試點工作方案。

一、試點范圍

確定在濟南市、青島市、城海市和濟寧市曲阜市、泰安市

泰山區、煙臺市芝景區、福山區開展老年居家醫療服務工

作試點，積極探索創新，積累有益經驗，推廣可復制的典

型經驗和模式，以點帶面，發揮示范引領作用。

二、主要內容

居家醫療服務是指醫療機構醫務人員按照有關要求為特定

人群，重點是老年患者提供診療服務、醫療護理、康復治

療、藥學服務、安寧療護、中醫服務等上門醫療服務。

（一）服務對象

重點對有居家醫療服務需求且行動不便的高齡或失能老年

人，慢性病、疾病康復期或終末期、出院后仍需醫療服務

的老年患者等提供相關醫療服務。各試點市衛生健康（中

醫藥）行政部門可結合實際和老年人群健康特點，按照突

出重點人群、保障醫療安全、防控執業風險的原則，確定

本地區居家醫療服務的優先和重點服務對象。

（二）服務主體

1.醫療機構。已執業登記取得《醫療機構執業許可

證》，具有與所開展居家醫療服務相應的診療科目并已具

備家庭病床、巡診等服務方式的醫療機構，重點是二級及

以下醫院、基層醫療衛生機構等。

2.醫務人員。符合條件的醫療機構按照有關規定派出在

本機構注冊或執業的醫師、護士、康復治療專業技術人員

及藥學專業技術人員等醫務人員上門提供居家醫療服務。

上述人員應當經所在醫療機構同意方可提供居家醫療服

務。其中，醫師應當具備與所提供居家醫療服務相符合的

執業類別和執業范圍，同時至少具備3年以上獨立臨床

工作經驗；護士應當至少具備5年以上臨床護理工作經

驗和護師及以上技術職稱；康復治療專業技術人員應當至

少具備3年以上臨床康復治療工作經驗和技師及以上技

術職稱；藥學專業技術人員應當取得藥師及以上技術職

稱。

（三）服務內容。

居家醫療服務主要包括適宜居家提供的診療服務、醫療護

理、康復治療、藥學服務、安寧療護、中醫服務等醫療服

務（見附件）。各試點市衛生健康（中醫藥）行政部門應

當結合實際，組織制定本地區居家醫療服務項目。原則

上，以需求量大、醫療風險低、適宜居家操作實施的技術

和服務項目為宜。

（四）服務方式。

醫療機構可以通過家庭病床、上門巡診、家庭醫生簽約等

方式提供居家醫療服務。要努力創新居家醫療服務方式，

可通過醫聯體、“互聯網+醫療健康”、遠程醫療等將醫

療機構內醫療服務延伸至居家，亦可結合全省“互聯網+

護理服務”試點工作同步探索、相互銜接，不斷豐富“互

聯網+醫療健康”服務內容。

（五）服務價格。

各醫療機構開展居家醫療服務的收費，要按照各試點市醫

保局、市衛生健康委醫療服務項目價格政策執行。其中，

對于醫護人員上門服務費，由提供服務的醫療機構自主定

價。屬于基本公共衛生服務的項目，按項目專項補助標準

給予財政保障。

三、工作要求

（一）規范服務行為

1.開展首診和評估。原則上，醫療機構在提供居家醫療

服務前應對申請者進行首診，結合本單位醫療服務能力，

對其疾病情況、身心狀況、健康需求等進行全面評估。經

評估認為可以提供居家醫療服務的，可派出本機構具備相

應資質和技術能力的醫務人員提供相關醫療服務。提供家

庭病床、家庭醫生簽約服務的，按照有關規定開展。

2.完善服務規范流程。各試點市衛生健康（中醫藥）行

政部門和開展居家醫療服務的醫療機構要按照有關要求和

國家印發的有關疾病診療、醫療護理、康復治療、藥學服

務、安寧療護等實踐指南和技術規范，結合實際建立完善

居家醫療服務規范、技術指南和工作流程等。

3.加強醫務人員培訓。要加強對提供居家醫療服務醫務

人員的培訓，注重管理制度、服務規范流程、專業知識和

技能等培訓。結合工作實際需要，定期組織開展培訓，不

斷提高醫務人員居家醫療服務能力。

4.遵守法律法規和規章制度。醫務人員在提供居家醫療

服務的過程中，應當嚴格遵守有關法律法規、部門規章、

