急腹癥的診斷及鑒別診斷急診科：1精品課件急腹癥的概念急腹癥是一大類以急性腹痛為突出表現，需要早期診斷和及時處理的腹部疾病。其特點為發病急、進展快、變化多、病情重，一旦診斷延誤，治療方針不當，將會給病人帶來嚴重危害甚至死亡。因此，急腹癥的診斷和鑒別診斷是非常重要的。2精品課件急腹癥的病理改變炎癥性病變：細菌感染毒素等細菌感染、毒素等臟器的穿孔或破裂所致的化學作用：血液、胃液、膽汁、胰液、尿液等的刺激外傷、臟器的梗阻或絞窄或扭轉等機械性作用：腹部創傷異物寄生蟲或結石阻塞局部缺血性改變：血流受阻、血管栓塞、血管3精品課件腹痛的診斷（一）病史1.現病史（1）腹痛（2）消化道癥狀（3）其他伴隨癥狀2.月經史3.既往史（二）體格檢查：1.全身情況2.腹部檢查3.直腸指診（三）輔助檢查：實驗室檢查、X線、B超、CT、內鏡檢查、動脈造影、診斷性腹穿或灌洗等4精品課件（1）腹痛1）腹痛誘因膽囊炎、膽石癥---進食油膩食物急性胰腺炎------暴飲暴食或過量飲酒胃十二指腸穿孔---飲食后腸扭轉---劇烈活動5精品課件2）腹痛部位一般來說最先出現腹痛的部位或腹痛最顯著的部位往往與病變的部位一致1.上腹部：（1）右上腹十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、右膈下膿腫、右下肺及胸膜炎癥右腎結石或腎盂炎（2）中上腹膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝、心絞痛、心肌梗死（3）左上腹急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫左下肺及胸膜炎癥、左腎結石或右腎盂炎、心絞痛6精品課件2.臍周小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎各種藥物或毒素引起的腹痛3.下腹部（1）右下腹闌尾炎、右腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結核腸腫瘤右輸尿管結石（2）中下腹宮外孕破裂、卵巢囊腫蒂扭轉、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經等婦科疾病，往往偏重于一側尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等（3）左下腹左腹股溝嵌頓疝、乙狀結腸扭轉、菌痢、阿米巴性結腸穿孔、結腸癌、左輸尿管結石7精品課件腹痛機制內臟性腹痛軀體性腹痛牽涉痛機制腹內某一器官受到刺激，信號經交感神經通路傳入脊髓來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經體神經傳至脊神經根，反映到相應脊髓節段所支配的皮膚

腹部臟器引起的疼痛刺激經內臟神經傳入，影響相應的脊髓節段，而定位于體表，更多具有體神經傳導特點特點1、腹痛部位不確定，接近腹中線，

2、疼痛感覺模糊，多為痙攣不適，鈍痛，灼痛

3、常伴惡心，嘔吐，出汗等其他自主神經興奮癥狀1、定位準確，可在腹部一側2、程度劇烈而持續，3、可有局部腹肌強直4、腹痛可因咳嗽，體位變化而加重1、疼痛程度劇烈，2、部位明確，3、局部有壓痛，4、肌緊張以及感覺過敏等8精品課件如闌尾炎早起疼痛在臍周或上腹部，常用惡心、嘔吐，為內臟性疼痛，隨著病情發展，持續而強烈的炎癥刺激影響和相應脊髓節段的軀體傳入纖維，出現牽涉痛，疼痛轉移至右下腹麥氏點，當炎癥進一步發展波及到腹膜壁層，則出現軀體性疼痛，程度劇烈，伴以壓痛、反跳痛及肌緊張。放射痛：膽囊炎、膽結石出現右上腹或劍突下疼痛，同時可有右肩或右肩胛區痛9精品課件3）腹痛急緩開始輕并逐漸加重---多為炎癥性病變突發腹痛并迅速惡化多見于：實質臟器破裂空腔臟器穿孔

空腔臟器急性梗阻、絞窄、扭轉等10精品課件4）腹痛性質①持續性鈍痛或隱痛：炎癥性或出血性病變。如：闌尾炎急性胰腺炎肝破裂內出血等②陣發性腹痛：空腔臟器痙攣或阻塞性病變。如：機械性小腸梗阻、輸尿管結石等③持續性腹痛伴陣發性加重：多表示炎癥和梗阻并存。如：腸梗阻發生絞窄、膽結石合并膽道感染11精品課件5）腹痛程度輕：炎癥刺激重：空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、扭轉、絞窄缺血、化學刺激等。膽道蛔蟲---膽絞痛輸尿管及腎結石---腎絞痛割樣痛胃、十二腸潰瘍穿孔----刀割樣痛12精品課件（2）消化道癥狀1）厭食：小兒急性闌尾炎2）惡心嘔吐：消化道潰瘍穿孔---可伴嘔吐急性膽囊炎---多伴嘔吐急性闌尾炎---嘔吐多在腹痛3～4小時后急性胃腸炎---早期頻繁嘔吐高位小腸梗阻---嘔吐早且頻繁低位小腸或結腸梗阻---嘔吐晚或不嘔吐13精品課件嘔吐物顏色、性質、嘔吐量與梗阻部位密切相關如：幽門梗阻---宿食、不含膽汁十二指腸乳頭以下梗阻---嘔吐物含膽汁小腸梗阻---褐色、混濁含有渣滓，嘔吐后腹痛減輕膽道蛔蟲癥---上腹鉆頂樣疼痛伴吐蛔蟲上消化道出血---嘔血或嘔吐咖啡樣物急性胃擴張---咖啡色伴有腥臭味低位腸梗阻-----糞水樣14精品課件3）排便情況機械性腸梗阻---停止排氣、排便急性胃腸炎---大量水樣便

