藥理學第十三章利尿藥第1頁，課件共37頁，創作于2023年2月第一節利尿藥（Diuretics）作用的生理、藥理基礎利尿藥是作用于腎臟、促進體內電解質及水的排泄，使尿量增多的藥物。分類高效利尿藥：呋塞米、依地尼酸及布美他尼等。中效利尿藥：噻嗪類利尿藥及氯酞酮等低效利尿藥：螺內酯、氨苯蝶啶、阿米洛利、乙酰唑胺等第2頁，課件共37頁，創作于2023年2月一、尿液的生成（一）腎小球濾過——生成“原尿”原尿：血液流經腎小球，濾去血漿蛋白和有形成分外而生成的液體。

正常人：24小時腎小球過濾的原尿量達180L，但最終排出的終尿僅為1～2L，說明約99%的原尿在腎小管被重吸收。原尿量的多少取決于腎血流量及有效濾過壓。

哪些因素會增加原尿量？原尿量增加而尿量增加不多，為什么？

第3頁，課件共37頁，創作于2023年2月（二）腎小管——重吸收1.近曲小管原尿中Na+量的60～65%在此段被重吸收，近85%NaHCO3及60%的H2O也在此段被重吸收。Na+重吸收的方式：☆通過基側膜上的鈉泵（Na+，K+-ATP酶）驅動腎小管細胞內Na+移入組織間液；☆管腔膜上的Na+-H+反向轉移系統（antiporter）按1：1比例將細胞內的H+分泌到管腔液中，同時將管腔液中的Na+轉移至細胞內，再由鈉泵轉運至組織間液中。

第4頁，課件共37頁，創作于2023年2月

第5頁，課件共37頁，創作于2023年2月2.髓袢升支粗段髓質和皮質部原尿中30%~35%的Na+在此段被重吸收，而不伴有水的重吸收。☆

Na+-K+-2Cl-共同轉運（Na+-K+-2Cl-cotransport）系統；☆此轉運過程缺少其中任何一種離子將會影響其它兩種離子的轉運。☆抑制Na+-K+-2Cl-共同轉運，在排出大量NaCl的同時，Mg2+和Ca2+

排出亦增加

☆此載體對袢利尿藥呋塞米（高效利尿藥）等敏感，但不受噻嗪類和留鉀利尿藥的影響。第6頁，課件共37頁，創作于2023年2月

☆髓袢升支粗段對NaCl的再吸收在尿液的稀釋和濃縮機制中具有重要意義。

第7頁，課件共37頁，創作于2023年2月3.遠曲小管及集合管☆遠曲小管可重吸收原尿中的10%Na+。☆始段主要由位于管腔膜的NaCl協轉運載體介導；☆末段遠曲小管則通過傳導通道將Na+重吸收

☆末段遠曲小管和集合管重吸收原尿Na+的5%，此過程除繼續進行Na+-H+交換外，同時也有醛固酮參與的Na+-K+交換。

第8頁，課件共37頁，創作于2023年2月

第9頁，課件共37頁，創作于2023年2月

第10頁，課件共37頁，創作于2023年2月

第11頁，課件共37頁，創作于2023年2月二、利尿藥作用部位抑制近曲小管碳酸酐酶，如乙酰唑胺；作用于髓袢升支粗段髓質和皮質部，如呋噻米，布美它尼等；作用于髓袢升支粗段皮質部和遠曲小管，如噻嗪類；作用于遠曲小管，拮抗醛固酮作用，如螺內酯作用于遠曲小管，阻斷Na+通道，如阿米洛利，氨苯喋啶。第12頁，課件共37頁，創作于2023年2月三、各類利尿藥利尿作用機制呋噻米等強利尿藥：抑制髓袢升枝粗段Na+-K+-

2Clˉ共同轉運系統→Na+重吸收↓→髓袢對尿稀釋作用與集合管對尿濃縮作用均↓→排出：Na++++、K++、Clˉ++++、Ca2++、Mg2++第13頁，課件共37頁，創作于2023年2月噻嗪類等中效利尿藥

抑制髓袢升枝粗段皮質部（運曲小管開始部）對NaCl重吸收→腎稀釋功能↓→排出：Na+++、K++、Clˉ+++

弱效利尿藥直接或間接抑制遠曲小管、集合管的Na+-K+交換而排Na+、保K+第14頁，課件共37頁，創作于2023年2月第15頁，課件共37頁，創作于2023年2月四、常用的利尿藥（一）強效利尿藥常用藥物：呋塞米（furosemide,呋喃苯胺酸，速尿），依他尼酸（etacrynicacid,利尿酸），布美他尼（bumetanide），依托唑啉（etozolin），拖拉塞米（torasemide）等。上述藥物化學結構各不相同，但其作用部位、作用機制、不良反應以及臨床用途基本相似。第16頁，課件共37頁，創作于2023年2月［利尿作用］1.

