抗菌素在兒科的合理使用第1頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月當(dāng)前使用誤區(qū)有“病”就用

抗菌藥＝消炎退熱藥抗菌藥預(yù)防所有感染用廣譜抗菌藥對(duì)付所有感染(低水平有效)靜注過(guò)多、劑量過(guò)大、療程過(guò)長(zhǎng)每日一次，混合使用使用“禁用”“慎用”藥物新、貴品種療效優(yōu)于老、廉品種第2頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗菌素使用原則1.病毒感染不用2.發(fā)熱原因不明者不宜用3.合理選擇、劑量、給藥途徑、間隔時(shí)間、療程、綜合措施4.能口服不靜注,能用一種不用兩種,能窄譜不廣譜5.盡量避免局部用藥6.預(yù)防用藥第3頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常用抗菌素的使用特點(diǎn)β內(nèi)酰胺類青霉素類：青霉素

5～20萬(wàn)u/kg.d分2～

3次im或iv滴注耐酶青霉素類：新青Ⅱ

鄰氯青廣譜青霉素：氨芐西林

阿莫西林

美洛西林…頭孢菌素類

:第一代：先鋒Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ

、Ⅴ、Ⅵ第二代：西力欣、新福欣…第三代:頭孢曲松鈉、頭孢噻肟鈉、頭孢他定、頭孢哌酮第四代：頭孢匹肟第4頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素：

10mg/kg.d每日1次

大于1小時(shí)

紅霉素：

20～30mg/kg.d分2次

濃度

1mg/ml其他：羅紅霉素、螺旋霉素、交沙霉素、麥迪霉素、琥乙紅霉素…第5頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月氨基糖苷類：丁胺卡那、慶大霉素、妥布霉素…6歲以下禁用,6歲以上慎用,不單獨(dú)用喹諾酮類：氟哌酸、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、莫西沙星…不宜用于12歲以下兒童第6頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月其他類：林可霉素類：林可、氯林可、克林霉素萬(wàn)古霉素：金黃色葡萄球菌磷霉素：廣譜、弱、毒性低磺胺類：弓形蟲(chóng)、卡氏肺囊蟲(chóng)甲硝唑（滅滴靈）：厭氧菌、原蟲(chóng)氯霉素：要掌握好指征四環(huán)素：兒科幾乎不用碳青霉烯類

(亞胺培南

美羅培南)第7頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月特殊情況肝：紅、磺胺、抗癆藥、克林、林可、氯、

二

性霉素腎：氨基糖苷、萬(wàn)古新生兒：

磺胺、氯、

不肌注妊娠期：磺胺、氯、

四環(huán)素、滅滴靈、

利福平哺乳期：磺胺

異菸肼

四

喹諾酮

紅

甲硝唑第8頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗菌素的序貫療法：短期療程靜脈給藥，臨床穩(wěn)定或改善后改為口服，選用同一種藥、同一族藥或抗菌譜相似藥。優(yōu)點(diǎn)：縮短靜脈給藥時(shí)間，減少痛苦和靜脈炎縮短住院時(shí)間節(jié)約醫(yī)療資源以較少劑量、較低藥費(fèi)、較少不良反應(yīng)獲最大

抗菌效果第9頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月優(yōu)化抗菌治療當(dāng)前耐藥情況嚴(yán)重，如耐青霉素的肺炎鏈球菌、耐甲氧西林的金葡菌、耐萬(wàn)古的腸球菌以及泛耐藥的革蘭氏陰性菌等，優(yōu)化是合理用藥的更高境界。優(yōu)化:合理用藥使初始治療成功減緩耐藥的發(fā)生和發(fā)展第10頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月優(yōu)化治療策略降階梯策略應(yīng)對(duì)嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染初始采用廣覆蓋原則(重拳猛擊)明確病原后降階梯治療,改為敏感的窄譜抗菌藥物短程治療:很少超過(guò)7天聯(lián)合治療可能有用第11頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性呼吸道感染時(shí)抗菌素

的合理使用使用抗菌素頻率最高，數(shù)量最多應(yīng)作定位診斷，才能做到合理使用第12頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性上呼吸道感染普通感冒：自限性,3~7天，不用抗菌素（無(wú)急性感染表現(xiàn)）中耳炎：