小兒腸套疊---果醬樣便急性壞死性腸炎---腹瀉、腥臭味血便15精品課件（3）其他伴隨癥狀

發熱、貧血、休克、黃疸、尿頻、尿急、尿痛、血尿等16精品課件急性腹痛的臨床診斷2.月經史宮外孕破裂多有停經史

黃體破裂多在兩次月經的中期3.既往史消化道潰瘍穿孔多有潰瘍病史粘連性腸梗阻多有腹部手術史17精品課件（二）體格檢查1.全身情況神志、表情、體位、心率、血壓等神表情體位率壓等2.腹部檢查（1）視診：

腹式呼吸減弱或消失---急性腹膜炎全腹膨脹---腸梗阻、腸麻痹、腹膜炎晚期不對稱腹脹---閉袢性腸梗阻、腸扭轉胃蠕動波---急性胃擴張階梯樣小腸蠕動波---小腸梗阻腹式呼吸淺而快提示腹膜刺激征18精品課件（2）觸診①手法宜輕柔②從非疼痛區到病變處③著重檢查腹膜刺激征④壓痛最顯著部位往往是病變所在部位闌尾炎早期---疼痛在臍周，壓痛在右下腹潰瘍穿孔---上腹病變區壓痛最明顯，全腹“板狀硬”結核性腹膜炎---呈揉面感此外觸診還應注意肝脾有無腫大，有無異常腫塊、脹大腸袢等19精品課件（3）叩診①先從無痛區開始②用力均勻③叩痛最顯著部位往往是病變所在部位消化道穿孔---肝濁音界消失腹腔滲液或出血---移動性濁音陽性20精品課件（4）聽診胃腸蠕動功能的判斷，主要聽診腸鳴音有無、頻率和音調機械性腸梗阻---腸鳴音活躍、音調高、音響較強、氣過水聲幽門梗阻---上腹部振水音21精品課件3.直腸指診注意肛門有無松弛、直腸溫度、有無腫物觸痛指套有無血跡和粘液等22精品課件（三）輔助檢查1、實驗室檢查白細胞計數檢查---有無炎癥、中毒紅細胞及血紅蛋白升降---疑有內出血時連續觀察尿中紅、白細胞增多---泌尿系統疾病尿、血淀粉酶增高---胰腺炎尿膽紅素---膽道有梗阻腹腔穿剌液、引流液的涂片、培養對確定診斷也有幫助23精品課件2、X線檢查①胸腹透視和拍片---肺炎、胸膜炎、膈下游離氣體、腹腔內積液、結石、鈣化影。腸梗阻時可見腸管擴張、多數液平面。②鋇灌腸---結腸套疊、乙狀結腸扭轉③選擇性動脈造影---消化道或內臟出血的部位和原因24精品課件3、B超檢查①對肝、膽、胰、腎、盆腔腫塊，宮外孕和卵巢囊腫蒂扭轉等有較大價值卵巢囊腫蒂扭轉等有較大價值②對膿腫、積液等液性病變的診斷、定位和指引穿剌部位、方向具有決定性意義25精品課件4、CT檢查對實質性臟器自發破裂或創傷性破裂出血急性胰腺炎的蜂窩織炎、液體積聚、出血壞死、囊腫形成等診斷具有重要價值26精品課件5、內鏡檢查①對原因不明的上、下消化道出血，膽、胰疾病，尤其對新鮮的消化道出血的性質和出血部位有確定意義②用于止血治療或息肉切除治療27精品課件6、診斷性腹腔穿刺①對診斷不確切的急腹癥均可采用此法協助診斷尤其對小兒、老年人、精神狀態不正常者、、昏迷患者及病史不清楚難以明確診斷者更為適用。但對診斷已明確或有嚴重腹脹者不宜采用此法②對穿剌抽出的腹腔液需行顏色、混濁度、氣味及涂片鏡下檢查，以及淀粉酶、膽紅素的測定和細菌培養等，對判斷病因有意義。