靜脈輸全血/成分血護(hù)理操作流程與指引（2021.12修訂）評(píng)估患者：病情、體溫、年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、意識(shí)狀態(tài)、血型、輸血史及過敏史；心理狀態(tài)、合作能力及對靜脈輸血認(rèn)知能力，穿刺部位皮膚或者留置針情況告知：輸血的目的、操作過程中配合的事項(xiàng)及不良反應(yīng)，征得患者或家屬同意，簽輸血同意書；告知輸血的費(fèi)用等。環(huán)境、用物護(hù)理問題目前患者存在的護(hù)理問題操作者：衣帽整潔、洗手、戴口罩準(zhǔn)備用物：治療車上層：取血盒1、血袋一袋（護(hù)士已與輸血科工作人員核對）、輸血管2、選擇型號(hào)合適的留置針、棉簽、皮膚消毒劑1、彎盤、手套、手表、快速手消毒劑、墊巾、輸液卡（此模板模擬輸注少白細(xì)胞紅細(xì)胞）治療車下層：感染性垃圾、生活垃圾、銳器垃圾回收盒、彎盤查對：醫(yī)囑；無菌用物的有效期有無破損；檢查血液的名稱、劑量、采血日期、有效期、質(zhì)量（血袋有無裂痕滲液，確認(rèn)無溶血、凝塊等方可使用）患者：排空二便環(huán)境：清潔、安靜、明亮，符合無菌操作要求查對：推車至病人床前（攜帶病歷，如為電子病歷要打印輸血醫(yī)囑執(zhí)行單），2名醫(yī)護(hù)人員共同查對醫(yī)囑、床號(hào)、姓名、手腕帶、住院號(hào)、血型、血液種類、血量、配血報(bào)告單、受血者血型報(bào)告單、血袋標(biāo)簽的血型、血編號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量等準(zhǔn)確無誤掛液體、排氣：消毒0.9%生理鹽水250ml瓶口→檢查輸血管→插管→排盡操作管內(nèi)空氣，更換輸液針頭沖管：戴手套→檢查、暴露留置針部位→消毒肝素帽→沖管二次查對：醫(yī)囑、床號(hào)、姓名、手腕帶、住院號(hào)、血型、血液種類、血量、配血報(bào)告單、受血者血型報(bào)告單、血袋標(biāo)簽的血型、血編號(hào)、采血日期、血液有效期及血液質(zhì)量連接輸液：再次核對→排氣連接輸液→固定→撤巾→調(diào)速（如無留置針請參照靜脈輸液流程進(jìn)行靜脈穿刺）輸血：消毒→正確更換血袋→調(diào)節(jié)輸血速度（15分鐘內(nèi)15-20滴/分，如無不良反應(yīng)可根據(jù)病情調(diào)節(jié)至需要的滴速）三次查對：（內(nèi)容同二次查對），洗手，準(zhǔn)確填寫輸液卡觀察：患者有無局部和全身反應(yīng)及特殊主訴，輸注是否通暢等輸血完畢：用0.9%生理鹽水100ml-250ml沖管；空血袋置入密閉容器，專人收集送回輸血科至少保存1天，并將輸血交叉配血報(bào)告單貼在病歷中整理：患者取舒適體位，整理床單位；用物妥善清理、歸原；洗手記錄：按輸血安全單要求做好記錄宣教針對護(hù)理問題進(jìn)行宣教，交待注意事項(xiàng)效果評(píng)價(jià)患者：患者/家屬對所做的解釋及提供的護(hù)理滿意，無不良反應(yīng)發(fā)生；掌握宣教的內(nèi)容操作：操作規(guī)范、熟練；輸血準(zhǔn)確無誤，輸入速度符合病情要求；記錄及時(shí)準(zhǔn)確指引：一、采取配血標(biāo)本指引：1、執(zhí)行醫(yī)囑：醫(yī)師開出醫(yī)囑和填寫《臨床輸血申請單》后必須要由主治以上職稱醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后護(hù)士才能執(zhí)行（搶救病人例外）。2、打印條形碼：管床護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和《臨床輸血申請單》，收取擬輸血患者“備血”費(fèi)用，打印“備血”條形碼，將條形碼按規(guī)范要求貼于EDTA干粉抗凝試管上。3、管床護(hù)士與另一名醫(yī)護(hù)人員攜醫(yī)生填寫的《臨床輸血申請單》、攜齊用物到患者床邊核對《臨床輸血申請單》、條形碼、手腕帶三者信息全部一致后，采集患者靜脈血2ml入EDTA干粉抗凝試管中，再次核對無誤后，抽血護(hù)士在《輸血申請單》上簽名，以示對血標(biāo)本來源的準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。4、血標(biāo)本按要求抽足量（2ML），必須采自受血者的靜脈血或動(dòng)脈血，禁止從正在輸液側(cè)肢體的靜脈或出血?jiǎng)?chuàng)面采集血標(biāo)本。