6周＜滲出性中耳炎

＜

3月不用抗菌素滲出性中耳炎＞3月用抗菌素7~10天青霉素、羥氨芐、頭孢克洛、大環(huán)內(nèi)酯類鼻竇炎：?jiǎn)渭冃裕翰挥每咕丶?xì)菌性：同上第13頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月咽炎扁桃體炎：病毒性不用細(xì)菌性：青霉素、羥氨芐、第一代頭孢、大

環(huán)內(nèi)酯類

5~7天喉炎：病毒性不用，

喉梗阻時(shí)加用激素細(xì)菌性：青霉素、苯唑青霉素、羥氨芐、二、三代頭孢、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌用萬(wàn)古

霉素

5~7天第14頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性下呼吸道感染氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管、肺泡、肺間質(zhì)病毒或反應(yīng)性氣道疾患：＜7天少用抗菌素細(xì)菌性；免疫功能缺陷者，病毒原性≥7天者，咳嗽加劇，痰多或膿痰者，外周血白細(xì)胞升高者用抗菌素，青霉素7~10天

支原體衣原體選大環(huán)內(nèi)酯類2周第15頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月毛細(xì)支氣管炎：病毒、支原體、衣原體

多見(jiàn)病情嚴(yán)重≥7天者，早產(chǎn)兒、小嬰兒，原

有心肺疾病者，免疫功能缺陷者，選用抗菌素5~10天第16頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺炎：作病原學(xué)檢測(cè)，針對(duì)病原選用經(jīng)驗(yàn)選用：按年齡、癥狀、體征、病情、胸

片、外周血象、細(xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測(cè)來(lái)選擇社區(qū)獲得性肺炎：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌

支原體選用：一代頭孢、二代頭孢、大環(huán)內(nèi)酯類院內(nèi)獲得性肺炎：三代頭孢、超廣譜類、抗真

菌類第17頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月社區(qū)獲得性肺炎的定義社區(qū)獲得性肺炎(Community-AcquiredPneumonia）是指既往健康兒童在醫(yī)院外或住院48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎。第18頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月小兒CAP病原學(xué)的組成發(fā)展中國(guó)家小兒肺炎以細(xì)菌病原體為主要四大主要細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡它莫拉氏菌病毒病原依然重要，尤其在嬰幼兒，尤其在肺炎初始階段肺炎支原體

重要性在增加，尤5歲以上，但季節(jié)、流行年份的影響很大，占病原10～30%以上衣原體

沙眼衣原體以6個(gè)月以內(nèi)，尤3個(gè)月以內(nèi)多見(jiàn)，肺炎衣原體5歲以上多見(jiàn)，約占病原3～15%第19頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CAP在不同年齡階段的微生物病因出生-20天

B族鏈球菌

G陰性腸球菌

CMV3W-3M沙眼衣原體

RSV副流感病毒

肺炎鏈球菌

金葡菌等4M-4YRSV流感

副流感

腺病毒

肺炎鏈球菌

流感嗜血桿菌

肺炎支原體

5Y-15Y肺炎支原體

肺炎衣原體

肺炎鏈球菌

第20頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CAP抗生素選擇方案輕～中度CAP首選青霉素G/羥氨芐青霉素/氨芐青霉素

/第一代頭孢菌素備選第二代口服頭孢菌素，如頭孢克洛

/頭孢丙烯

支原體、衣原體或百日咳桿菌者選用

大環(huán)內(nèi)酯類第21頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CAP抗生素選擇方案重度CAP羥氨芐+棒酸/氨芐青霉素+舒巴坦頭孢呋新/頭孢曲松/頭孢噻肟苯唑青霉素/氯唑青霉素大環(huán)內(nèi)酯類＋頭孢曲松/頭孢噻肟第22頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CAP方案的幾點(diǎn)說(shuō)明治療決策首先要考慮年齡,其次考慮臨床和流行病學(xué)因素及胸部放射學(xué)檢查的結(jié)果.輕～中度CAP可在門診治療，可以口服抗生素輕～中度CAP和部分重度CAP不強(qiáng)調(diào)抗生素聯(lián)合使用β內(nèi)酰胺類抗生素在CAP方案中地位突出，首選從青霉素類開(kāi)始,對(duì)青霉素不敏感的肺炎鏈球菌,選擇二代(頭孢呋辛)或三代(頭孢噻肟或頭孢曲松)更有效3周--3月嬰兒和5歲—15歲的兒童肺炎(沒(méi)有膿毒癥):選擇大環(huán)內(nèi)酯類合理不推薦喹諾酮類抗菌藥第23頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)院獲得性肺炎的定義醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-AcquiredPneumonia,HAP）是指住院時(shí)處于潛伏期，于入院48小時(shí)后獲得的肺實(shí)質(zhì)炎癥，或在院內(nèi)感染，于出院后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生肺實(shí)質(zhì)性炎癥，還包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（指插管48-72小時(shí)后發(fā)生的肺炎）和醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎。分早發(fā)性（入院后5天內(nèi)）和晚發(fā)性（入院5天后）。患病率占醫(yī)院內(nèi)感染的首位，達(dá)3%-6%，病死率達(dá)20%-60%．第24頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月小兒HAP病原學(xué)的組成早發(fā)性HAP的致病菌主要是社區(qū)獲得性病原菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌，對(duì)抗菌藥物相對(duì)敏感晚發(fā)性HAP90%以上為條件致病菌，且主要是革蘭色陰性菌，需氧桿菌占60%以上，最常見(jiàn)的病原菌：銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、大腸埃希氏菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌和腸球菌等少見(jiàn)的病原菌：病毒、真菌第25頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ＨAP抗生素選擇方案經(jīng)驗(yàn)性治療

