圍術期血液管理第1頁，課件共72頁，創作于2023年2月問題本例病人是否有圍術期輸血的高風險因素?可以停用抗血小板藥物嗎?如何進行圍術期的血液管理?第2頁，課件共72頁，創作于2023年2月血液管理的概念血液管理是指運用循證醫學的理念，科學應用安全有效的內外科技術，減少或不輸注異體血，并最終改善病人轉歸。第3頁，課件共72頁，創作于2023年2月為什么要做血液管理？血液（異體）的本質：藥品

免疫性藥品稀有、貴重藥品

第4頁，課件共72頁，創作于2023年2月血液（藥品）具有兩重性和專用性輸血得當——挽救生命輸血不當——危及生命

明確特性和應用指證，提高療效，減少副作用第5頁，課件共72頁，創作于2023年2月血液管理的原則評估和治療貧血病人制定減少失血的計劃開展多學科、多模式聯合血液管理床旁快速檢測實施限制性輸血，嚴格輸血指征減少醫源性失血（避免不必要的實驗室檢查）減少或避免圍術期抗凝藥、抗血小板藥的應用第6頁，課件共72頁，創作于2023年2月全血1單位紅細胞富含血小板血漿1單位血漿1單位FFP離心離心冷凍,解凍,離心冷凍1單位血小板

冷沉淀血液制品第7頁，課件共72頁，創作于2023年2月輸血的目的增強血液的攜氧能力成分輸血能夠改善凝血對心輸出量的容量支持第8頁，課件共72頁，創作于2023年2月輸血風險急性和遲發的輸血反應輸血相關傳染病TRALI-輸血相關急性肺損傷TA-GVHD-輸血相關移植物抗宿主病TRIM-輸血相關免疫調節TAMC-輸血相關微嵌合體血液儲存相關損害第9頁，課件共72頁，創作于2023年2月輸血風險輸血是以下情況的獨立危險因素:MODSSIRS細胞炎癥反應感染死亡率升高ICU停留時間和住院時間延長第10頁，課件共72頁，創作于2023年2月輸血并發癥感染性人類免疫缺陷病毒（HIV）1/1.4–2.4×106乙型肝炎1/58,000–149,000丙型肝炎1/872,000–1.7×106細菌感染1/2,000第11頁，課件共72頁，創作于2023年2月輸血并發癥免疫反應發熱性非溶血性輸血反應1/100過敏性輸血反應1/20,000–50,000ABO血型不合溶血1/60,000死亡1/600,000白細胞相關靶器官損傷1/20-50輸血相關急性肺損傷1/2000輸血后紫癜

罕見輸血錯誤1/14,000第12頁，課件共72頁，創作于2023年2月輸血相關急性肺損傷(TRALI)占輸血所致死亡的10–14%發生率不斷升高可能為血漿中含有的anti-HLA(人類白細胞抗原)、anti-PMN(多形核白細胞)導致輸血后6h內出現急性呼吸困難、雙肺水腫、低血壓、發熱和低氧血癥等僅輸注50mL血漿即可發生第13頁，課件共72頁，創作于2023年2月供體血漿中的白細胞抗體受體本身的易患因素血液貯存過程中產生的生物活性脂質第14頁，課件共72頁，創作于2023年2月ReedW,etal.

SeminHematol2007:44:24-31UtterGetal.Transfusion2006Nov;46(11):1863-9去白細胞不能消除輸血相關微嵌合體第15頁，課件共72頁，創作于2023年2月TRICCStudyHerbertPC,etal.NEJM19998.7%vs16.1%5.7%vs13.0%對于APACHEII≤20和年齡<55歲的病人，輸血增加死亡率第16頁，課件共72頁，創作于2023年2月CRITStudy紅細胞輸注與高死亡率相關(OR1.65CI1.35-2.03)；輸注量3-4單位時OR2.62,p<0.000135%的病人

