教學查房電燒傷第1頁，課件共19頁，創作于2023年2月病史摘要成金良、男、31歲，主訴”全身被電燒傷后26天”。患者26天前于工作時，因網線碰到高壓被電燒傷，傷后疼痛，傷后昏迷，約至五分鐘，未作特殊處理，即被送往我院，急診擬“全身65%ⅱ—ⅲ電燒傷“收入院。傷后無惡心嘔吐，無咽痛、呼吸困難及聲音嘶啞等，予以清創、包扎、吸氧、心電監護，抗感染休克等治療，創面予以換藥，休克期平穩渡過后，完善術前準備先后于2010-12-13和22日在全麻下行“右上肢、有胸壁切痂+擴創小皮片移植+微粒皮片移植術”和”左下肢切痂+微粒皮片移植+小皮片移植術“，術程順利，術后抗炎補液治療，創面予以反復換藥，后患者好轉出院，現因部分創面未愈，再次收住入院，入院時神志清楚精神尚好，胃納差，大小便正常。第2頁，課件共19頁，創作于2023年2月四史現病史:患者26天前于工作時，因網線碰到高壓被電燒傷，全身65%ⅱ—ⅲ電燒傷，，于我院經兩次手術后部分創面未愈。既往史：既往體健，否認“肝炎、結核、傷寒”等傳染病史，否認手術外傷史，無藥物食物過敏史，否認糖尿病、高血壓史。個人史：生長在原籍，否認煙酒等不良嗜好。家族史：否認家族有特殊遺傳病病史。第3頁，課件共19頁，創作于2023年2月五方面飲食：以米面為主睡眠：平素正常，發病后睡眠欠佳排泄：正常經濟情況：良好，屬工傷有一定的賠償健康意識：一般，缺乏保健知識第4頁，課件共19頁，創作于2023年2月六心理社會心理狀態：焦慮社會能力：希望與更多人交往住院顧慮：有，擔心自己康復情況第5頁，課件共19頁，創作于2023年2月體格檢查

T:37.5P:112次/分R：18次/分BP：125/79mmHg一般情況：神態：清發育與營養：好、中、差體重：臥床kg頭頸部：正常異常全身50%體表面積燒傷創面，部分焦痂覆蓋，部分痂下積膿，有少量滲液。左下肢、右前臂所植皮片存活良好。右手拇指燒焦，顏色發黑。左手拇指末節發黑。胸部：心臟：正常異常（11%三度燒傷）肺臟：正常異常腹部：正常異常（6%三度燒傷）脊柱四肢：正常異常（31%三度燒傷）肛門會陰：正常異常（2%三度燒傷）

特別部位：呼吸道損傷：有無可疑眼：正常耳：正常口腔：正常其他:(-)第6頁，課件共19頁，創作于2023年2月護理診斷一：皮膚完整性受損：與燒傷至組織破壞有關。二：疼痛：與神經末梢受到刺激有關。三：體溫升高：與創面感染、毒素吸收有關。四：軀體活動障礙：與放置VSD等有關。五：營養失調低于機體需要量：與高代謝、攝入不足，大量血漿滲出有關。六：焦慮：與角色改變，無法預知未來有關。七：潛在并發癥出血與電燒傷導致血液導電有關。。八：知識缺乏：缺乏促進自理能力恢復和關節功能鍛煉的有關知識。九：自我形象的紊亂：與燒傷后毀容、肢體殘障及功能障礙有關。十：有感染的危險與失去皮膚保護屏障，機體的免疫力低下有關。

第7頁，課件共19頁，創作于2023年2月護理目標、護理措施、護理評價2011-01-07皮膚完整性受損：與燒傷至組織破壞有關。護理目標：病人住院期間燒傷創面得到有效處理，創面逐漸愈合。護理措施：1：抬高肢體：肢體燒傷者，保持關節各部位尤其是手的功能位和髖關節外展位，適當進行局部的鍛煉。觀察肢體的末梢血液循環

2：保持敷料的清潔和干燥：采用吸水性強的敷料，若敷料被滲濕、污染或有異味時應及時更換，包扎時壓力均勻。

3：予以臥懸浮床，以避免創面長時間受壓而影響愈合。

4：嚴格執行無菌技術和隔離制度。

5：加強生活護理，保持床鋪清潔干燥。護理評價：2011-01-24病人期間患者受損皮膚未進一步擴大，敷料干燥。

第8頁，課件共19頁，創作于2023年2月2011-01-06疼痛：與神經末梢受到刺激、換藥、手術等有關。

護理目標：患者住院期間能夠耐受疼痛，積極配合治療護理措施：1：評估疼痛的程度和原因。

2：提供安靜的舒適的病室環境。

3：盡可能地滿足病人對舒適的需要，如及時幫助病人變換體位。

4：尊重并接受病人對疼痛的反應，建立良好的護患關系，做好家屬的工作，爭取家屬的支持和配合。

5：指導病人減輕疼痛的方法，如：聽音樂，與家人交談等。

6：必要時遵醫囑予以鎮痛藥物。護理評價：2011-01-24病人住院期間能耐受疼痛，積極配合治療。第9頁，課件共19頁，創作于2023年2月2011-01-08體溫升高：與創面感染、毒素吸收有關。護理目標：病人十天內體溫下降或恢復正常。護理措施：1：嚴格遵守無菌操作，限制探陪人數，防止交叉感染。

