中心靜脈導管

在血液凈化中的應用解放軍總醫院腎內科湯力1編輯版ppt

導管于60年代開始用于透析因其迅速、方便建立血管通路，在臨床中得到日益廣泛的應用。除透析外，還有胃腸外營養、中心靜脈壓監測、心肺復蘇等應用80年代中期以后，帶絳綸套的導管開始應用，使導管使用時間更長。背景2編輯版pptIncidenceratesofESRDbydiagnosisintheUSAforthe10yearperiod(1989–1998)3編輯版ppt中心靜脈導管在血液凈化中的應用

優點

適合于大多數病人可以在多部位留置不需要反復穿刺血管對血流動力學影響小插管的置入和更換簡單易行可以使用數月，對那些需要緊急透析的病人，插管后可立即使用，不需要像AV內瘺那樣等待成熟。4編輯版ppt缺點

中心靜脈插管的并發癥：氣胸、血腫等。感染和血栓形成高發穿刺部位靜脈狹窄或梗阻外表不美觀，不舒適使用時間短血流速可能不足，需要延長透析時間

5編輯版ppt中心靜脈導管的類型導管的材料

聚乙烯、聚四氟乙烯聚酯、聚氨基甲酸酯聚合物、硅酮聚合物等導管的彈性硬、半硬、彈性導管的長度和內徑單腔、雙腔、三腔使用時間臨時性、長期性6編輯版ppt按使用時間分類臨時性導管急性腎衰ESRD急性加重，而沒有其他血管通路腹透病人臨時性血透治療中毒搶救內科重癥患者需行血濾、血漿置換或免疫吸附等使用時間<90天7編輯版ppt長期性導管

腎移植前過渡期的病人對于一小部分生命期有限的尿毒癥病人內瘺失敗并且不進行腎移植的病人患有嚴重動脈血管病的病人需要使用導管透析3個月以上的，可考慮使用。8編輯版ppt臨時性導管9編輯版ppt長期性導管10編輯版ppt插管前患者的評估既往的中心靜脈插管史

既往有中心靜脈插管史的患者可能有中心靜脈狹窄有否使用起搏器

安起搏器與中心靜脈狹窄有一定關系抗凝治療或任何凝血系統疾病

雙側上肢血壓，上肢粗細的比較，有無水腫心功能的評價

血管通路可以改變心輸出量，甚至誘發心衰11編輯版ppt中心靜脈導管的放置部位股靜脈

在1960年起開始應用。主要用于嚴重呼吸困難、嚴重高鉀血癥和躁動不安的病人。但股靜脈的感染率較高。鎖骨下靜脈

在1970年起開始應用。由于發生血管狹窄和血栓的幾率較高，腎科醫生較少使用。但作為長期置管，仍可作為備選。頸內靜脈

在1980年起應用于血液透析患者。

12編輯版ppt各種方法的優劣股靜脈頸內靜脈鎖骨下靜脈優勢定位準確安全并發癥少易進入上腔靜脈可監測CVP小兒、長期成功率高靜脈充盈好可測CVP長期缺陷影響活動感染較多血栓形成盲目穿刺肥胖者需要經驗盲目血胸、氣胸小兒、脊胸傷13編輯版ppt最佳留置部位是右側頸內靜脈。

由于右側頸內靜脈插管可以通過一個更直的通路到達腔靜脈和右心房連接處，保證足夠的血流量，并且這個部位插管的并發癥較少。但可能引起肢體靜脈回流障礙。左側頸內靜脈插管往往血流量不足，發生靜脈狹窄的導管血栓的機會較多。14編輯版ppt只有當頸內和頸外靜脈不能使用時才使用鎖骨下靜脈，如果病人可能需要作AV內瘺作為長期血管通路，不應當在鎖骨下插管，可能會影響AV內瘺通路的成功。最好不要在有內瘺或準備做內瘺的一側使用中心靜脈導管。必須進行影像學檢查確定插管的深度，確定導管的頂端在上腔靜脈或在腔靜脈和右心房連接處。并可以早期發現氣胸或血胸。

15編輯版ppt16編輯版ppt導管的抵抗力指數評價透析時，監測透析機上顯示的動靜脈壓力再循環率（R）在線時多普勒探頭直接測量17編輯版ppt留置導管的并發癥和處理即刻并發癥出血深靜脈壓力一般較低，10mmHg-30mmHg，穿刺不會造成大出血。動脈壓力大，誤穿時出血量較大。外出血相對安全，內部出血嚴重者血胸或縱隔積血，病情兇險，死亡率高。18編輯版ppt動脈損傷頸動脈搏動相對比較彌散，穿刺有一定盲目性，可能發生率稍高。動脈壓力大，誤穿時可有明顯噴血應拔除穿刺針，壓迫局部10-15分鐘可繼續穿刺同側，一般不穿刺對側如果判斷不及時，將導管插入動脈，后果嚴重，應注意。19編輯版ppt

