抗菌藥物臨床合理應用原則第1頁，課件共41頁，創作于2023年2月抗菌藥物的使用原則臨床常見抗菌藥物使用原則常見抗菌藥物的藥效學/藥動學特點抗菌藥物聯合應用原則特殊情況下抗菌藥物應用原則第2頁，課件共41頁，創作于2023年2月一、抗菌藥物的使用原則一、使用原則——基于兩個方面：

1、適應證——有無指征應用抗菌藥物

2、藥物應用——選用的藥物品種及給藥方案是否正確合理第3頁，課件共41頁，創作于2023年2月適應證——有無指征應用抗菌藥物

治療用藥有指征:

診斷為細菌感染者方有指征應用抗菌藥物診斷依據:患者的癥狀、體征、實驗室檢查結果(血、尿常規等)

治療用藥無指征:

缺乏細菌感染證據,診斷不能成立者,以及病毒性感染者,均無指征應用抗菌藥物有治療細菌感染的臨床診斷（合理）：肺炎、膽囊炎等。無治療細菌感染的臨床診斷（不合理）：頭痛、扭傷等。第4頁，課件共41頁，創作于2023年2月藥物應用——選用的藥物品種及給藥方案是否正確合理用藥選擇符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》、衛生部38號文件及相關管理規定——合理品種選擇：抗菌譜（療效）、不良反應根據病原種類及細菌敏感試驗藥物藥效學/藥動學（PK/PD）特征經驗治療:危重患者未獲知病原菌及藥敏前根據患者發病情況、發病場所、原發病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌結合當地細菌耐藥狀況獲知細菌培養及藥敏結果后,對療效不佳的患者調整給藥方案第5頁，課件共41頁，創作于2023年2月二、圍手術期抗菌藥物的選擇視預防用藥目的而定1、《指導原則》a、預防術后切口感染主要針對金葡菌選用藥物

b、預防手術部位感染或全身感染——依據手術野污染或可能污染菌種選藥

c、選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種第6頁，課件共41頁，創作于2023年2月2、（38號）文件：規范圍手術期預防用藥選擇以嚴格控制I類切口手術為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理b.嚴格按照《指導原則》中圍手術期抗菌藥物預防性應用的有關規定c.加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理d.改變過度依賴抗菌藥物預防手術感染的狀況e.有預防應用指征：參照常見手術預防用抗菌藥物表第7頁，課件共41頁，創作于2023年2月常見手術預防用抗菌藥物表手術名稱抗菌藥物選擇手術名稱抗菌藥物選擇顱腦手術第一、二代頭孢頸部外科（含甲狀腺）手術第一代頭孢經口咽部粘膜切口的大手術第一代頭孢，可加甲硝唑乳腺手術第一代頭孢周圍血管外科手術第一、二代頭孢腹外疝手術（加補片）第一代頭孢胃十二指腸手術第一、二代頭孢闌尾手術第二代頭孢/或頭孢噻肟；可加甲硝唑結、直腸手術第二代頭孢/或頭孢曲松或噻肟；可加甲硝唑第8頁，課件共41頁，創作于2023年2月手術名稱抗菌藥物選擇手術名稱抗菌藥物選擇肝膽系統手術第二代頭孢，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢噻肟；可加甲硝唑胸外科手術（食管、肺）第一、二代頭孢，頭孢曲松心臟大血管手術第一、二代頭孢泌尿外科手術第一、二代頭孢，環丙沙星一般骨科手術第一代頭孢用植入物骨科手術（內固定、關節置換、脊柱第一、二代頭孢，頭孢曲松婦科手術第一、二代頭孢/或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道可加甲硝唑剖宮產第一代頭孢（結扎臍帶后給藥）第9頁，課件共41頁，創作于2023年2月三、嚴格執行抗菌藥物分級管理制度

按照《指導原則》的分級管理原則建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師處方權限1.非限制使用：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小價格相對較低的抗菌藥物。——適合所有級別醫生2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用?！m合主治以上醫生。3．特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者；藥品價格昂貴?！m合副高以上醫生。第10頁，課件共41頁，創作于2023年2月二、臨床常見抗菌藥物使用原則一、β-內酰胺類抗生素1、青霉素類

a、青霉素G

主要對一些G+、G-球菌和革蘭陽性桿菌有效，抗菌譜包括鏈球菌、腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、螺旋體、梭狀芽孢桿菌、白喉桿菌等的感染，對產酶葡萄球菌、革蘭陰性桿菌、病毒、支原體、立克次體等是無效的。

b、半合成青霉素類：半合成耐酶青霉素：抗菌譜與青霉素G相似，但對葡萄球菌產生的β-內酰胺酶穩定，適用于產酶葡萄球菌所致感染，又稱抗金葡青霉素。半合成廣譜青霉素：氨芐西林、阿莫西林，對一些G-桿菌的作用較青霉素G強。

