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人身安全保護(hù)令申請(qǐng)書申請(qǐng)人基本信息姓名：性別：年齡：職業(yè)：聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：被申請(qǐng)人基本信息姓名：性別：年齡：職業(yè)：聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：事實(shí)情況及申請(qǐng)理由本人與被申請(qǐng)人系何種關(guān)系，原因是因?yàn)楹问乱鸩话踩蛩氐龋敿?xì)闡述。（申請(qǐng)人在此描寫具體情況，例如，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行過(guò)多次騷擾、威脅，或者進(jìn)行實(shí)際的身體傷害等。還應(yīng)提供相關(guān)證據(jù)，如證人證言、短信、通話記錄、醫(yī)療報(bào)告等。）申請(qǐng)內(nèi)容被申請(qǐng)人禁止進(jìn)行不當(dāng)行為，包括但不限于：言語(yǔ)騷擾、電子騷擾、實(shí)質(zhì)性傷害、跟蹤、監(jiān)視或拍攝等；被申請(qǐng)人禁止進(jìn)入本人工作地點(diǎn)或居住地點(diǎn)；保護(hù)申請(qǐng)人人身安全和財(cái)產(chǎn)安全；證據(jù)材料證人證言：（列出證人姓名、聯(lián)系電話和證言內(nèi)容）短信、通話記錄、郵件等電子證據(jù)：（列出時(shí)間、內(nèi)容、附件等）醫(yī)療報(bào)告和照片等實(shí)物證據(jù)：（描述傷害情況、照片拍攝時(shí)間等）法律依據(jù)《中華人民共和國(guó)婚姻法》第四十四條：家庭成員應(yīng)當(dāng)相互尊重、支持、幫助，不得實(shí)施家庭暴力?！吨腥A人民共和國(guó)婦女權(quán)益保障法》第四十三條：婦女受到家庭暴力或者遭受其他侵害人身權(quán)益的，可以向人民法院申請(qǐng)保護(hù)令。《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百一十四條：民事訴訟的當(dāng)事人對(duì)保護(hù)自己的人身權(quán)利、財(cái)產(chǎn)權(quán)益、其他合法權(quán)益，有權(quán)向人民法院申請(qǐng)采取保全措施。署名申請(qǐng)人簽字：日期：法律聲明本人在此聲明，以上所填寫的申請(qǐng)內(nèi)容和材

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