5、如本次住院期間已輸過血，再次輸注血漿、冷沉淀、血小板時(shí)，可不用再采集血標(biāo)本。6、多名病人同時(shí)要采集配血標(biāo)本時(shí)，一次只能采集一名病人，避免抽錯(cuò)病人。7、抽血時(shí)對核對信息有疑問時(shí)，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高級(jí)責(zé)任護(hù)士重新核對，不能在錯(cuò)誤的申請單和錯(cuò)誤條形碼標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確的申請單及條形碼標(biāo)簽。8、《臨床輸血申請單》及受血者血標(biāo)本于預(yù)定輸血時(shí)間前送交輸血科備血或配血。二、取血指引：1、接到輸血科取血通知后20分鐘內(nèi)由醫(yī)務(wù)人員攜帶題寫準(zhǔn)確無誤的取血單前往輸血科取血，取血時(shí)臨床醫(yī)護(hù)人員與輸血科值班人員共同核對，要求配、發(fā)血單與血袋信息一致，血袋無破損、漏血，血液中無明顯凝塊，血漿無乳糜狀或暗灰色、無明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒，血液成分在有效保存期內(nèi)，方可在發(fā)血單相應(yīng)位置--取血人處簽名。2、領(lǐng)取的血液成分必須放入專用取血箱中帶回臨床科室。3、已領(lǐng)到臨床科室但30分鐘內(nèi)不能進(jìn)行輸注的血液成分可暫時(shí)存放在臨床科室2-6℃冰箱內(nèi)，但不得超過2小時(shí)。三、輸血指引：血液領(lǐng)回病房后必須由2名醫(yī)護(hù)人員（一名管床護(hù)士和一名高級(jí)以上責(zé)任護(hù)士；只有一名護(hù)士上班時(shí)，由值班醫(yī)生和管床護(hù)士共同核對）攜帶受血者病歷（如為電子病歷則需打印輸血醫(yī)囑執(zhí)行單）、發(fā)血單到受血者床旁共同核對發(fā)血單、受血者血型報(bào)告單及受血者腕帶上的信息完全一致，血液質(zhì)量符合要求后方可輸血。四、輸血操作要點(diǎn)：1、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度（床邊雙人核對）及無菌操作原則。2、根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行輸血，應(yīng)向患者解釋輸血的過程，要求患者及時(shí)報(bào)告不良反應(yīng)。3、輸入血液中不可加入其它藥品和高滲性或低滲性溶液，以防血液凝固或溶血。4、輸血過程中密切觀察患者的輸血部位，保持輸血的通暢。5、輸血過程中密切觀察患者的輸血反應(yīng)，尤其開始的15分鐘，護(hù)士應(yīng)觀測生命體征和皮膚變化，密切觀察有無先兆輸血的反應(yīng)癥狀和體征，并及時(shí)匯報(bào)處理。五、輸血注意事項(xiàng)：1、輸血前認(rèn)真檢查輸血用物，如輸血器的質(zhì)量，包括包裝密封性是否完好、有無漏氣、破損、是否在有效期內(nèi)、輸血器內(nèi)是否有雜質(zhì)等。2、冷藏血不可隨意加溫，如輸血量大時(shí)可在室溫下放置15~20分鐘后輸入，掌握不同血制品輸注速度：紅細(xì)胞：200ml≤4h，血小板：輸注速度越快越好，一般60~100滴／分；冷沉淀融化后立即使用，30分鐘內(nèi)輸注完畢，要專人守護(hù)。輸血后，全面觀察局部、全身反應(yīng)，15分鐘后無不良反應(yīng)適當(dāng)增快輸血速度，輸注過程中經(jīng)常反復(fù)傾倒血袋，輕輕震搖。及時(shí)巡視，交待注意事項(xiàng)。3、無論是什么情況，一袋血須在4h內(nèi)輸完，如室溫高，可適當(dāng)加快滴速，防止時(shí)間過長，血液發(fā)生變質(zhì)。4、同一輸血器，在連續(xù)使用5h以上，應(yīng)更換輸血器，因?yàn)檩斞獣r(shí)間過長，部分血液成分在過濾器粘附沉淀，影響滴速，有發(fā)生細(xì)菌污染的可能。5、對發(fā)熱者，要在處理發(fā)熱后再取血。6、需要同時(shí)輸注丙種球蛋白、紅細(xì)胞、血小板時(shí)，先輸丙球，再輸血小板，后輸紅細(xì)胞。7、出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)：立即停止輸血，更換輸血器，輸注0.9%NS，監(jiān)測生命體征，準(zhǔn)備搶救器材及藥品，給予必要的處理，如吸氧；報(bào)告醫(yī)生，配合搶救；做好輸血反應(yīng)后的核對；及時(shí)在輸血對側(cè)肢體和血袋分別采集血樣做細(xì)菌培養(yǎng)，并保留余血與血袋以備送檢;填寫輸血反應(yīng)報(bào)告表。