在Hgb9接受輸血第17頁，課件共72頁，創作于2023年2月手術患者致病率（包括肺炎和膿毒血癥）和死亡率因輸血顯著增加，即使只輸注1個單位紅細胞第18頁，課件共72頁，創作于2023年2月輸血與冠脈搭橋患者術后長期生存率下降有關第19頁，課件共72頁，創作于2023年2月為什么輸血不能改善臨床轉歸?第20頁，課件共72頁，創作于2023年2月庫血的特點紅細胞變形能力下降2,3-DPG含量減少代謝性酸中毒攜氧能力改變隨貯存時間增加,死亡紅細胞增多第21頁，課件共72頁，創作于2023年2月庫血含有核紅細胞的貧血患者第22頁，課件共72頁，創作于2023年2月紅細胞的變化第23頁，課件共72頁，創作于2023年2月March20,2008第24頁，課件共72頁，創作于2023年2月25KochCG,etal.NEnglJMed2008;358:1229-39庫血:老化紅細胞惡化臨床預后14天15天p院內死亡率1.7%2.8%0.0004機械通氣時間延長5.6%9.7%0.001腎衰1.6%2.7%0.0031年死亡率7%11%0.001第25頁，課件共72頁，創作于2023年2月如何減少輸血并發癥?第26頁，課件共72頁，創作于2023年2月盡量避免輸血!!術前鑒別風險因素采取干預措施限制輸血----特別是高風險病人設備藥物醫療技術第27頁，課件共72頁，創作于2023年2月28輸血治療的原則盡量減少不必要的輸血

選擇適合的血制品，在適當的時機以適合的劑量輸給適當的病人Rightbloodproduct,attherighttime,intherightdose,totherightpatientwhodoes第28頁，課件共72頁，創作于2023年2月輸血的認識血液是一種稀缺的人類資源,

（以病人為中心）安全和有效的輸血。質量管理體系-----血液安全質量管理體系+評價體系----輸血安全資源管理+有效輸注-----病人為中心有效輸注----輸血決策-----輸血時效+輸注最小量+遠期效果+近期療效血液保護-----血液是稀缺人類資源指征控制-----資源與療效輸血評價-----資源與療效第29頁，課件共72頁，創作于2023年2月圍術期血液保護完善的術前評估手術患者術前貧血的診斷和治療術前合并心肺疾病患者的治療和改善凝血功能異常的監測和糾正第30頁，課件共72頁，創作于2023年2月圍術期血液保護具體血液保護措施的計劃和安排在圍術期的各個不同階段，采取不同的或聯合使用多種技術手段進行血液質和量的保護，減少血液的丟失和對異體血的需求相關科室的協作和銜接與外科協作，提高手術技能，術中良好止血與內科協作，血液保護及止血藥物的合理應用第31頁，課件共72頁，創作于2023年2月血液保護具體措施控制出血高風險因素嚴格掌握輸血指征減少失血自體輸血第32頁，課件共72頁，創作于2023年2月輸血的高風險因素高齡紅細胞壓積體格較小術前貧血藥物Drugs抗血小板藥物并發疾病（充血性心衰、腎衰、COPD等）急診或復雜手術*Ferraris,etal.STSGuidelines.AnnThoracSurg.2011第33頁，課件共72頁，創作于2023年2月紅細胞輸注的恰當“扳機點