職業道德、服務規范指南和技術操作標準，規范服務行

為，切實保障醫療質量和安全。服務過程中產生的數據資

料應當留痕，可查詢、可追溯，滿足行業監管需求。

（二）加強服務管理

1.健全管理制度。各試點市衛生健康（中醫藥）行政部

門和開展居家醫療服務的醫療機構要按照要求制定并落實

居家醫療服務的各項管理制度。如診療服務管理制度、護

理管理制度、醫療質量安全管理制度、醫療風險防范制

度、醫學文書書寫管理制度、醫療廢物處置制度、醫療糾

紛和風險防范制度，突發應急處置預案等。

2.明確相關責任。開展居家醫療服務的醫療機構應當與

服務對象簽訂協議，并在協議中告知患者服務內容、形

式、流程、雙方責任和權利以及可能出現的風險等，簽訂

知情同意書。建立健全居家醫療服務糾紛投訴處理機制，

指定專門管理部門負責調查核實糾紛情況，妥善處理糾

紛，保障護患雙方合法權益。

3.積極防控風險。各試點市衛生健康（中醫藥）行政部

門和開展居家醫療服務的醫療機構要采取有效措施積極防

控和有效應對風險。如對服務對象進行認真評估，對其身

份信息、病歷資料、家庭簽約協議、健康檔案等資料進行

核驗；提供居家醫療服務時，要求應有具備完全民事行為

能力的患者家屬或看護人員在場。對提供居家醫療服務的

醫務人員加強培訓I,并對其資質、服務范圍和項目內容提

出要求；對居家醫療服務項目的適宜性進行評估，嚴格項

目范圍；為醫務人員提供手機APP定位追蹤系統，配置

工作記錄儀，配備一鍵報警、延時預警等裝置；鼓勵購買

醫療責任險、人身意外傷害險等，切實保障醫患雙方安

全。

（三）加大支持保障

1.增加居家醫療服務供給。各試點市衛生健康（中醫

藥）行政部門要結合實際采取有效措施加快發展居家醫療

服務。根據區域內老年人迫切居家醫療服務需求，統籌區

域醫療資源，合理引導醫療機構增加居家醫療服務供給。

醫療機構要按照分級診療的要求，結合功能定位和實際情

況，依法合規、有序規范地為群眾提供居家醫療服務，保

障醫療質量和患者安全。鼓勵有條件的醫療機構通過上門

巡診和家庭病床等方式，積極開展居家醫療服務。支持護

理院、護理中心、康復醫院、康復醫療中心、安寧療護中

心等將醫療服務由醫療機構內延伸至居家。充分發揮基層

醫療機構在提供居家醫療服務方面的優勢，結合家庭病

床、家庭醫生簽約服務等多種方式，為老年人提供個性

化、多層次的居家醫療服務。

2,提供居家醫療服務便利。各試點市衛生健康（中醫

藥）行政部門要積極協調有關部門為發展居家醫療服務創

造有利條件。要依法依規及時為開展居家醫療服務的醫療

機構進行服務方式的變更登記。要及時向社會公布轄區內

符合條件開展居家醫療服務的醫療機構名單，便于群眾正

確選擇醫療機構提供相關服務。鼓勵有條件的醫療機構，

研究探索為慢性病老年患者開具的出院醫囑和康復指導建

議中，明確具出院后常用的居家醫療服務項目和頻次等，

方便居家老年患者，切實增強群眾獲得感、幸福感。

3.加強信息化技術支撐。各試點市要充分借助云計算、

大數據、物聯網、智慧醫療、移動互聯網等信息化技術，

創新居家醫療服務模式，優化服務流程，實現服務行為全

程追蹤，為發展居家醫療服務提供技術支撐，實現“信息

多跑路、患者少跑腿”。可依托全民健康信息平臺加強區

域醫療服務信息監管，逐步將居家醫療服務信息納入統一

監管平臺，對轄區內開展居家醫療服務的人員、行為、評

價等情況進行監管。

四、組織實施

（一）加強組織領導。各試點市衛生健康（中醫藥）行政

部門要加強組織領導，統籌協調推進，完善配套政策，結

合實際制訂具體實施方案并推動落實落細，并加強居家醫

療服務全程監督管理和指導，適時向社會公布工作開展情

況。各醫療機構按照實施方案，完善組織架構和相關工作

