心臟性猝死的預防第1頁，課件共39頁，創作于2023年2月心臟性猝死定義2008年，美國心臟協會/美國心臟病學會/心律學會（AHA/ACC/HRS）發表共識，仍然采用“國際疾病分類”第十版的概念，將心臟性猝死（SuddenCardiacDeath,SCD）定義為：發生在院外、急診室或者在運往醫院途中，任何心臟疾病引起的、癥狀發作1小時內的死亡。死亡原因可以是室顫、室速、心臟停搏或者非心律失常原因。第2頁，課件共39頁，創作于2023年2月在西方國家冠心病可能占猝死原因的80％，約20％～25％的冠心病以猝死為首發表現。冠心病在美國發病率最高，美國SCD的發生率在30～40萬/年。心臟性猝死流行病學第3頁，課件共39頁，創作于2023年2月我國冠心病發生率低于美國和一些歐洲國家，但人口總基數大，十五攻關項目關于我國心臟性猝死流行病調查結果近期發表在JACC雜志上。第一次得出我國的心臟性猝死發生率，若以13億人口推算，我國猝死的總人數約為54.4萬/年，男性高于女性，發生率分別為44.6/10萬和39.0/10萬。心臟性猝死流行病學

（JACC，2009，Vol54,）第4頁，課件共39頁，創作于2023年2月目前認為心臟性猝死的危險因素包括：曾有過心臟驟停的幸存者，曾有過室性心動過速發作，曾發生過心肌梗死，冠心病，有心臟驟停的家族史，任何原因引起的左心室射血分數低下，慢性缺血性心臟病患者有室性早搏，心室肥厚，肥厚梗阻型心肌病，擴張型心肌病和心力衰竭，急性心力衰竭，長QT綜合征，致心律失常性右心室發育不良，以及Brugada綜合征。心臟性猝死的危險因素第5頁，課件共39頁，創作于2023年2月Brugada綜合征(Bs)根據ECG異常分為三種類型(圖1)，Ⅰ型:右胸導聯ST段明顯抬高，呈穹隆形，J波或ST段抬高≥2mm，伴隨T波倒置，其間極少或無等電位線；Ⅱ型:ST段抬高，J波≥2mm，ST段逐漸下降，但仍在基線上≥1mm，T波正向或雙向，呈馬鞍形；Ⅲ型:ST段抬高＜1mm，呈穹隆形及(或)馬鞍形。這三種類型的ECG表現不是孤立和絕對的，隨時間變化或在藥物的作用下或機體內環境變化的影響下三種類型可以相互轉變。第6頁，課件共39頁，創作于2023年2月心臟性猝死危險分層

一缺血性心臟病冠心病是目前最常見的心血管疾病。75％的心臟性猝死患者被確認為心肌梗死后。50％以上的心臟性猝死者無明顯冠心病表現，即猝死為第一癥狀。尸檢病理資料顯示，有3/4的心臟性猝死者發現至少1支以上冠狀動脈有≥90％的狹窄病變。另有2/3的尸檢病例中可見陳舊性心肌梗死病灶。第7頁，課件共39頁，創作于2023年2月心臟性猝死危險分層前降支近端嚴重狹窄為心臟性猝死的高危病變因素。臨床研究觀察到，不穩定型心絞痛頻繁發作伴ST段壓低≥2mm者和過去有原發性心室顫動的冠心病(無心肌梗死)患者，在心臟復蘇后1年內約30％復發心室顫動而猝死；冠心病等心臟病患者心室顫動閾值降低的因素有：過度吸煙、過度疲勞、過度激動，均可加重心肌缺血和增加兒茶酚胺的釋放，而致室顫發生誘發心臟性猝死。第8頁，課件共39頁，創作于2023年2月心臟性猝死危險分層二心力衰竭大約50％的充血性心力衰竭患者死于突發的心律失常。心臟性猝死患者與心臟功能有關。以下因素可能和心力衰竭患者易發生心臟性猝死有關：(1)心功能分級：NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級患者的不明原因暈厥對心臟性猝死有預測作用。心功能Ⅱ級者年病死率為5％～15％，心功能Ⅲ級者年病死率為29％，而心功能Ⅳ級者年病死率為30％～70％。第9頁，課件共39頁，創作于2023年2月心臟性猝死危險分層(2)左室射血分數(LVEF)：是一個客觀測定患者心功能的指標。LVEF<35％以下，可作為心肌梗死后發生心臟性猝死最重要的預測指標。此外心力衰竭患者有頻發的室性心律失常，特別是室性早搏連發、多源性室性早搏、室性心動過速，則心臟性猝死發生率增高。第10頁，課件共39頁，創作于2023年2月心臟性猝死危險分層