”第34頁，課件共72頁，創作于2023年2月適用人群輸注RBCs不輸RBCsCAP(1998)一般人群Hb<6g/dLHb>10g/dLASA(2006)圍術期Hb<6g/dLHb>10g/dLSTS(2007)心臟手術Hb<6g/dL；終末器官缺血風險較高者:7g/dLHb>10g/dLSCCM(2009)重癥患者Hb<7g/dL；急性冠脈綜合征:8g/dLHb>10g/dLSIMTI(2011)圍術期Hb<6g/dLHb>10g/dLAABB(2012)血液動力學穩定的住院患者Hb<7g/dL；手術患者或心臟病患者:8g/dL衛生部(2000)手術及創傷患者Hb<7g/dLHb>10g/dL第35頁，課件共72頁，創作于2023年2月影響輸血決策的因素年齡疾病的嚴重程度繼續出血的速度和程度氧供不足的癥狀/體征心肺功能第36頁，課件共72頁，創作于2023年2月氧供不足的癥狀/體征體征ScvO2<70%(中心靜脈)SvO2<65%(肺動脈導管)低腦/組織氧飽和度堿缺失–ABG乳酸酸中毒-實驗室檢查ST段改變-ECGTEE發現左室收縮功能下降癥狀意識狀態改變呼吸困難胸痛新出現的心律失常心動過速（容量正常）Napolitanoetal.CriticalCareMedicine2009;37:3124-3157Pape,A.,etal:BloodTransfus7:250-8,2009第37頁，課件共72頁，創作于2023年2月特殊情況大量岀血、貧血、低蛋白血癥、重癥感染、凝血異常解決辦法：低血容量（休克）——晶體、膠體貧血（供氧不足）——RBC血小板減少——Plt凝血因子減少——FFP、冷沉淀“抗感染”——不適宜輸血治療第38頁，課件共72頁，創作于2023年2月血液保護藥物的應用抗纖溶藥物抑肽酶賴氨酸類似物(氨甲環酸)促紅細胞生成素（EPO）去氨加壓素（DDAVP）凝血酶重組活化VII因子第39頁，課件共72頁，創作于2023年2月減少失血提高手術技能術前詳細的手術方案術中精確止血特殊手術技術和設備激光刀、超聲刀等微創手術止血劑/表面止血劑/組織膠/血小板膠控制岀血的措施動脈內球囊阻斷（骨盆、骶尾部手術、產后岀血）第40頁，課件共72頁，創作于2023年2月減少失血麻醉相關技術血液稀釋保持正常體溫控制性低血壓第41頁，課件共72頁，創作于2023年2月保溫SesslerD.etalNEnglJMed1997;336:1730~1737減少使用血液制品紅細胞減少86%血漿減少79%血小板減少78%

輸血的可能性減少40%第42頁，課件共72頁，創作于2023年2月血液稀釋定義：手術開始前利用膠體或晶體液將血液稀釋到一定程度，最大限度降低血液中有形成分的丟失。意義：減少術中失血避免或減少同種異體輸血節約血源防治輸血并發癥第43頁，課件共72頁，創作于2023年2月血液稀釋的理論基礎心輸出量增加血液粘滯度下降，外周阻力下降，回心血量增加，心輸出量增加，機體運氧能力不變血液粘滯度、外周阻力下降血液流速增加組織灌注和氧合改善氧離曲線右移紅細胞利用率增加機體氧攝取率增加第44頁，課件共72頁，創作于2023年2月血液稀釋技術抽取血液血液回輸靜脈輸液晶體/膠體第45頁，課件共72頁，創作于2023年2月血液稀釋的基本原則患者應具備以下標準：Hb>110g/L，HCT>33%，PLT>100*109/L凝血酶原時間正常心功能III級以上，無肝腎功能損害的實驗室指標血液稀釋的界限：Hb>70g/LHCT>25%白蛋白>30g/L維持正常容量或稍高于稀釋前容量

第46頁，課件共72頁，創作于2023年2月血液稀釋優點經濟可獲得含所有血液成分的新鮮全血減少手術中血液有形成分的丟失降低血液粘滯度，改善微循環缺點紅細胞容積短時間內顯著下降急性血液稀釋的生理效應第47頁，課件共72頁，創作于2023年2月自體輸血貯存式自體輸血術前自體采血貯存回收式自體輸血術中和術后血液回收稀釋式自體輸血急性等容血液稀釋急性非等容血液稀釋第48頁，課件共72頁，創作于2023年2月自體輸血

