校外培訓(xùn)機(jī)構(gòu)師生員工健康登記表(樣表)_第1頁(yè)
校外培訓(xùn)機(jī)構(gòu)師生員工健康登記表(樣表)_第2頁(yè)
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校外培訓(xùn)機(jī)構(gòu)師生員工健康登記表(樣表)

校外培訓(xùn)機(jī)構(gòu)師生員工健康登記表（樣表）姓名：性別：住址：14天內(nèi)是否有國(guó)外或武漢市旅居史：是□否□前往時(shí)間：返回時(shí)間：14天內(nèi)是否接觸過(guò)新冠肺炎確診、疑似病人或無(wú)癥狀感染者：是□否□接觸時(shí)間：目前采取的措施：集中隔離□居家觀察□其它□班級(jí)：乘車時(shí)間及車次：本人是否感染過(guò)新冠病毒：是□否□病例類型：確診病例□疑似病例□無(wú)癥狀感染者□若為確診、疑似病例或無(wú)癥狀感染者，是否已完成出院后14天的居家隔離醫(yī)學(xué)觀察，并經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診：是□否□14天以來(lái)是否有過(guò)以下癥狀：發(fā)熱□咳嗽□咽痛□胸悶□腹瀉□頭疼□乏力□呼吸困難□輕度納差□精神稍差□惡心嘔吐□當(dāng)前體溫是否正常：是□否□體溫℃：有無(wú)其他癥狀：健康狀況：正常□不正常□癥狀無(wú)□有□其他癥狀為：家庭其他成員健康狀況：14天以來(lái)外地旅居史（含境外）：是□否□是否有病例接觸史：是□否□是否為確診病例、疑似病例或無(wú)癥狀感染者：是□否□當(dāng)前健康狀況：正常□不正常□填報(bào)日期：承諾：本表如實(shí)填寫，監(jiān)護(hù)人對(duì)內(nèi)容真實(shí)性負(fù)責(zé)。簽字：社區(qū)（村）簽署意見：備注：1.外地指XX市以外；2.腋溫、額溫高于37.5度為不正常；3.14天以來(lái)外地旅居史一欄，如有外地旅居史填具體時(shí)間地點(diǎn)，如無(wú)填“否”；4.師生須如實(shí)填寫，對(duì)所填內(nèi)容真實(shí)性負(fù)責(zé)，在開學(xué)報(bào)到時(shí)交學(xué)校

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