制度，完成醫務人員的崗前培訓，及時對工作開展情況進

行總結和評估。

（二）加強質量監管。各試點市衛生健康（中醫藥）行政

部門要按照屬地化管理原則加強居家醫療服務質量和醫務

人員行為監管。將居家醫療服務納入醫療服務質量監管體

系中，加大對居家醫療服務的檢查指導力度，健全專項檢

查和第三方評估等工作機制。暢通投訴、評議渠道，接受

社會監督，維護群眾健康權益。要按照法律法規有關規定

公開區域內提供居家醫療服務相關醫療機構、人員處罰等

信息，并納入全國信用信息共享平臺。

（三）加強宣傳引導。各試點市要重視和加強開展老年人

居家醫療服務工作的宣傳，加大醫療機構醫務人員的政策

和業務培訓，凝聚共識，提升服務能力。要加強老年人居

家醫療服務政策解讀，合理引導群眾預期。注重宣傳典型

經驗，為推動老年人居家醫療服務快速發展營造良好社會

氛圍。根據情況逐漸擴大服務醫療機構數量及服務項目范

圍。

附件：居家醫療服務參考項目（試行）

一、診療服務類

（一）健康評估。

1.常規評估

2.認知功能評估

3.腦卒中評估

4.心血管風險評估

5.心肺功能評估

6.肌力評估

7.跌倒風險評估

8.營養評估

9,心理評估

10.疼痛評估

（二）體格檢查。

1.一般查體

2.心電圖

3.血糖測定

（三）藥物治療。

1.開具常見病的用藥處方

2.調整慢性病的用藥處方

（四）診療操作。

包括拆線、換藥（小）等，具體項目由各省（區、市）衛

生健康行政部門根據實際情況確定。

二、醫療護理類

（一）基礎護理。

1,清潔與舒適護理

2.皮膚護理

3.生命體征監測

4.物理降溫

5.氧氣吸入

6.霧化吸入

7.吸痰

8.氣管切開護理

9.管飼

10.更換胃管

11.皮下注射（需要皮試的針劑除外）

12.肌肉注射（需要皮試的針劑除外）

13.外周靜脈留置針維護

14.血糖監測

15.靜脈米血

16.標本采集

17.更換尿管

18.膀胱沖洗

19.灌腸

20.肛管排氣

21.直腸給藥

22.引流管護理

（二）專項護理。

1.傷口護理

2.造口護理

（三）康復護理。

1.協助選擇、使用輔助器具指導

2.翻身訓練指導

3.坐起訓練指導

4.站立訓練指導

5.行走訓練指導

6.平衡訓練指導

7.肢體訓練指導

8.呼吸功能訓練指導

9.吞咽功能訓練指導

10.失禁功能訓練指導

11.認知訓練指導

12.言語訓練指導

三、康復治療類

（一）康復評定。

1.日常生活活動能力評定

2.肌力和肌張力評定

3.關節活動度評定

4,徒手平衡功能評定

5.協調功能評定

6.步態分析與步行功能評定

（二）康復治療。

L平衡與協調功能訓練

2.關節松動訓練

3.關節活動度訓練

4.步行訓練

5.輪椅操作訓練

（三）康復指導。

1.日常生活活動能力指導

2.康復輔助器具（輪椅、助行器、拐杖、手杖等）使用

指導

3.康復知識宣教

四、藥學服務類

（一）用藥評估。

1.評估患者疾病、用藥種類和服藥情況；

2.評估患者藥物/食物過敏情況；

3.用藥后血壓、血糖、肝腎功能指標異常情況是否與用

藥有關；

4,用藥后有無皮炎、水腫和心悸等不適情況；

5.使用多種藥物對疾病和身體的影響；

6,停藥或減量后，不良反應是否消失或減輕；

7.使用/調整藥物后的有效性。

（二）用藥指導。

1.指導患者合理、正確用藥，告知藥品用法用量注意事

項等；

2.指導藥品正確儲存方法和藥品效期管理；

3.指導患有多種疾病、使用多種藥品的患者，合理使用

藥物；

4.定期監測血壓、血糖、肝腎功能等指標，如有異常及

時就醫；

5.指導監測多重用藥、長期用藥對身體健康的影響。

五、安寧療護類

（一）癥狀控制。

1.疼