誤入頸動脈，可以拔除導管，局部壓迫30分鐘以上。如有凝血機制異常或做溶栓治療后，則應壓迫60分鐘以上。要注意皮下和局部組織可能淤積大量淤血。誤入鎖骨下動脈，一般不宜立即拔除，應在胸外醫生在場時操作。20編輯版ppt

正確判斷動靜脈，顏色與壓力穿刺針刺入動脈尚無防礙，可拔出后壓迫導管鞘或導管進入動脈，切不可貿然拔管，否則可能因迅速的失血休克、血胸而死亡。應在備行胸外手術的情況下緩慢拔除21編輯版ppt靜脈血判斷根據顏色與壓力動脈血色較鮮，靜脈血偏暗動脈壓力較大，靜脈壓力較低注意特殊情況呼吸衰竭病人動脈血可能也較暗腎性貧血病人靜脈血可能并不暗心肺復蘇病人壓力判斷常常無效肝素鹽水過多可能會干擾顏色判斷22編輯版ppt氣胸穿刺中損傷胸膜所致進針過深、角度過大時易發生肺氣腫患者更易發生表現為呼吸困難，呼吸音減低，肺壓縮X線可有典型表現應及時引流排氣，并臥床休息23編輯版ppt空氣栓塞癥狀：胸痛，胸悶，氣短未及時封堵導管，病人深呼吸或機械通氣處于吸氣狀態時，局部負壓形成。預防： 進入血管后應屏息或減小呼吸動度 拔針時迅速封堵 導絲、擴皮針、導管出入，應盡量在呼氣時進行。使用機械通氣的，可暫停通氣。24編輯版ppt其它少見并發癥心包填塞縱隔積血/液臂叢神經損傷動脈栓塞導管斷裂、打結心肌穿孔25編輯版ppt穿刺后觀察

導管固定是否牢靠局部有無滲血、血腫管路是否通暢，血流量是否滿意26編輯版ppt遠期并發癥導管功能不良指在常規的治療時間內導管不能提供足夠的血流量來達到充分的透析。充足的血流速是300ml/min。原因：血栓形成

導管留置后可以出現導管內和血管內血栓形成。纖維蛋白鞘（纖維袖套樣改變）造成導管部分或完全堵塞。27編輯版ppt留置導管使用時間長患者高凝狀態肝素用量不足管路受壓扭曲易引起血栓形成28編輯版ppt尿激酶使用方案

尿激酶溶栓治療的成功率為70-90%，應當作為首選，而且這種方法創傷最小且費用最低。

NKF-DOQI建議

盡量吸出導管內肝素用注射器緩慢注射濃度5000U/ml的尿激酶進入阻塞的導管，并充滿管腔

30分鐘后抽吸導管，必要時重復29編輯版ppt5-15萬U尿激酶加生理鹽水3-5ml分別注入留置導管的動靜脈管腔保留20分鐘回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊

透析間期，也可用25萬U尿激酶加生理鹽水250ml靜脈點滴。

如果尿激酶治療失敗，應當進行導管造影檢查，經導絲引導更換導管、重復使用尿激酶注入或血栓取出術。

常用方法30編輯版ppt氣囊血管成形術Centralvenousstenosisinapatientwithleftupperextremitybrachioaxillary31編輯版ppt感染

局部感染

導管出口部感染隧道感染

全身感染（導管相關性菌血癥）32編輯版ppt出口感染表現為出口紅、結痂及有滲出液，沒有全身表現，血培養陰性。治療：局部使用抗生素，加強出口處的護理，一般不需拔管隧道感染

出口處可見膿性分泌物。治療：除了局部處理措施，應當靜脈給予抗生素治療2周。無出口滲出液培養結果前可選用抗葡萄球菌及鏈球菌的抗生素，培養結果出來后再調整。33編輯版ppt

如果如上治療無效，則應當拔除導管，另選擇部位（不同的隧道及出口），重新置入新導管。34編輯版ppt

導管相關的菌血癥無論有沒有全身癥狀和體征，開始時都應經靜脈給予合適的抗生素治療，通常首先選用針對葡萄球菌及鏈球菌的抗生素，待細菌培養結果出來后再調整。臨床上常見的是患者血透開始1小時左右，出現畏寒、重者全身顫抖，隨之發熱，在排除其他感染灶的前提下，應首先考慮留置導管內細菌繁殖致全身感染的可能，應拔管，并將導管前端剪下做細菌培養，但這種方法的特異性較差。

