控制措施1.健全醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)絡(luò)體系：三級(jí)網(wǎng)絡(luò)為醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理部、科室感染管理小組。醫(yī)院感染委員會(huì)每季度必須召開(kāi)會(huì)議，遇到重大問(wèn)題時(shí)要立即召開(kāi)會(huì)議，充分發(fā)揮三級(jí)網(wǎng)絡(luò)作用。(1)醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員必須經(jīng)過(guò)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)指定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)單位進(jìn)行培訓(xùn)，取得省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)頒發(fā)的《醫(yī)院感染(2)培訓(xùn)內(nèi)容包括：職業(yè)道德規(guī)范，醫(yī)院感染管理相關(guān)的理論、法律、法規(guī)、規(guī)章制度等；預(yù)防和控制醫(yī)院感染的目的意義；抗生素合理使用、消毒、滅菌、隔離、監(jiān)測(cè)、醫(yī)療廢物管理、銳器傷及其所致血液、體(1)做好住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：臨床醫(yī)師根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》,要求認(rèn)真填寫(xiě)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)表，出現(xiàn)感染病例及時(shí)上報(bào)，院感部采查。發(fā)現(xiàn)感染病例或有漏報(bào)現(xiàn)象，及時(shí)反饋回科室，責(zé)成主管醫(yī)師補(bǔ)報(bào)，(2)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：每月對(duì)各科室物體表面、無(wú)菌物品、空氣、工作人員手進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)，各科室每月進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，醫(yī)院感染管理部抽①使用中的消毒劑、滅菌劑：應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)和化學(xué)監(jiān)測(cè)。生物監(jiān)測(cè)：消毒劑每季度一次，其細(xì)菌含量必須<100cfu/ml,不得檢出致病微生菌劑的性能定期監(jiān)測(cè)，如含氯消毒劑每日監(jiān)測(cè)，戊二醛監(jiān)測(cè)每周不少于②壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測(cè)：每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)，使用“3M”指示膠帶，132化學(xué)指示卡。預(yù)真空壓力滅菌器每天滅菌前進(jìn)行B—D試驗(yàn)。生④各種消毒后的內(nèi)鏡(如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡)及其他消毒物⑤各種滅菌后的內(nèi)鏡(如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膀胱鏡等)、活檢鉗和滅器入口液的細(xì)菌總數(shù)必須≤200cfu/ml,出口液的細(xì)菌數(shù)必須≤2000cfu/ml,并不得檢出致病微生物。醫(yī)院感染管理部對(duì)每批一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品從產(chǎn)品的資質(zhì)審核、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《陜西省抗菌藥物合理使用指導(dǎo)原則》,合理使用抗生素，減少抗生素應(yīng)用的毒副反應(yīng)及耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。定期通報(bào)各科室抗生素使用率、標(biāo)本送檢率，力爭(zhēng)使抗生素使用率<50%,感染病例使用抗生素前菌檢率≥50%。(1)每月監(jiān)測(cè)各科室抗菌藥物使用率。(3)每季度監(jiān)測(cè)醫(yī)院使用頻率最高的前5種抗生素。《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)定及我院醫(yī)療廢物管理制度，對(duì)醫(yī)(1)對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和(2)對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題(3)對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委(4)對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理(6)對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供(7)對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)(11)組織開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。(12)完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。(1)協(xié)助醫(yī)院感染管理部組織醫(yī)師和醫(yī)技部門(mén)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn).(2)監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染(3)發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，協(xié)助感染管理部組織相關(guān)科室、部門(mén)開(kāi)展感染調(diào)查與控制的工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織3.護(hù)理部在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)。(1)協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。(2)監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理及醫(yī)療廢物的分類(lèi)收集等有關(guān)醫(yī)院感染管(3)發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力資源的4.后勤保障部在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)。(1)按照國(guó)務(wù)院、衛(wèi)生部、國(guó)家環(huán)保總局等部門(mén)的相關(guān)規(guī)定，負(fù)責(zé)組(2)負(fù)責(zé)組織污水的處理、排放工作，符合國(guó)家污水排放標(biāo)準(zhǔn)要求。(3)監(jiān)督醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)(4)對(duì)洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。5.藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)。(1)負(fù)責(zé)本院抗菌藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用(2)及時(shí)為臨床提供菌藥物信息。(3)督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。6.檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)。(1)制定正確的收集、運(yùn)輸和處理標(biāo)本的準(zhǔn)則，并指導(dǎo)應(yīng)用于臨床。(2)及時(shí)處理送檢標(biāo)本，嚴(yán)格質(zhì)量控制，提高微生物學(xué)陽(yáng)性檢出率。(3)保證實(shí)驗(yàn)室操作的準(zhǔn)確性及生物安全性。(4)負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測(cè)及報(bào)告。(5)開(kāi)展醫(yī)院感染管理病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門(mén)反饋，并向全院7.臨床科室的醫(yī)院感染管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作應(yīng)履行的(1)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特(2)對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理部，(3)監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物的使用情況。(4)組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。(5)督促本科室人員執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離制度的落實(shí)。(6)做好對(duì)保潔員、配膳員、陪住人員、探視者的衛(wèi)生管理。(1)嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無(wú)菌操作(包括洗手)技術(shù)和規(guī)程(2)掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理、安全、經(jīng)濟(jì)地(3)掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。(4)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，并于24小時(shí)內(nèi)填報(bào)醫(yī)院感染病歷報(bào)告卡，送至醫(yī)院感染管理部；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)