利尿作用迅速、強大而短暫；2.

在髓袢升支粗段髓質和皮質部抑制Cl-及Na+的再吸收。干擾稀釋和濃縮功能，使原尿中的NaCl、K+排出量明顯增多；3.

促進腎素釋放，醛固酮增多，加重K+的排泄；4.

降低腎血管阻力，增加腎血流量。第17頁，課件共37頁，創作于2023年2月［用途］1.

心、肝、腎病等各類嚴重水腫。2.

心衰、急性肺水腫和腦水腫。3.

預防急性腎功能衰竭和治療急性腎功能衰竭初期少尿。4.

強迫利尿，加快毒物排泄、治療藥物中毒。0401第18頁，課件共37頁，創作于2023年2月［不良反應］水和電解質平衡紊亂，如低血鉀、低血鈉、低血氯性堿中毒、低血容量。2.

大量或快速靜注可引起急性聽力下降、永久性耳聾。（避免與氨基苷類抗生素合用）3.

高尿酸血癥（誘發痛風）。4.

胃腸道反應。

第19頁，課件共37頁，創作于2023年2月臨床常用強效利尿藥：

呋塞米、布美他尼（bumetanide），其他強效利尿藥：依他尼酸（etacrynicacid,利尿酸），依托唑啉（etozolin），托拉塞米（torasemide）。藥物化學結構各不相同，但其作用部位、作用機制、不良反應以及臨床用途基本相似。利尿強度：布美他尼＞托拉塞米＞呋塞米第20頁，課件共37頁，創作于2023年2月（二）中效利尿藥常用藥物：氫氯噻嗪(Hydrochlorothiazide,HCT)

氯噻嗪（chlorothiazide）氫氟噻嗪（hydroflumethiazide）芐氟噻嗪（bendroflumethiazide）環戊噻嗪（cyclopenthiazide）氯噻酮（chlortalidon）吲達帕胺（indapamide）見第8章

噻嗪類第21頁，課件共37頁，創作于2023年2月中效利尿藥［作用機制]：抑制髓袢升枝粗段皮質部（運曲小管開始部）對NaCl重吸收，不依賴對碳酸酐酶活性的抑制。用藥初期：排Na利尿，長期用藥：減少血管平滑肌細胞內Ca2+

第22頁，課件共37頁，創作于2023年2月［利尿作用］利尿作用中等、緩慢、持久。在髓袢升支粗段皮質部（遠曲小管近端）抑制Cl-和Na+的再吸收，并減少尿Ca2+的排出。減少尿崩癥病人的尿量?！估?.降壓作用。第23頁，課件共37頁，創作于2023年2月[用途］

1.用于各種原因引起的水腫；

2.尿崩癥；

3.高尿鈣血癥和抑制高尿鈣形成腎結石

4.治療高血壓[不良反應］

1.可引起電解質紊亂，低血鉀等

2.潴留現象：血中高尿酸、高鈣

3.代謝變化：高血糖、高血脂

4.其他：促進動脈硬化、磺胺類過敏癥第24頁，課件共37頁，創作于2023年2月氫氯噻嗪Hydrochlorothiazide[藥動][藥理][臨床應用][不良反應][配伍禁忌]

第25頁，課件共37頁，創作于2023年2月[藥理機制]

Mechanismofaction初期：排Na+、利尿→血容量↓→BP↓長期：

-排Na+↑→動脈壁細胞內Na+↓→Na+—Ca2+交換↓→胞內Ca2+↓;-↓血管平滑肌對血管收縮劑（如NA）的反應性;-誘導動脈壁產生擴張血管物質（如緩激肽、前列腺素）.第26頁，課件共37頁，創作于2023年2月缺點:-↓血K+、Na+、Mg2+-↑血總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白