③當盆腔內疑有病變，如腫塊、膿腫、滲液時，可經直腸或陰道（已婚）穿剌檢查28精品課件外科常見急腹癥鑒別診斷要點疾病病史及癥狀體檢輔助檢查胃十二指腸潰瘍穿孔潰瘍病史突發上腹劇烈疼痛并擴散到全腹常伴有輕度休克癥狀腹膜刺激征肝濁音界縮小或消失并擴散到全腹X線膈下游離氣體潰瘍穿孔急性膽囊炎進食油膩食物后發生右上腹劇烈絞痛放射至右肩及右背部右上腹壓痛、肌緊張Murphy征（+）B超顯示膽囊增大、壁厚、可有結石影急性膽管炎Charot三聯癥（腹痛、寒戰高熱黃疸）可有放射痛右上腹壓痛或腹膜刺激征肝腫大、肝區叩痛可捫及腫大的膽囊白細胞計數升高B超：膽囊增大膽囊膽管內結石影29精品課件疾病病史及癥狀體格檢查輔助檢查急性胰腺炎暴飲暴食或飲酒后上腹偏左側腹痛上腹偏左側腹痛，持續劇烈可向肩部放射腹脹、惡心、嘔吐，嘔吐后癥狀不緩解腹膜炎體征移動性濁音多陽性血清、尿淀粉酶升高B超胰腺彌漫腫大胰周積液CT：胰腺腫大質地不均、液化蜂窩狀低密度區急性闌尾炎轉移性右下腹痛惡心、嘔吐體溫升高右下腹（麥氏點）壓痛、腹膜刺激征結腸充氣試驗、腰大肌試驗等可陽性白細胞升高B超：闌尾腫大腸梗阻腹痛、嘔吐腹脹、停止自肛門排氣、排便可見腸型及蠕動波腹部壓痛叩診鼓音腸鳴音亢進，可聞及氣過水聲腹部立位平片可見多個氣液平面“魚肋骨刺”30精品課件機械性腸梗阻與麻痹性腸梗阻鑒別診斷鑒別要點機械性腸梗阻麻痹性腸梗阻病因有器質性病變史有腸系膜根部損傷、低鉀、腹膜炎、腹部手術史腹痛絞痛、劇烈脹痛、輕嘔吐明顯嘔吐明顯不明顯腹脹可不明顯顯著、全腹腸鳴音亢進減弱、消失X線部分腸脹氣、液平大、小腸均完全擴張31精品課件低位腸梗阻與高位腸梗阻鑒別診斷鑒別要點高位腸梗阻低位腸梗阻梗阻部位空腸上段回腸結腸嘔吐早、頻晚、少或無嘔吐物嘔吐物多為胃內容、漸少量不定、糞性物腹脹不明顯明顯X線檢查無明顯液平有多個液平、階梯狀32精品課件腹部鈍性傷后急性腹痛鑒別要點實質性臟器損傷空腔性臟器損傷病史外傷史腹痛、心率快、血壓低、失血性休克等外傷史腹痛劇烈、體溫升高體格檢查腹膜刺激征腹膜刺激征明顯（壓痛明顯）輔助檢查血紅蛋白降低診斷性腹腔穿刺抽出不凝血B超、CT提示肝脾等破裂白細胞計數升高診斷性腹腔穿刺抽出混濁或為膿液，胃腸內容物立位腹平片提示膈下游離氣體33精品課件婦科常見急腹癥診斷與鑒別診斷疾病病史及癥狀體格檢查輔助檢查急性盆腔炎多見年輕人下腹痛、發熱下腹壓痛、反跳痛等腹膜刺激征宮頸舉痛陰道分泌物增多后穹窿穿刺抽膿液涂片可見革蘭陰性雙球菌卵巢腫瘤蒂扭轉突發左下腹或右下腹劇烈疼痛腹腹膜刺激征陽性B超及雙合診可明確異位妊娠（輸卵管妊娠破裂）突發下腹痛、陰道不規則流血心率快、血壓低下腹壓痛、肌緊張不明顯反跳痛明顯后穹窿穿刺抽出不凝血HCG試驗陽性B超檢查可明確34精品課件兒科常見急腹癥診斷與鑒別診斷疾病病史及癥狀體格檢查輔助檢查急性闌尾炎高熱、嘔吐腹痛稀便右下腹壓痛、肌緊張白細胞計數升高B超檢查闌尾增粗腸套疊腹痛、便血、嘔吐、果醬樣便腹部腫塊腹部捫及臘腸形鋇灌腸可有“杯口”“彈簧狀”陰影急性出血壞死性腸炎腹痛、嘔吐、腹瀉血便、發熱腹部壓痛明顯白細胞計數升高糞便隱血陽性X線：腸壁積氣蛔蟲病腹痛、嘔吐，嘔吐物可有蛔腹部可捫及條索狀包塊白細胞計數升高X線見條索狀或斑點狀卷曲的蛔蟲影腸系膜淋巴結炎感冒前驅癥狀腹痛、惡心、嘔吐稀便等腹肌緊、腹部壓痛