心肺復(fù)蘇什么樣的人需要心肺復(fù)蘇？心搏驟停(循環(huán)驟停)的人，即原來全身與心臟情況較好的人，突然意外地發(fā)生心臟停止跳動。心肺復(fù)蘇的含義：任何原因引起的呼吸和循環(huán)功能衰竭時，在體外所實施的一些基本急救操作，其目的是保護(hù)腦、心、肺和腎等重要臟器，并保障盡快恢復(fù)呼吸和循環(huán)功能。通常的CPR，即指BLS。復(fù)蘇的最佳時間：越早越好。開始CPR時間小于4分鐘，存活率43?53%；8分鐘時僅10%；大于10分鐘0。(生存鏈)生存鏈(4E)：早期通路(earlyaccess)早期心肺復(fù)蘇(earlyCPR)早期除顫(earlydefibrillation)早期高級生命支持(earlyALS)復(fù)蘇的三期：基本生命支持（basiclifesupport,BLS）進(jìn)一步生命支持/高級生命支持（advancedlifesupport,ALS）復(fù)蘇后生命支持/長期生命支持（post-resuscitationlifesupport,PLS）復(fù)蘇的九步驟：A（airway,保持氣道通暢）B（breathing，重建呼吸）C（circulation,重建循環(huán)）D（drugsandfluids，藥物和液體）E（electrocardiogram,心電記錄）F（fibrillationtreatment，除顫）G（gauging,評估）H（humanmentation，意識）I（intensivecare,重癥監(jiān)護(hù)）基本生命支持（basiclifeBLS）:目的：維持足夠的通氣和血液循環(huán)，直至采取措施糾正導(dǎo)致心搏停止的原因。尤其對呼吸衰竭，僅通過基本生命支持即可完全糾正。A（airway,保持氣道通暢）B（breathing，重建呼吸）C（circulation,重建循環(huán)）A判斷意識判斷：你怎么啦脈搏判斷：頸動脈或股動脈呼吸判斷：聽和看、皮膚感覺（非專業(yè)人員：吹氣后無呼吸、無咳嗽、無活動，即按壓）呼救先呼救（Phonefirst）先搶救（Phonefast）:中毒、溺水、觸電、創(chuàng)傷（可疑中風(fēng)、急性心肌梗塞，優(yōu)先送往附近有條件溶栓的醫(yī)院）必須報告（通過電話120/第二目擊者）：地點、回電、號碼、事由、需要幫助人數(shù)、個人情況、措施、其他要求。安置復(fù)蘇體位：去枕仰臥，頭低腳高（或平臥），背部需要堅硬物支撐。疑頸椎損傷：一手保護(hù)頸部，一手整體翻身。昏迷且有呼吸（昏迷體位）：去枕，側(cè)臥位，下頜向前方推出，肘和膝微屈，軀干前傾。開放開放氣道，頭后仰，下頦上提法。頸部外傷：雙手抬頜法，嘴張開。B原則：口對口/口對鼻。方法：保持呼吸道通暢，緊貼對象嘴外緣，盡量呈封閉狀態(tài)初始通氣（2秒鐘吹氣），700?1000毫升（或10毫升/公斤），要可見胸廓抬起。頭后仰，捏緊鼻孔。已氣管切開或做過人工呼吸孔，口對呼吸孔通氣。2000指南：不想吹/不可能吹——不吹，立即按壓。雙手掌重疊放在胸骨下1/3，一只手的手掌根部放在另一只手的手背上，兩手相平行，雙臂伸直。頻率100次/分。胸外心臟按壓和人工呼吸之比15:2，4個循環(huán)之后判斷（10秒鐘判斷）。沖程間距4?5厘米。注意：胸外按壓頻度和深度，按壓后要使胸廓完全反彈，減少胸外按壓的中斷。關(guān)于除顫：國內(nèi)即扣擊。呼救后CPR,5分鐘內(nèi)除顫，而醫(yī)院內(nèi)應(yīng)3分鐘內(nèi)除顫。除顫指征：心臟驟停、心室顫動及無脈搏的室上性心動過速。