三心肌病1.肥厚性心肌病心臟性猝死是肥厚性心肌病患者死亡的常見原因。大約有10％的肥厚性心肌病患者被認為有心臟性猝死的危險性。第11頁，課件共39頁，創作于2023年2月心臟性猝死危險分層肥厚性心肌病猝死高危患者：(1)室顫存活者；(2)自發持續性心動過速；(3)未成年猝死的家族史；(4)暈厥史；(5)運動后血壓反應異常，收縮壓不升高反而降低者；(6)左室壁或室間隔厚度≥30mm；流出道壓力階差

>50mmHg。50％以上的肥厚性心肌病高危患者10年內將發生心臟性猝死。此外，肥厚性心肌病是35歲以下運動員心臟性猝死的最主要原因。

第12頁，課件共39頁，創作于2023年2月2.致心律失常性右室心肌病(ARVC)ARVC是一種以心律失常、心力衰竭、心源性猝死為表現的非炎性非冠狀動脈心肌疾病，多見于青少年時期。心臟性猝死危險分層第13頁，課件共39頁，創作于2023年2月ARVC心臟性猝死發生的高危患者：(1)以往有心臟驟停事件發生；(2)存在暈厥或記錄到血流動力學障礙的室性心動過速；(3)經超聲心動圖或心臟核磁證實的嚴重右心室擴張；(4)累及左室，如局限性左室壁運動異常或擴張伴有收縮功能異常；(5)疾病早期即有明顯癥狀，特別是有暈厥前癥狀者。心臟性猝死危險分層第14頁，課件共39頁，創作于2023年2月心臟性猝死危險分層

四心律失常惡性室性心律失常是引發心臟性猝死的最主要危險因素。惡性室性心律失常是指有血流動力學異常，可能惡化為室性心動過速或室顫的室性心律失常，通常又稱為致命性心律失常。第15頁，課件共39頁，創作于2023年2月心臟性猝死危險分層惡性室性心律失常包括：(1)頻率在230次/min以上的單形性室性心動過速；(2)心室率逐漸加快，有發展成心室撲動或室顫的趨勢的加速型室速；(3)室速伴血流動力學紊亂，出現休克或左心衰竭；(4)多形性室速，發作時伴暈厥；(5)特發性心室撲動或室顫。第16頁，課件共39頁，創作于2023年2月室性心律失常的分類Lown分級的最大局限性或不足在于它只列舉了室性早搏的頻發和復雜程度,而忽略了患者心臟和全身整體的臨床情況。即使發生室顫的急性心肌梗死患者,相當數量的室顫發作前并無Lown提到的頻發及(或)復雜室性早搏“警報”信號,見表1。第17頁，課件共39頁，創作于2023年2月室性心律失常的分類2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的治療和心臟性猝死的預防指南把室性心律失常按臨床特點、心電圖表現和疾病單元進行分類,見表2,更能反映患者室性心律失常的危險程度。按臨床特點按心電圖表現按疾病單元