優點↓感染風險↓輸血反應風險解決稀有血型和多種紅細胞抗體病人的輸血困難無免疫抑制反復自體輸血可刺激骨髓細胞增生加速↓同種異體血需求?宗教要求

缺點↑消耗需要員工培訓未使用回收血液浪費↑細菌污染幾率第49頁，課件共72頁，創作于2023年2月貯存式自體輸血在手術前數周乃至數月前采集自體血保存，以備手術時使用；也可在某些疾病緩解期采集自身血液成分，以備必要時用。最后一次采血在手術前3天完成每次采血200~400mL,兩次采血間隔不少于3天第50頁，課件共72頁，創作于2023年2月貯存式自體輸血優點無病毒感染風險無輸血反應風險無免疫功能改變缺點需要較長的術前準備期受病人自身情況的限制增加醫療費用第51頁，課件共72頁，創作于2023年2月臨床輸血技術規范（衛生部）2000年6月第七條：術前自身貯血由輸血科（血庫）負責采血和貯血，經治醫師負責輸血過程的醫療監護。手術室的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術野自身血回輸及術中控制性低血壓等醫療技術由麻醉科醫師負責實施。第52頁，課件共72頁，創作于2023年2月血液回收系統術中血液回收術后血液回收術前血液分離第53頁，課件共72頁，創作于2023年2月血液回收的流程岀血的抗凝與收集

收集血液的過濾與儲存離心、分離與清洗

血液回輸第54頁，課件共72頁，創作于2023年2月血液回收機示意圖第55頁，課件共72頁，創作于2023年2月當血液離心后，血液成份會根據其密度分層底部紅色的部分充滿了紅細胞紅細胞大約要占全血的45%(女性大約37-48%,男性大約45-52%)紅細胞上面的一層是個白色窄窄的薄層是由白細胞和血小板構成的。這一層大約占全血的成分的1%紅細胞、白細胞、血小板是血液的有形成分血液回收原理第56頁，課件共72頁，創作于2023年2月血液回收原理入口出口靜水壓離心力第57頁，課件共72頁，創作于2023年2月血液成分分離術前收集分離出的不同血液成分：待處理的血液回輸血袋（用于貯存濃縮紅細胞）廢物袋PRP血袋（用于貯存富含血小板的血漿）PPP血袋（用于貯存不含血小板的血漿）離心杯第58頁，課件共72頁，創作于2023年2月適應證預期出血量>800mL或>20%估計血容量稀有血型配血困難對輸異體血產生免疫抗體拒絕同種異體輸血第59頁，課件共72頁，創作于2023年2月禁忌證血液流出血管外超過6小時；懷疑流出的血液被細菌、糞便、羊水或消毒液污染；懷疑流出的血液含有惡性腫瘤細胞；流出的血液中含有難以洗出的物質(表面止血劑、骨水泥等)；血液系統疾病，如鐮狀紅細胞性貧血，珠蛋白生成障礙性貧血等。第60頁，課件共72頁，創作于2023年2月血液回收并發癥岀血傾向，血小板減少血紅蛋白血癥，腎功能不全細菌感染，敗血癥微栓塞、空氣栓塞第61頁，課件共72頁，創作于2023年2月庫血與自體血比較庫血自體血溶血反應+±血小板減少++過敏反應+??血型錯誤+??免疫抑制+??感染性疾病+??稀有血型不能解決可解決患者醫療費用高低第62頁，課件共72頁，創作于2023年2月庫血自體血紅細胞2,3-DPG含量低高紅細胞形態及攜氧能力異常、差正常、好紅細胞變形性下降正常紅細胞聚集性增加正常紅細胞壽命及活力縮短、差正常、好抗酸緩沖力差好緊急岀血搶救慢快庫血與自體血比較第63頁，課件共72頁，創作于2023年2月麻醉科醫生在自體輸血中的職責掌握自體輸血的相關知識及適應癥和禁忌癥術前負責根據患者診斷、手術方式及并發癥決定是否使用自體輸血負責與患者或家屬簽訂知情同意書術中負責監護患者的生命體征，并決定護士何時進行自體輸血技術的操作負責決定何時將血液回輸給患者本人負責術后隨訪觀察患者有無輸血并發癥第64頁，課件共72頁，創作于2023年2月如何管理圍