兩個電極板涂以導(dǎo)電膏，或生理鹽水紗布放于電極和皮膚之間，分別放置于患者胸骨右第二肋下方及心尖部，緊貼皮膚。操作者和其他人員離開患者和病床。兩電極同時通電后，能量遞增按下圖，但重復(fù)除顫只用360J。200JV200?300JV360J呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用適應(yīng)癥：呼吸頻率在>35次/分或<5次/分呼吸節(jié)律異常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴意識障礙ARDS(PAO2/FIO2<200mmHg)嚴(yán)重低氧血癥(SpO2<90%或PAO2<60mmHg)顱內(nèi)高壓的輔助治療禁忌癥：沒有絕對的禁忌癥中或重度氣胸或縱隔氣腫未行引流嚴(yán)重肺大泡大咯血大面積心梗呼吸機(jī)常用參數(shù)：潮氣量Vt呼吸頻率f吸呼比I:E或吸氣時間Ti吸氧濃度FIO2吸氣觸發(fā)trigger呼吸末PEEP壓力支持ASB/PSV呼吸機(jī)通氣指標(biāo)：潮氣量6-10mL/Kg呼吸頻率12-15次/分吸呼比1:1.5-1:2觸發(fā)：-2-2cmH2OFIO2:通常<50%，若FIO2在0?6以上降不下來，加用PEEP，ARDS一般在10-15cmH2O,偶而達(dá)20cmH2O壓力支持：5-15cmH2O呼吸機(jī)常用通氣模式：IPPV/CMC 間歇正壓指令通氣IPPVassist(A/C)輔助控制通氣SIMV 同步間歇指令同氣ASB/PSV壓力支持通氣CPAP 持續(xù)正壓氣道通氣PEEP 呼氣末正壓IPPV/CMC間歇正壓指令通氣：所有呼吸均由呼吸機(jī)提供病人不需自行觸發(fā)易產(chǎn)生人機(jī)對抗，常需用鎮(zhèn)靜藥和肌松藥設(shè)置特點；VtTifFiO2PEEP適應(yīng)癥：困無自主呼吸困呼吸淺快、呼吸功增加、通氣效率差困手術(shù)麻醉用肌松藥的病人IPPVassist（A/C）輔助控制通氣可以觸發(fā)通氣所有呼吸以設(shè)定的容量或設(shè)定的壓力進(jìn)行。過快頻率的切換易造成過度通氣、低血壓。設(shè)置特點；VtTifFiO2PEEPTrigger適應(yīng)癥；困急性呼衰困休克困術(shù)后恢復(fù)困感染性肺炎困敗血癥SIMV同步間歇指令通氣病人按呼吸機(jī)設(shè)定次數(shù)接受指令設(shè)定的潮氣量或設(shè)定的壓力指令呼吸與病人自主呼吸動作同步在指令呼吸間歇期，病人可自主呼吸，同時可加用壓力支持若病人不能切換呼吸機(jī)（如病人用肌松藥），則A/C和SIMV是同一模式設(shè)置特點；VtTifFiO2PEEPTriggerASB/PSV適應(yīng)癥：*呼吸衰竭*肺炎*術(shù)后恢復(fù)*術(shù)后肺不張*神經(jīng)肌肉疾病ASB/PSV壓力支持通氣病人維持自主呼吸，觸發(fā)呼吸機(jī)給予一定的壓力支持潮氣量、吸氣時間、呼吸次數(shù)均可變化潮氣量取決于壓力支持水平、病人吸氣用力情況、肺機(jī)械運(yùn)動不能與IPPV、IPPVassist混合使用，可與SIMV、CPAP混合使用可單獨使用設(shè)置特點：壓力支持水平（ASB/PSV）FiO2PEEPTriggerASB/PSV 