第11頁，課件共41頁，創作于2023年2月半合成廣譜青霉素：阿莫西林：抗菌譜與氨芐西林相似，抗菌活性是氨芐西林的2倍，主要用于呼吸道、泌尿道及皮膚軟組織感染。美洛西林：抗菌譜與阿洛西林相似，對綠膿桿菌抗菌活性較強，常用于需氧及厭氧菌混合感染的腹腔和婦科感染，成人每日2-4g。c、復合青霉素：一種半合成廣譜青霉素加上一種半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+雙氯西林125mg）。半合成廣譜青霉素加上一種β-內酰胺酶抑制劑：阿莫西林鈉+克拉維酸鉀、阿莫西林鈉+舒巴坦鈉。第12頁，課件共41頁，創作于2023年2月2、頭孢菌素

a、一代頭孢菌素：常用品種：頭孢唑啉，頭孢拉啶對G+菌（除腸球菌、MRSA外）有良好作用

G-菌作用差對β—內酰胺酶穩定性差半衰期短、不易透過血腦屏障有一定腎毒性第13頁，課件共41頁，創作于2023年2月b、二代頭孢菌素：常用品種頭孢呋辛、頭孢克洛兼顧G+及G-菌

β-內酰胺酶穩定性增加血半衰期較短無顯著腎毒性第14頁，課件共41頁，創作于2023年2月c、三代頭孢菌素：常用品種：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢哌酮+舒巴坦

G-菌作用強

G+作用大多較差

β-內酰胺酶高度穩定膽汁、腦脊液中濃度高基本無腎毒性第15頁，課件共41頁，創作于2023年2月d、四代頭孢菌素：常用品種：頭孢匹羅、頭孢吡肟

細胞膜的穿透性更強

β-內酰胺酶穩定更強親和力低對球菌作用增強第16頁，課件共41頁，創作于2023年2月e、其它β-內酰胺類抗生素

碳青霉烯類：常用品種：亞胺培南西司他?、倏咕V最廣，抗菌作用最強②對嗜麥芽窄食單胞菌及洋蔥假單胞菌作用差第17頁，課件共41頁，創作于2023年2月β-內酰胺類使用注意事項半衰期短，大多半衰期為0.5～2小時，需分次給藥溶液易分解，現用現配（青霉素在溶液中，很易形成青霉烯酸+體內蛋白青霉噻唑蛋白IgE結合過敏性休克）（0.1%腎上腺素0.5～1.0m肌注）存在交叉過敏第18頁，課件共41頁，創作于2023年2月2、氨基糖甙類抗菌譜：對G-菌有強效；對部分G+菌（葡萄球菌）有效；對厭氧菌無效氨基糖甙類使用注意事項堿性條件下抗菌作用強耳、腎毒性神經肌肉接頭阻滯（不能靜脈推）第19頁，課件共41頁，創作于2023年2月3、大環內酯類抗菌譜：對G-、G+菌抗菌活性不強，主要使用在β—內酰胺抗生素無效的非典型病原體：支原體，衣原體，軍團菌等。聯合用藥：與頭孢菌素聯合用于治療肺炎時應注意應用順序，先用頭孢菌素后用大環內酯類對于有Q-T間期延長的患者，不可與喹諾酮類藥物聯用因與林可霉素類作用靶點相同，兩類藥不可聯用第20頁，課件共41頁，創作于2023年2月4、喹諾酮類藥物主要品種作用和耐藥性是近年來發展最快的化學合成抗菌藥物，作用于細菌DNA旋轉酶，對G+，G-菌均有較強的作用，對厭氧菌也有一定的作用。常用品種諾氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、環丙沙星、左旋氧氟沙星、莫西沙星等。其中從抗菌譜上看，環丙沙對陰性菌，包括銅綠假單胞菌和腸桿菌屬的活性較好，而其他三個對陰性菌和呼吸道常見感染菌均有抗菌活性。第21頁，課件共41頁，創作于2023年2月覆蓋厭氧菌的有莫西沙星和吉米沙星，腹腔及盆腔感染的時候可以考慮。針對肺炎鏈球菌抗菌活性最強的是莫西沙星，對銅綠假單胞菌活性最強的是環丙沙星。其中，左旋氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星也稱為呼吸喹諾酮類。第22頁，課件共41頁，創作于2023年2月當前喹諾酮類藥物的不合理應用主要表現在：①在一些非細菌性感染患者中應用該類藥物，如以病毒性感染為主的呼吸道疾病“上感”、急性支氣管炎等疾病中的應用。②無指征的圍手術期預防用氟喹諾酮類。③不進行病原菌藥敏測定，廣泛用于泌尿生殖系感染。④有可能導致細菌耐藥的一日多次小劑量給藥的治療方案在我國仍普遍采用。第23頁，課件共41頁，創作于2023年2月喹諾酮類藥物面臨的最大的問題是耐藥性的產生。社區獲得性病原菌的耐藥性還比較低，小于30%，比如志賀菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌，沙門氏菌等，腸道的非大腸桿菌的，陰溝，枸櫞酸變形桿菌等耐藥率小于50%，而大腸桿菌和葡萄球菌的耐藥率很高。第24頁，課件共41頁，創作于2023年2月