2：密切觀察體溫的變化，如有異常及時匯報醫生并及時處理。

3：指導病人進行物理降溫，放冰塊于腋動脈等大血管，鼓勵病人多飲水。

4：必要時遵醫囑給予抗生素消炎補液。護理評價：病人十天內體溫逐漸恢復正常。第10頁，課件共19頁，創作于2023年2月2011-01-06軀體活動障礙：與燒傷、臥懸浮床有關。護理目標：住院期間病人的日常生活需要得到滿足。護理措施：1：評估病人的自理程度。

2：加強生活護理，滿足患者的需要。

3：加強基礎護理，保持病人舒適護理評價：2011-01-24病人住院期間的日常生活需要得到滿足。第11頁，課件共19頁，創作于2023年2月六：2011-01-06營養失調低于機體需要量：與高代謝、攝入不足，大量血漿滲出有關。護理目標：病人住院期間能保證病人的營養狀況良好。護理措施：1：告知病人加強營養對疾病的恢復的重要性。

2：鼓勵病人多食高蛋白、高熱量、富含維生素和膳食纖維的食物。

3：遵醫囑補充增加營養的藥液。

4：保證足夠的液體的攝入。注意飲食的護理評價：2011-01-24患者住院期間營養狀況良好。第12頁，課件共19頁，創作于2023年2月2011-01-06焦慮：與角色改變，無法預知未來有關。護理目標：病人三天內焦慮情緒有所減輕。護理措施：1：主動向病人介紹病房壞境，管床醫生，護士，解除其緊張陌生感。

2：多與病人溝通，了解病人需要，幫助病人解決問題。

3:向病人詳細講解病情變化、手術的注意事項，預后等相關知識，減輕患者的憂慮。

4：向病人介紹燒傷的治療和護理方法，強調面對現實和密切配合的重要性。告知病人保持良好樂觀心態對傷口愈合的重要性。護理評價：2011-01-08病人的焦慮癥狀有所減輕。第13頁，課件共19頁，創作于2023年2月2011-01-06潛在并發癥：出血，與電燒傷導致血液導電有關。護理目標：病人住院期間能及時發現出血并及時處理護理措施：1：密切觀察病人的血運情況，觀察腋部出血情況，敷料有無滲血情況。

2：密切觀察有無面色蒼白、脈搏細弱、血壓下降，尿量減少等休克癥狀。護理評價：2011-01-24病人住院期間未發生出血現象。第14頁，課件共19頁，創作于2023年2月2011-01-06知識缺乏：缺乏促進自理能力恢復和關節功能鍛煉的有關知識。護理目標住院期間患者能了解疾病相關知識護理措施1：向患者解釋燒傷的治療和護理的相關知識。

2：給病人以耐心細致的健康指導

3：介紹所用藥物的名稱、劑量、作用及注意事項等。

4：囑病人恢復期堅持功能鍛煉，以免肌肉收縮、關節強直護理評價：2011-01-24病人住院期間基本掌握燒傷相關知識。第15頁，課件共19頁，創作于2023年2月2011-01-03自我形象的紊亂：與燒傷后毀容、肢體殘障及功能障礙有關。。護理目標：病人認同自我，情緒穩定，敢于面對傷后自己的形象，能逐漸適應生活和現狀，能配合治療和護理。護理措施：1：指導病人面對現實的重要性，對待病人態度和藹、給予真誠的安慰和勸導，取得病人的信任

2：向病人說明手術治療的必要性和安全性，使其了解病情、創面愈合和治療的過程，并消除顧慮，積極合作護理評價：2011-01-24病人情緒穩定，敢于面對傷后自己的形象，能配合治療和護理。第16頁，課件共19頁，創作于2023年2月有感染的危險與失去皮膚保護屏障，機體的免疫力低下有關。護理目標：病人住院期間能及時發現感染并及時處理護理措施：1：嚴格執行無菌操作，接觸新鮮創面時要帶手套，接觸另一個燒傷病人是要洗手換手套。

2:保持空氣流通，定期進行病室空氣消毒，每天用紫外線消毒30分鐘。

3：遵醫囑予以抗菌藥消炎，根據血培養及藥敏結果在及時調整抗菌藥。

4：及時更換創面敷料，保持創面清潔干燥。

5：加強營養支持。

6：密切觀察病情變化，及時發現感染征象，如：白細胞和中性粒細胞數，體溫變化等。護理評價：病人住院期間有感染征象，經過及時處理并未有嚴重后果。第17頁，課件共19頁，創作于2023年2月討論：

1：宮老師提問：感染期的特點和護理嚴加安回答：特點：燒傷后皮膚完整性和生理屏障被損壞，創面的壞死組織和富含蛋白的滲出液成為致病菌的培養基，加之嚴重燒傷后，機體防御力降低，對致病菌的易感性增加，燒傷面積越大，越深，程度越嚴重，感染的機會也越多、越重。護理：1：嚴格執行無菌操作，接觸新鮮創面時要帶手套，接觸另一個燒傷病人是要洗手換手套。

2:保持空氣流通，定期進行病室空氣消毒，每天用紫外線消毒30分鐘。

3：遵醫囑予以抗菌藥消炎，根據血培養及藥敏結果在及時調整抗菌藥。

4：及時更換創面敷