壓力支持通氣特點增加自主呼吸的潮氣量減少呼吸肌做功（WOB）使用于COPDCPAP持續(xù)正壓氣道通氣：是一種獨立的通氣模式必須在自主呼吸的條件，整個呼吸周期給予一定的氣道正壓，也可以理解為自主呼吸下的PEEP對循環(huán)系統(tǒng)有一定影響設(shè)置特點：PEEPFiO2適應(yīng)癥：*術(shù)后肺不張COPD*脫機(jī)*吸痰臨床優(yōu)勢；改善氧合、增加FRCPEEP呼氣末正壓非呼吸機(jī)模式，不能單獨使用在呼氣相能維持肺泡不萎陷或使陷閉的氣道開放，增加氧合、增加FRC、利于CO2排出能以CMV+PEEP、SIMV+PEEP的形式存在一般情況下，PEEP小于15-20cmH2O適應(yīng)癥：*持續(xù)低氧血癥*肺水腫、ARDS*外科術(shù)后防止肺水腫COPDPEEP的不良作用PEEP可減少心排血量，應(yīng)用PEEP時必須監(jiān)測血壓高PEEP可導(dǎo)致吸氣過程中肺泡膨脹過度單側(cè)肺疾病時，PEEP能導(dǎo)致肺血流向非通氣肺區(qū)再分布，故可加重氧合障礙呼吸機(jī)常見并發(fā)癥氣壓傷血流動力學(xué)不穩(wěn)定呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)使用中的監(jiān)測生命體征：BP、R、SO2、HR動脈血氣：必須根據(jù)動脈血氣結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)呼吸機(jī)報警系統(tǒng)高壓報警常見原因：分泌物堵塞、管道扭曲、咳嗽、呼吸機(jī)與病人不協(xié)調(diào).低壓報警常見原因：管道脫落、漏氣、高壓氣源工作壓力下降低分鐘通氣量或潮氣量報警常見原因：漏氣，部位可以是管道、管道與病人接口處、加熱濕化器氧濃度報警加熱濕化器報警撤離呼吸機(jī)的指征病人神志清，感染控制，循環(huán)穩(wěn)定，營養(yǎng)狀態(tài)和肌力良好。呼吸功能明顯改善(1)自主呼吸增強(qiáng)(2)咳嗽有力，自主排痰(3)降低機(jī)械通氣量，病人能自主代償血氣分析在撤機(jī)階段穩(wěn)定。撤離呼吸機(jī)的生理指標(biāo)最大吸氣壓力超過-20cmH2O肺活量>10-15ml/kg3?自主潮氣量>5ml/kg,深吸氣量>10ml/kg第1秒用力呼出量>10ml/kg靜息MV>0.1L/kg,最大通氣量>2倍靜息MVFiO2=1?0時，P(A-a)O2<40.0-66.6Kpa(300-500mmHg)FiO2=1?0時，PaO2>40.0kPa(300mmHg)FiO2<0.4時，PaO2?8.0kPa(60mmHg),PaCO2<6.67kPa(50mmHg)肺內(nèi)靜動脈分流率<15%10無效腔/潮氣量<0.55-0.611胸肺順應(yīng)性〉25ml/cmH2O12肺動脈血氧分壓〉5.33kPa(40mmHg)撤離呼吸機(jī)的方法臨床上常用的撤機(jī)方法有直接撤機(jī)：適用于全身麻醉后的病人；短時間術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸的病人。2.SIMV過渡脫機(jī)：病人不脫離呼吸機(jī)間斷進(jìn)行自主呼吸，可任意調(diào)節(jié)FiO2,逐漸減少SIMV的頻率和潮氣量，當(dāng)SIMV的頻率降到5次/min,潮氣量400-500ml，F(xiàn)iO2,40%以下，動脈血氣維持正常，可撤機(jī)。適用于長時間應(yīng)用呼吸機(jī)者。壓力支持(PSV)+SIMV過渡脫機(jī)：PSV是一種特殊的輔助間歇正壓呼吸，吸氣時呼吸機(jī)供給一個正壓氣流，病人自主呼吸做功減少，所以PSV更適用于撤機(jī)的初期。隨著病人自主呼吸的加強(qiáng)，逐漸減少PSV壓力水平，直至到零后，改用SIMV5-6次/min，潮氣量300-500ml，維持一段時間，動脈血氣維持正常，可撤機(jī)。