血流動力學穩定慢性冠心病無癥狀非持續性室速心衰輕微癥狀持續性室速先天性心臟病血流動力學不穩定束支折返性室速神經紊亂暈厥前期尖端扭轉型室速心臟結構正常暈厥室撲嬰兒猝死綜合征心臟驟停室顫心肌病SCD第18頁，課件共39頁，創作于2023年2月心臟性猝死危險性的評估一)有創性分層方法：心內電生理檢查（EPS）EPS用于評估暈厥和心律失常的關系，寬QRS波的鑒別診斷，以及評價ICD的適應征，對心梗后非持續VT、左室射血分數（LVEF）<0.40的患者進行危險評定。EPS陽性（誘發出持續性室速）的患者SCD發生率33％，而陰性患者SCD的發生率為4％。雖然EPS是預測SCD的重要指標，但敏感性和特異性不夠，而且為有創性檢查，因此限制了它的應用。第19頁，課件共39頁，創作于2023年2月心臟性猝死危險性的評估二）無創性分層方法：是臨床普遍應用的危險預測和分層的方法。包括影像學（測定左室射血分數）、心電圖和動態心電圖、運動試驗等四類檢測手段。檢測指標為：（1）左室射血分數（LVEF）；（2）心電圖QRS波群時限；（3）QT間期及QT離散度；（4）信號平均心電圖（SAECG）；（5）短程心率變異性（HRV）；（6）動態心電圖記錄室性早搏和非持續性室性心動過速；（7）長程心率變異性；（8）竇性心率震蕩；（9）運動試驗——運動能力和NYHA分級；（10）運動試驗——心率恢復情況和恢復期室性心律失常；（11）T波點交替；（12）壓力感受器敏感性（BRS）。第20頁，課件共39頁，創作于2023年2月心臟性猝死的預防冠心病、心肌梗死是SCD最主要的病因，占到80％以上。而SCD占到冠心病死亡的50％。隨著我國人口老年化的進展，冠心病發生率的增加，急性冠脈綜合征和缺血性心肌病患者的增多，中國將來SCD的預防工作中，冠心病患者SCD預防是關鍵。第21頁，課件共39頁，創作于2023年2月心臟性猝死的預防SCD的預防隨著偱證醫學的發展，經歷了從藥物向器械治療的轉變，分為一級預防和二級預防。20世紀80年代開展的多個大規模、多中心、隨機雙盲的臨床試驗如CAST-Ⅰ、CAST-Ⅱ、SWORD等均顯示除β受體阻斷劑外幾乎所有的抗心律失常藥物不能降低器質性心臟病患者的總死亡率和SCD的發生率。因此采用抗心律失常藥物來預防心臟性猝死之路走進了死胡同。第22頁，課件共39頁，創作于2023年2月心臟性猝死的預防植入型心律轉復除顫器（ICD）能夠迅速、有效轉復室速、室顫，有效防止SCD。20世紀90年代一系列有關SCD的二級預防和一級預防多中心臨床試驗（AVID、CASH、CIDS、MADIT、MADIT-Ⅱ、MUSTT及SCD-HeFT）證實ICD是惟一可靠的心臟性猝死的預防方法。第23頁，課件共39頁，創作于2023年2月心臟性猝死的預防19801985199019952000與心臟驟停有關的實驗與心衰高危患者有關的實驗與MI后高危患者有關的實驗第24頁，課件共39頁，創作于2023年2月心臟性猝死的預防基于上述臨床試驗的結果，ACC/AHA/HRS和ESC均將ICD的治療列為SCD的一級預防和二級預防的首選治療方法。目前國際上ICD的治療已從二級預防轉為一級預防和二級預防，且以一級預防為主的策略上來，2009年美國ICD的植入量就達到35萬臺。第25頁，課件共39頁，創作于2023年2月對于SCD的一級預防，首先應當重視基礎疾病的防治。