35編輯版ppt對于導管相關的菌血癥應當全身使用抗生素3周。有研究顯示，全身使用抗生素治療只能解救不足25%的導管。而且，停用抗生素后多數導管感染很快復燃。如果病人有全身癥狀且持續時間超過36小時，應當拔除導管。新的長期導管的置入必須在完成抗生素療程的治療，且血培養陰性至少48小時后才可以進行。36編輯版ppt導管的感染率和使用時間有關。

不帶袖套的中心靜脈插管2周的感染率一般低于8%；帶袖套的導管使用時間小于3月，菌血癥的發生率不到5%；使用12個月因感染拔除的占50%。建立長期性中心靜脈插管的建議目標值是

3個月全身感染的發生率應當少于10%1年應當少于50%不推薦使用帶袖套的導管作為長期血管通路，因為并發癥的發生率較高。有報道1年的使用率為30%-50%。

37編輯版ppt武漢市中心醫院血液透析中心82例,平均59歲。鎖骨下靜脈置管189例次，頸下靜脈置管421例次，股靜脈置管54例次。方法

由兩人配合操作，血液透析終止由一人取0.9%氯化鈉注射液2ml稀釋頭孢唑林鈉（含0.5g）。另1人戴無菌手套取0.5%絡合碘棉球4個消毒導管與動靜脈管道連接處以后，關閉血液泵回血，再抽取0.9%氯化鈉18ml，頭孢唑林鈉2ml（含0.5g，濃度0.025%）分別推注動脈導管端靜脈導管端各10ml，然后抽取12500u肝素2ml。分別注入動靜脈導管各1ml封管，將肝素帽擰緊動靜脈導管末端，再用無菌紗布包裹導管末端。結果664例次患者經頭孢唑林鈉0.9%氯化鈉溶液與肝素封管，控制血液透析置管感染，取得滿意效果，無一例發生導管內感染或栓塞，血流量維持每分鐘200～250ml以上。經驗交流左昭慧.頭孢唑林鈉與肝素封管控制血液透析置管感染與栓塞的效果觀察.中華現代護理學雜志2005年12月第2卷第24期38編輯版pptDepartmentofNephrology,UniversityMedicalCenterLjubljana,Slovenia

2004年透析插管850例結論：應該在超聲持續引導下插管枸櫞酸鈉（4-30%）封管（局部抗凝，抗菌活性，沒有全身抗凝作用，價格低廉）外用抗感染藥減少局部感染和敗血癥的發生臨時導管與長期有隧道的導管相比，功能不良和感染的并發癥無明顯差別，但是臨時導管由方便置入、易于更換和拔除的好處。盡管指南上建議臨時導管使用3周以內，但是臨床上發現可以使用更長時間經驗交流RafaelPonikvar.HemodialysisCatheters.TherapeuticApheresisandDialysis,2005(9)

21839編輯版pptMountSinaiMedicalCenter,NewYork收集了2002-7至2002-9的血透患者，研究臨時導管轉換為長期導管的方法42例在臨時導管原位更換長期導管，52例重新選擇穿刺點更換導管結果：2組間在局部感染、全身感染方面無明顯統計學差異結論：在原位更換長期導管是安全的，不增加感染的風險，而且保留了其他的中心靜脈穿刺點。

AbigailFalk.ConversionofTemporaryHemodialysisCatheterstoPermanentHemodialysisCatheters.SeminarsinDialysis.2005(18),425

經驗交流40編輯版ppt1990年超聲引導下插管2001年用于透析中心2003年出現專用的超聲探頭，用于血透插管患者的置管過程優點：準確、快速、安全41編輯版ppt出血

導管皮膚出口處出血或局部血腫形成。一旦發現，應立即通知醫生，并予以局部壓迫止血，同時調整抗凝劑用法，必要時拔管止血。導管脫落

臨時性深靜脈留置導管因保留時間較長，縫線易斷裂，或者皮膚對縫線的排斥作用，使縫線脫離皮膚，致使導管滑脫，并可引起出血，尤其是股靜脈留置導管。如果脫出的很短，可在嚴格消毒的情況下，重新固定留置導管。對于股靜脈置管的病人，規勸病人盡量少活動。

42編輯版ppt如何減少并發癥導管的生物材料和制作工藝導管的表面涂層：離子轟擊、抗凝物質、抗生素超聲標記或持續引導下插管封管（抗凝劑+抗生素）43編輯版ppt

對于導管的護理質量直接影響導管的性能和并發癥的發生率44編輯版ppt導管護理只有經過訓練的血液透析工作人員才可以進行導管護理和接通血液透析每次血液透析時都應當注意導管出口有沒有感染的跡象每次血液透析時都應當對導管出口進行換藥換藥時最好使用碘伏，然后