此法可防止呼吸肌疲勞，利于撤機(jī)成功。4.CPAP過渡脫機(jī)或CPAP+SIMV；CPAP+PSV方式：CPAP一般從6-8cmH2O開始，逐漸減少壓力。骨髓穿刺術(shù)~、術(shù)前準(zhǔn)備1、向患者及其代理人介紹檢查目的意義。2、給患者或其代理人談清骨穿是一種有創(chuàng)的侵入性檢查方法。操作中和操作后可能對人體帶來一定的損傷，麻醉意外、感染、局部損傷、出血或血腫、干抽、稀釋及操作失敗。3、 患者或其代理人簽署創(chuàng)傷性檢查知情同意書(由代理人簽署者，應(yīng)有患者簽署的授權(quán)委托書，受托人與代理人姓名一致)。4、 取周圍血涂血片二、 適應(yīng)證1、 各類血液病，如各種白血病，再生障礙性貧血，溶血性貧血，血小板減少性紫瘢等。2、 某些傳染病或寄生蟲病，有助于確定病原體，如瘧疾、黑熱病及傷寒等。3、 疑有骨髓原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤。4、 借助骨髓內(nèi)發(fā)現(xiàn)特殊細(xì)胞診斷高雪氏病，尼曼匹克氏病。5、 敗血癥可行骨髓培養(yǎng)了解病原菌。三、 禁忌證血友病及彌漫性血管內(nèi)凝血，如無特殊需要，勿作骨髓穿刺檢查。四、 操作方法1、 器械及藥品，無菌骨髓穿刺包及手套，推片、玻片、培養(yǎng)基、2%利多卡因。2、 依據(jù)患者個體情況，穿刺點可選在骼后上棘、骼前上棘、胸骨柄、脊椎棘突和脛骨前側(cè)，以前三者多用。(1)露后上棘穿刺術(shù)體位患者取側(cè)臥位或俯臥位。局部皮膚常規(guī)消毒，一般用安爾碘消毒皮膚2-3遍，范圍不小于穿刺點周圍10cm，且第二遍范圍小于第一遍，鋪無菌洞巾，用1?2%利多卡因局部浸潤麻醉達(dá)骨膜。左手固定局部皮膚，右手持穿刺針，在選擇穿刺點與背部垂直方向刺入抵達(dá)骨膜后，左右旋轉(zhuǎn)式鉆入，通過骨皮質(zhì)，達(dá)骨髓腔時突感空松，再時針1cm，針頭即可固定不動。取出針芯，接10ml干燥注射器，緩緩用力抽吸，當(dāng)血液一出現(xiàn)于針管時立即停止抽吸，取骨髓量約0.2ml，過多則混進(jìn)血稀釋。取下注射器，插回內(nèi)針芯，將抽得的骨髓迅速注至玻片上，供推片制標(biāo)本，一般推片6張左右，與外周血涂片同時送撿；若行骨髓培養(yǎng)，則需抽取5?10ml。拔出骨穿針，局部碘酒消毒，并蓋紗布，壓迫1?2分鐘，以膠布固定。⑵髂前上棘穿刺術(shù)患者仰臥或測臥位，取骼前上嵴向后約2?3cm骼緣最寬處或在其旁側(cè)為穿刺點（圖13-5-2），其余步驟同上。⑶胸骨柄穿刺術(shù)患者仰臥，頭盡量后仰并轉(zhuǎn)向一側(cè)，肩背部墊高，充分暴露胸骨上切跡，選擇胸骨柄為穿刺點，右手持穿刺針，與皮膚成30°角度，由胸骨柄上緣進(jìn)針，刺入皮膚，進(jìn)入骨髓腔約1cm。其余步驟同上。⑷脊椎棘突穿刺術(shù)患者坐位，兩臂置于椅背上，頭枕臂上；或取側(cè)臥位，頭向前胸及兩膝向腹屈曲，充分暴露脊俗語棘突。穿刺點定于第11、12胸椎或第1、2、3、腰椎之棘突頂點或旁側(cè)。術(shù)者左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺于棘突中央或側(cè)方垂直刺入進(jìn)骨髓腔。其余步驟同上。⑸脛骨前穿刺術(shù)（僅用于2歲以下小兒）患兒仰臥，助手固定下肢。穿刺點定于脛骨結(jié)節(jié)平面下約1厘米（或脛骨中、上1/3交界處）之內(nèi)側(cè)面脛骨。其余步驟同前。