主要的不良反應：喹諾酮的安全性是臨床的關注重點，主要的常見不良反應如下1.喹諾酮類引起的中樞神經系統不良反應，是由于抑制GABA與受體結合，刺激中樞神經系統，與7位側鏈結構有關，輕癥表現為頭暈頭痛，重的亦可出現幻覺抽搐等，發生率：諾氟沙星>莫西沙星>環丙沙星>氧氟沙星>左氧氟沙星。2.氟喹諾酮導致QT間期延長的發生率雖然很低，但可發生尖端扭轉性室性心律失常致猝死，所以臨床仍應加以重視，特別在合用抗心律失常的藥物或本身亦可引起QT間期延長的其他藥物，比如西沙比利、紅霉素等。第25頁，課件共41頁，創作于2023年2月3.所有的喹諾酮類藥物均有肝毒性，程度不同而已，早期表現為轉氨酶升高，嚴重的引起肝功能進一步的損害。4.服用氟喹諾酮后，暴露部分皮膚出現損害，為光毒性的表現，輕者紅癍，重者出現大皰性皮炎，與接收光照強度有關。5.喹諾酮類可引起骨骼發育障礙，所以在兒童中，僅針對部分特殊情況才使用，比如肺囊性纖維化、尿路畸形導致的反復尿路感染等，否則14歲以下兒童禁止使用；另外喹諾酮類還可引起跟腱炎、血糖異常。第26頁，課件共41頁，創作于2023年2月應用原則：根據38號文件精神應嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用(現狀：應用普遍使用量大細菌耐藥率高)，進一步加強臨床應用管理，嚴格掌握臨床應用指征，控制臨床應用品種數量經驗性治療：腸道感染、社區獲得性呼吸道感染、社區獲得性泌尿系統感染條件許可：逐步實現參照藥敏試驗結果或地區細菌耐藥監測結果選用該類藥物：上述感染及其他感染性疾病外科：嚴格控制作為圍手術期預防用藥注意安全性問題（特別是已有ADR的）第27頁，課件共41頁，創作于2023年2月選用與比較腸道感染一般采用吡哌酸和諾氟沙星，因這兩種藥吸收較少且價廉。尿路感染可采用吡哌酸、諾氟沙星或其他氟喹諾酮類系統感染口服宜選用氧氟沙星、環丙沙星等。嚴重感染可采用氧氟沙星或環丙沙星滴注。呼吸系統感染可選用左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星。第28頁，課件共41頁，創作于2023年2月三、常見抗菌藥物的藥效學/藥動學特點近年來，隨著對藥代動力學(PK)及藥效動力學（PD）研究的不斷深入，研究者發現藥代動力學、藥效動力學和臨床療效密切相關。根據PK/PD的特性，可將抗菌藥物分為兩類，即時間依賴性抗菌藥物和濃度依賴性抗菌藥物，這兩種分類方法直接關系到臨床用藥間隔時間的改變與療效、毒性作用的大小。第29頁，課件共41頁，創作于2023年2月常見抗菌藥物的藥效學/藥動學特點時間依賴性抗菌藥物是指抗菌藥物的殺菌作用主要取決于血藥濃度高于細菌最低抑菌濃度的時間，及細菌的暴露時間，而峰值濃度并不重要。這類藥物主要包括所有β內酰胺類、大環內酯類（阿奇霉素除外）、復方新諾明、林可霉素類、萬古霉素等。這一類抗菌藥物在使用時應將一日量分多次給予，有利于維持藥物在體內血藥濃度的穩定性。第30頁，課件共41頁，創作于2023年2月常見抗菌藥物的藥效學/藥動學特點濃度依賴性抗菌藥物具有良好的快速殺菌作用，濃度是決定臨床療效的因素，其對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，而與作用時間關系不密切。