引起SCD病因絕大多數是冠心病，占SCD的50％~70％，其次是非缺血性心肌病(擴張性心肌病、肥厚性心肌病)、心臟瓣膜病、長QT綜合征、抗心律失常藥物的致心律失常作用等。心臟性猝死的一級預防第26頁，課件共39頁，創作于2023年2月因此對于冠心病的一級預防措施，如降脂治療、戒煙、控制糖尿病及降壓對于預防SCD最為重要。對于冠心病者行必要的血運重建術；對先心病、慢性風濕性瓣膜病盡早行介入或手術治療，對緩慢心律失常者植入心臟起搏器，對快速性心律失常者行射頻消融術等。去除各種誘因：如糾正電解質紊亂(尤其是低、高血鉀者)，保持情緒穩定和生活規律，減輕工作壓力等。心臟性猝死的一級預防第27頁，課件共39頁，創作于2023年2月大量的循證醫學證據證實植入式心臟復律除顫器（ICD）是預防SCD最為有效的手段。因此2008年ACC/AHA/HRS最新公布的ICD應用指南中推薦ICD作為Ⅰ類適應證用于心力衰竭患者SCD的一級預防。心臟性猝死的一級預防第28頁，課件共39頁，創作于2023年2月此外，亦有臨床試驗證實了ICD治療對LQTS、Brugada綜合征、肥厚型心肌病和ARVC等患者SCD的預防作用。2008年ICD應用建議也支持ICD選擇性應用于這部分人群。心臟性猝死的一級預防第29頁，課件共39頁，創作于2023年2月心臟再同步治療（CRT）能夠改善心室收縮不同步的中重度心力衰竭患者的心功能，降低死亡率。COMPANION研究證實，與單純CRT治療相比，同時具備CRT和ICD功能的CRT-D可進一步降低患者的全因死亡率，因此對于這一部分患者的SCD一級預防建議植入CRT-D。心臟性猝死的一級預防第30頁，課件共39頁，創作于2023年2月2008ACC/AHA/HRSAH和ESC發布的ICD治療指南中對冠心病心臟性猝死高危人群的一級預防作出了明確的描述：①心肌梗死患者內科血運重建術后40天或心臟外科搭橋術后6個月，左心室功能不良（LVEF≤0.35），心功能Ⅱ/Ⅲ級，接受長期優化的藥物治療，預期良好存活≥1年的患者。心臟性猝死的一級預防第31頁，課件共39頁，創作于2023年2月②缺血性心肌病患者，如0.35≤LVEF≤0.40，心電監測有非持久性室速（NSVT），應接受電生理檢查，如能夠誘發持久性室速或室顫，應接受ICD的預防治療。臨床工作中冠心病患者心臟性猝死高危人群如出現下列情況（不明原因的暈厥、非持久性室速、LVEF≤0.3、24小時動態心電圖每分鐘室性早搏大于10次）提示其具有更大的猝死風險。心臟性猝死的一級預防第32頁，課件共39頁，創作于2023年2月SCD的二級預防主要針對于SCD的幸存者，防止其再次發生SCD。近年來，埋藏式心臟復律除顫器(ICD)的應用和發展已經對SCD的治療產生了深遠的影響，ICD能明顯降低SCD高危患者的病死率，是目前防止SCD的最有效方法之一。SCD二級預防臨床研究包括AVID試驗、CASH試驗和CIDS試驗。心臟性猝死的二級預防第33頁，課件共39頁，創作于2023年2月AVID試驗是第一個大規模多中心、隨機、前瞻性研究。試驗入選患者包括：①自發性心室顫動復蘇成功者，②持續性室性心動過速伴暈厥；③LVEF<40％并嚴重血流動力學障礙癥狀；④對已進行血運重建患者，LVEF<40％。1016例患者被隨機分為ICD治療組和抗心律失常藥物治療組，藥物治療主要采用胺碘酮或索他洛爾。心臟性猝死的二級預防第34頁，課件共39頁，創作于2023年2月隨訪（18.2±12.2）個月，結果顯示，未校正