早發(fā)性：頭孢二代、三代或阿莫仙、氨芐青，加β內(nèi)酰胺酶抑制劑

晚發(fā)性：頭孢三代、碳青霉烯類、哌拉西林/他唑巴坦，加氨基糖苷類或喹諾酮類，葡萄球菌用萬(wàn)古、利奈唑胺。針對(duì)性治療盡量查找病原菌，按藥敏試驗(yàn)選擇，“降階梯”治療策略，療程適當(dāng)延長(zhǎng)到7-14天（臨床化驗(yàn)正常后3天），銅綠假單胞菌可延長(zhǎng)至14-21天。第26頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗生素選擇碳青霉烯類二酶抑制劑三代鮑曼不動(dòng)菌舒巴坦多粘菌素替加環(huán)素綠膿菌β內(nèi)酰胺類+阿米卡星碳青霉烯類優(yōu)勢(shì)不突出腸桿菌（大腸、克雷伯）碳青＞二酶＞四代＞三代第27頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MRSA萬(wàn)古替考拉寧利奈唑胺替加環(huán)素阿米卡星始終是比較好的，但是單藥的失敗率高（因?yàn)榉蝺?nèi)濃度不高，缺氧下活性降低）環(huán)丙耐藥多治療48—72小時(shí)評(píng)估，適當(dāng)降階梯，療程7—14天耐萬(wàn)古腸球菌：約5%利奈唑胺替加環(huán)素

第28頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療策略早發(fā)：窄譜單用晚發(fā)：廣譜聯(lián)合盡早用（黃金6小時(shí)ICU1小時(shí)以內(nèi)）選擇：充分覆蓋組織分布好耐藥晚適當(dāng)聯(lián)用（協(xié)同避免毒性疊加）盡量不用近期用過(guò)的抗生素第29頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腹瀉時(shí)抗生素的合理使用感染性腹瀉：病毒性：水樣便，液體療法，不用抗菌素（70%）細(xì)菌性：粘胨血便

頭孢三代

廣譜青霉素（約占30%）非感染性腹瀉：食餌性：調(diào)整飲食癥狀性：治療原發(fā)病，對(duì)癥治療遷延性，慢性腹瀉（＞2周，＞2月）糾正內(nèi)環(huán)境，增加機(jī)體抵抗力，微生療法第30頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染抗菌素合理使用病毒性：不用抗菌素細(xì)菌性：三代頭孢

青霉素類（需加大劑量）、SD、氯霉素異煙肼、利福平（結(jié)核時(shí)）原則：劑量足，療效較長(zhǎng)，靜脈給藥，腦脊液好轉(zhuǎn)不減量第31頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月在

CSF中的濃度

無(wú)炎癥時(shí)

>MIC氯

SDTMP美洛西林

拉氧頭孢

INH利福平

乙胺丁醇

甲硝唑

阿昔韋洛第32頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月有炎癥時(shí)≧MIC青

氨芐

哌拉西林

曲松

他定

唑肟

噻肟

西丁

氨曲南

美平氧氟沙星

環(huán)丙

阿米卡星

萬(wàn)古

呋新第33頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月有炎癥時(shí)

≦

MIC鏈

慶大

妥布

苯唑

紅

酮康唑

二性B第34頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2