五、術(shù)后處理（一） 術(shù)后應(yīng)壓迫止血，對有出血傾向者，防止骨膜下血腫形成或流血不止。（二） 術(shù)后3日內(nèi)，穿刺部位勿用水洗，防止感染。腰椎穿刺術(shù)一、術(shù)前準(zhǔn)備1、 向患者及其代理人介紹檢查目的意義。2、 給患者或其代理人談清腰穿是一種有創(chuàng)的侵入性檢查方法。操作中和操作后可能對人體帶來一定的損傷，可能發(fā)生以下并發(fā)癥，重的可有生命危險，如麻醉意外、感染、出現(xiàn)出血、血腫或出血加重、頭痛、神經(jīng)刺激癥狀、尿儲留、一過性的下肢感覺異常或截癱等、神經(jīng)損傷癥狀（不可恢復(fù)的下肢感覺異常或截癱等）、腦疝等。3、 因感染性腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高，術(shù)前可靜滴甘露醇脫水，減輕水腫，降低顱內(nèi)壓。4、患者有燥動不安不能配合者，術(shù)前應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑。二、 適應(yīng)證1、 了解有無顱內(nèi)出血。2、 檢查腦脊液性質(zhì)，測定顱內(nèi)壓力，注入碘油或空氣行腦或脊髓造影，以診斷顱內(nèi)疾病。3、 放腦脊液減壓，或鞘內(nèi)注射藥物進(jìn)行治療三、 禁忌證1、 有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者2、 休克，衰竭或瀕危狀態(tài)的患者3、 穿刺部位或附近有感染者四、 操作方法1、 器械與藥品、清潔盤、腰穿包、消毒手套、注射用藥、2%利多卡因及測壓管等。2、 患者取左胸膝位側(cè)臥，脊柱靠近床沿。3、 穿刺部位一般選擇第3?4腰椎間隙為穿刺點，即兩側(cè)骼后上棘連線中點處。五、 操作步驟1、 局部常規(guī)消毒，一般用安爾碘消毒皮膚2-3遍，范圍不小于穿刺點周圍10cm，且第二遍范圍小于第一遍，鋪洞巾，用2%利多卡因逐層麻醉至椎間韌帶。2、 左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針從椎間隙之間，與脊椎呈垂直或針尖斜面稍斜向頭側(cè)方向緩慢刺入，進(jìn)針深度成人約4?6cm，兒童2?3cm，當(dāng)針頭穿過韌帶與硬脊膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔時，阻力突然消失，小心拔出針芯，見腦脊液流出即為穿刺成功。3、 立即接上測壓管，測試并記錄腦脊液的靜水壓，此為初壓。4、 收集腦脊液2?5ml于試管內(nèi)，用作腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)等化驗，通常第一管不用于腦脊液常規(guī)檢查。顱內(nèi)壓增高時不宜放液過多，2?3ml即可。5、 放液后再接測壓管測壓，此為終壓。6、 術(shù)畢將針芯插入，再一并拔出穿刺針，穿刺點碘伏消毒，蓋以消毒紗巾，膠布固定。7、 鞘內(nèi)注藥時，應(yīng)先放出一定量腦脊液，然后再注入同量的藥物。六、 術(shù)后處理術(shù)后除去枕頭平臥4?6小時，有嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高者需臥床1?2日，并定時觀察呼吸，脈搏、瞳孔及血壓等。七、注意事項1、 穿刺針進(jìn)入椎間隙后，如有阻力不可強(qiáng)行再進(jìn)，需將針尖退至皮下，再調(diào)整進(jìn)針方向。