氨基苷類、喹諾酮類、硝基咪唑類屬于濃度依賴性抗菌藥物，應將全天劑量1次給予患者。第31頁，課件共41頁，創作于2023年2月四、抗菌藥物聯合應用原則抗菌藥物的聯合應用要有明確指征抗菌藥物聯合用藥指征（指導原則）病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染單一抗菌藥物不能控制的需氧及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染單一抗菌藥物不能有效控制的敗血癥、感染性心內膜炎等重癥感染需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核、深部真菌病第32頁，課件共41頁，創作于2023年2月聯合用藥的藥物選擇：宜選有協同和相加作用藥物如β-內酰胺類與氨基糖苷類聯合注意聯合用藥時應將毒性大的藥物減小劑量通常采用2種藥物聯合，3種及3種以上聯合僅用于結核等個別情況第33頁，課件共41頁，創作于2023年2月抗菌藥物聯合應用原則按抗菌藥的作用性質—般分為四類：第一類：繁殖期殺菌劑,如青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類。第二類：靜止期殺菌劑,如氨基苷類、多粘霉素類。第三類：快效抑菌劑,如大環內酯類、四環素類、氯霉素類。第四類：慢效抑菌劑,如磺胺藥。第34頁，課件共41頁，創作于2023年2月抗菌藥物聯合應用原則第一類與第二類合用?？色@得協同作用第三類與第一類合用有導致后者活性減弱的可能第三類與第二類可獲得累加或協同作用第三與第四類可獲得累加作用藥物劑量和給藥順序也會影響抗菌效果和治療結果。第35頁，課件共41頁，創作于2023年2月五、抗菌藥物在特殊狀況下使用注意事項新生兒、老年抗菌藥物應用新生兒體內酶系發育不全，血漿蛋白結合藥物的能力比較弱，腎小球濾過率較低，故按體重應用抗菌藥物后其血藥濃度特別是游離部分的濃度相對比年長兒和成人為高；老年人常有血漿蛋白減少，腎功能減退，致使用同量抗菌藥物后血濃度較青壯年為高，半衰期也延長。因此，新生兒和老年人應用抗菌藥物時用量以偏小為宜。對新生兒不良反應較明顯的藥物如氨基糖甙類。氯霉素、四環素、萬古霉素、氟喹諾酮類和磺胺類應慎用，甚至禁用。第36頁，課件共41頁，創作于2023年2月抗菌藥物在特殊狀況下使用注意事項孕婦和哺乳期婦女抗菌藥物應用妊娠期藥物在體內的吸收、分布、代謝和消除過程均有一定改變，部分藥物尚可通過血━胎盤屏障對胎兒產生影響包括致畸等。綜合考慮母體和胎兒，妊娠全過程應避免應用易導致肝毒性的四環素和依托紅霉素酯化物；有明顯耳腎毒性的萬古霉素、氨基糖甙類應忌用，對其他藥物耐藥而對本品敏感的細菌所引起的嚴重感染。此亦適用于氟喹諾酮類、磺胺藥等。異煙肼、氟胞嘧啶和酮康唑，在權衡利弊的情況下謹慎使用。妊娠早期對胎兒可能有致畸作用的利福平、甲硝唑等藥應禁用。妊娠晚期避免應用氯霉素。妊娠全過程可用藥物應為毒性低，對母體和胎兒均安全的藥物，包括青霉素類、大環內酯類(除酯化物)、林可霉素和磷霉素類。一般認為乳婦應避免使用磺胺和四環素類藥