-↑血尿酸

-↑血腎素

-↓糖耐量(糖尿病人禁用)高效利尿藥（速尿）用于高血壓危象及伴有慢性腎功能不良的高血壓患者.第27頁，課件共37頁，創作于2023年2月吲達帕胺

Indapamide

新型非噻嗪類利尿藥。利尿。增加Na+、Clˉ排泄利尿；刺激前列腺素PGE2、前列環素PGI2

合成，擴張血管(阻滯鈣離子內流)，降低血管對縮血管物質的反應性而降壓；促進血管內皮產生EDRF，抗心肌肥厚等；口服吸收完全,生物利用度較高；不引起脂質代謝紊亂，但可引起血糖和尿酸升高,，也可引起血鉀減低；用于輕、中度高血壓，尤其伴高血脂者。第28頁，課件共37頁，創作于2023年2月（三）低效利尿藥常用藥物：1.醛固酮拮抗劑：螺內酯（spironolactone）2.阻滯遠曲小管Na+通道：氨苯蝶啶（triamterene）阿米洛利（amiloride）3.碳酸酐酶抑制藥：乙酰唑胺（acetazolamide）第29頁，課件共37頁，創作于2023年2月螺內酯(Antisterone,安體舒通)

醛固酮對抗藥，影響醛固酮作用。作用弱，起效緩慢而持久，排鈉留鉀；用于伴有醛固酮增多的頑固性水腫，如肝性或腎性水腫。長期應用可致高血鉀癥，禁用于腎功能不全與高血鉀者。第30頁，課件共37頁，創作于2023年2月氨苯蝶啶(Triamterene)

作用和用途與螺內酯類似。其利尿作用是在遠曲小管和集合管上直接抑制Na+的再吸收，并有保鉀作用。

第31頁，課件共37頁，創作于2023年2月

呋塞米依他尼酸布美他尼氫氯噻嗪類氯酞酮螺內酯(安體舒通氨苯蝶啶阿米洛利機制抑制K+-

Na+-2Cl系統抑制皮質段對NaCl再吸收競爭性對抗醛固酮作用阻滯遠曲管、集尿管Na+通道排泄Na++++（23%）++（8%）+（<3%）+（<3%）K+++--Clˉ+++++++HCO3ˉ0+

尿++++（50~60升/天）（補液）++++常用利尿藥比較第32頁，課件共37頁，創作于2023年2月

呋塞米依他尼酸布美他尼氫氯噻嗪類氯酞酮螺內酯(安體舒通)氨苯蝶啶阿米洛利特點快，維持6~8h中效起效慢,弱弱效適應癥1．嚴重水腫2．急性腦水腫，急性肺水腫3．急、慢性腎功能衰竭4．某些毒物中毒1．一般水腫2．高血壓3．尿崩癥治水腫輔助用藥（醛固酮↑時，效果好）治水腫輔助用藥

第33頁，課件共37頁，創作于2023年2月

呋塞米依他尼酸布美他尼氫氯噻嗪類氯酞酮螺內酯(安體舒通)氨苯蝶啶阿米洛利不良反應1．水與電解質紊亂：低血K+，低血Na+，低血Mg2+，低血容量，低氯性堿中毒2．高尿酸血癥3．胃腸道反應4．耳毒性：耳蝸管、基底膜毛細胞受損1．水與電解質紊亂2．代謝改變↑血糖，↑血酯，↑腎素分泌，↓糖耐量，↑尿酸3．過敏4．↑血尿素氮，加重腎功能不全1.高血K+2．性激素作用，男性乳房女性化，性功能障礙，婦女多毛癥1．高血K+2．氨苯蝶啶抑制二氫葉酸還原酶引起貧血3．過敏4．腎結石第34頁，課件共37頁，創作于2023年2月第二節脫水藥（滲透性利尿藥）

osmoticdiuretics脫水藥是能使組織脫水的藥物常用藥物：甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等機制：（1）iv.給藥，↑血漿滲透壓→↑血容量→↑腎小球濾過率（2）腎小管腔液滲透壓↑，防礙腎小管對Na+

、K+的重吸收（3）Na+重吸收入腎髓質↓→集尿管對尿濃縮作用↓（4）擴張腎血管→↑腎髓質血流→Na+、尿素被血液帶走→腎髓質滲透壓↓第35頁，課件共37頁，創作于2023年2月特點易經腎小