2、 穿刺用力在適當(dāng)，避免用力過猛易損傷組織，并難體會阻力消失之感。3、 如用大粗針頭穿刺進(jìn)，需注意有無腦脊液外漏及引起的低顱壓綜合征，如發(fā)生可囑患者多飲水或靜脈滴注0.5%氯化鈉低滲溶液。4、 對有顱內(nèi)壓增高或腦出血者，應(yīng)禁忌作壓頸試驗(Queckenstedt)避免顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，導(dǎo)致腦疝及出血加重。腹腔穿刺術(shù)一、 術(shù)前準(zhǔn)備1、術(shù)前談話穿刺的目的。穿刺中及穿刺后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如麻醉意外、出血、腹腔感染等。2、簽署授權(quán)委托書及創(chuàng)傷性操作知情同意書。二、 適應(yīng)證1、 腹膜腔積液的鑒別診斷。2、 腹膜疾病的鑒別診斷。3、 確定有無腹腔內(nèi)出血。除用于診斷外，腹腔穿刺術(shù)還可以用作治療手段，如大量放腹水以緩解大量腹水引起的壓迫癥狀。腹腔內(nèi)注射藥物以治療有關(guān)疾病(如腹腔內(nèi)感染、腹膜轉(zhuǎn)移癌等)。三、 禁忌證1、 明顯出血素質(zhì)。2、 結(jié)核性腹膜炎有粘連性包塊者。3、 肝性腦病先兆者。4、 巨大卵巢囊腫者。5、 包蟲病性囊性包塊。四、 術(shù)前準(zhǔn)備1、 測量患者血壓、脈搏、腹圍及檢查患者腹部體征，以便觀察術(shù)后病情變化。2、 排空膀胱，以防穿刺時損傷。3、 必要時，應(yīng)該作B超定位。4、 無菌腹腔穿刺包1套，50ml或20ml無菌注射器1付和7號或9號注射針頭1只，清潔玻璃試管3?4只。需作細(xì)菌培養(yǎng)者，備無菌培養(yǎng)試管1只；如疑有腫瘤可能者，還需備干凈250ml空瓶1只，砂袋1只及多頭腹帶1付。五、操作方法1、 患者通常取仰臥位，腹水量少的可以取側(cè)臥位（左側(cè)臥位居多）。術(shù)者站于穿刺部位同側(cè)。2、 穿刺點選擇左下腹取臍與作骼前上棘連線的中外1/3交點。側(cè)臥者取臍水平線與腋前線延長線的交點。臍與恥骨聯(lián)合中點聯(lián)線上1cm,偏左或偏右1?1.5cm,此處無重要臟器，且穿刺點位于腹直肌內(nèi)，易于愈合。少量腹水或包裹性積液，可用B超定位后穿刺。3、 穿刺點常規(guī)消毒，一般用安爾碘消毒皮膚2-3遍，范圍不小于穿刺點周圍10cm，且第二遍范圍小于第一遍，戴無菌手套、鋪巾；是否需局部浸潤麻醉，可視情況而定，如需要者，可應(yīng)用2%利多卡因。術(shù)者左手固定皮膚，右手持針經(jīng)穿刺點垂直刺入皮下，然后再緩緩刺入腹壁，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時，提示針尖進(jìn)入腹腔，回抽針芯，有腹膜腔積液抽出即可。4、 抽出腹膜腔積液分送常規(guī)、生化及其他特殊檢查（如細(xì)菌培養(yǎng)等）。如需在腹膜腔積液中找腫瘤細(xì)胞，則盡可能多收集一些，一般最好在100ml以上。5、 拔出穿刺針，穿刺點用碘伏消毒后，以無菌紗布復(fù)蓋，膠帶固定，用多頭腹帶包扎腹部。6、 注意點：抽取腹膜腔積液前，應(yīng)注意除外巨大卵巢囊腫、包蟲病性囊性包塊。胸膜腔積液穿刺術(shù)一、 術(shù)前準(zhǔn)備1、 穿刺前應(yīng)向患者及其代理人介紹胸膜腔穿刺術(shù)的目的意義，消除顧慮，操作時避免咳嗽和講話。2、 講明胸膜腔穿刺術(shù)是一種有創(chuàng)的侵入性診療方法。