8、輸血記錄：同輸血護(hù)理記錄指引；輸血起始和結(jié)束時(shí)間、速度、輸血量、患者反應(yīng)、給予的處理及處理后效果。六、輸血相關(guān)知識(shí)點(diǎn)：1、輸血的適應(yīng)癥：（1）出血：各種原因引起的出血成人一次出血量在500ml以內(nèi)不需要輸血，大量出血超過1000ml者，應(yīng)及時(shí)輸血，補(bǔ)充血容量，預(yù)防和治療休克。（2）貧血、低蛋白血癥：血液系統(tǒng)疾病引起嚴(yán)重貧血及某些慢性消耗性疾病的患者，或嚴(yán)重?zé)齻鸬牡偷鞍籽Y等。（3）各種出血性疾病導(dǎo)致的凝血異常，如血友病等。（4）嚴(yán)重感染，如細(xì)胞或體液免疫缺乏的患者、感染性休克患者等。（5）一氧化碳中毒、苯酚等化學(xué)物質(zhì)中毒。（6）溶血性輸血反應(yīng)、重癥新生兒溶血等。2、輸血的禁忌癥：對急性肺水腫、肺栓塞、充血性心力衰竭、惡性高血壓、真性紅細(xì)胞增多癥應(yīng)禁忌輸血。腎功能不全患者應(yīng)慎重。3、輸血的目的：（1）補(bǔ)充血容量，增加有效循環(huán)血量，提高血壓，增加心輸出量。（2）補(bǔ)充抗體和補(bǔ)體，增加機(jī)體抵抗力，提高機(jī)體感染能力。（3）補(bǔ)充凝血因子和血小板，改善凝血功能，有助于止血。（4）糾正貧血，增加紅細(xì)胞、血紅蛋白含量，提高紅細(xì)胞攜氧組織器官的缺氧狀況。（5）補(bǔ)充血漿蛋白，維持膠體滲透壓，減少組織滲出和水腫，保持有效循環(huán)血量。4、輸血原則：（1）無論輸全血或者輸成份血，均應(yīng)采用同型血。（2）患者如果要再次輸血，必須重新做交叉配血試驗(yàn)，以排除機(jī)體已產(chǎn)生抗體。（3）在緊急情況下，如無同型血，可用O型血輸給他人，AB型者可接受其他血型血，但直接交叉配血試驗(yàn)應(yīng)不凝集，二間接交叉配血試驗(yàn)可有凝集。而且一次少量輸入，最多不超過400ml血為好，并在24h內(nèi)輸入體內(nèi)。靜脈輸全血/成分血護(hù)理操作考核標(biāo)準(zhǔn)（2021.12修訂）考生姓名_______所在科室_______主考老師_______考核日期______操作流程操作要點(diǎn)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施情況備注核對雙人核對醫(yī)囑（護(hù)囑）評(píng)估患者1.1病情、年齡、意識(shí)狀態(tài)、心肺功能、生命體征（尤其是體溫）★1.2有無過敏史1.3輸血穿刺部位皮膚完整性、血管情況1.4肢體情況：有無偏癱、血液循環(huán)障礙等1.5告知：治療目的、作用、不良反應(yīng)、輸血費(fèi)用、征得患者／家屬同意簽輸血同意書1.6病人心理反應(yīng)、合作能力、對治療的認(rèn)知1.7排空二便環(huán)境清潔、安靜、室溫適宜用物齊全、性能完好、調(diào)節(jié)輸液架計(jì)劃準(zhǔn)備操作者準(zhǔn)備著裝端莊、得體、符合操作要求物品準(zhǔn)備★血庫取血：與配血人員共同核對姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、血液數(shù)量、血液成分種類、交叉實(shí)驗(yàn)結(jié)果、血液有效期和保存血的外觀。＊治療車上層：取血盒、血袋一袋（護(hù)士已與輸血科工作人員核對）、輸血器、9號(hào)頭皮針、棉簽、皮膚消毒劑、彎盤、手套、手表、快速手消毒劑、墊巾、輸液卡治療車下層：感染性垃圾、生活垃圾、銳器垃圾回收盒用物齊備、洗手、戴口罩床邊操作實(shí)施1、核對解釋★推車至病人床前（攜帶病歷），雙人查對醫(yī)囑、床號(hào)、姓名、手腕帶、住院號(hào)、血型、血液種類、血量、配血報(bào)告單、受血者血型報(bào)告單、血袋標(biāo)簽的血型、血編號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量（開放性提問）簡短解釋取得配合2、體位取平臥或坐位3、建立通道選擇8號(hào)以上針頭建立靜脈通道如有留置針檢查是否通暢0.9％生理鹽水沖管4、查對輸血★再次核對→將血液輕輕搖勻→消毒→正確更換血袋→針對不同血液種類，調(diào)速準(zhǔn)確5、查對★查對→洗手→準(zhǔn)確記錄輸液卡6、觀察