操作可能出現(xiàn)麻醉意外、感染、氣胸、出血及操作失敗，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)縱隔擺動、復(fù)張性急性肺水腫等并發(fā)癥。3、 讓患者或其代理人簽署創(chuàng)傷性檢查知情同意書（由代理人簽署者，應(yīng)有患者簽署的授權(quán)委托書，受托人與代理人姓名一致）。4、 部分病人做好胸水B超定位。5、 測量患者血壓、脈搏，以便觀察病情變化。6、 準(zhǔn)備無菌胸腔穿刺包1套，50ml無菌注射器1付和5ml注射器1付，清潔玻璃試管3?4只，利多卡因1支，消毒盤，紗布，1：1000腎上腺素1支，無菌手套2付。需作細(xì)菌培養(yǎng)者，備無菌培養(yǎng)試管1只；如疑有腫瘤可能者，還需備干凈250ml空瓶1只。二、 適應(yīng)證明確胸腔積液性質(zhì)，抽液減壓和胸膜腔內(nèi)給藥。三、 禁忌證1、 穿刺部位或附近皮膚軟組織感染，2、 休克，衰竭或瀕危狀態(tài)的患者，3、 嚴(yán)重出血傾向，4、 包蟲病性囊性包塊，

四、 操作方法體位：患者面向椅背坐于椅上，兩前臂平放在椅背上緣，前額伏于前臂上；不能起床者，可取半坐臥位，患側(cè)前臂應(yīng)上舉抱于枕部。穿刺點應(yīng)選在胸部叩診實音最明顯的部位進(jìn)行，常取肩胛線或腋后線第7-8肋間或腋中線第6-7肋間，有時也可取腋前線第5肋間為穿刺點。包裹性積液也可根據(jù)X線或B超的定位確定。穿刺點可用龍膽紫的棉簽在皮膚上作標(biāo)記。常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。用2%利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻醉。術(shù)者左手示指和中指固定穿刺點部位皮膚，關(guān)閉三通活栓，再將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當(dāng)針尖抵抗感突然消失時，表示已穿入胸腔。助手應(yīng)用止血鉗固定穿刺針，防止刺人過深傷及肺組織。轉(zhuǎn)動三通活栓使其與胸腔相通，進(jìn)行抽液。注射器抽滿后，轉(zhuǎn)動三通活栓使其與外界相通，排出液體。如用針尾上套有橡皮管的穿刺針，應(yīng)先將橡皮管用血管鉗夾閉，然后再進(jìn)行穿刺，進(jìn)入胸腔后，接上注射器，由助手協(xié)助松開血管鉗，術(shù)者進(jìn)行抽液，注射器抽滿后由助手再次夾閉橡膠管，然后取下注射器，將液體注入容器，予以記量或送檢。操作完畢后拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位，用膠布固定。囑患者靜臥。五、 注意事項操作過程中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗?、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜反應(yīng)，應(yīng)立即拔出穿刺針，并可以皮下注射1：1000腎上腺素0.3?0.5ml；出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象，、立即拔針，根據(jù)臨床作相應(yīng)對癥處理。一次抽液不可過多、過快，診斷性抽液只需50—100ml即可；減壓抽液一般首次不超過600ml，以后每次抽液不超過1000ml；如為膿胸，盡量每次抽凈。疑為化膿性感染時，助手用無菌試管留取標(biāo)本，然后作涂片革蘭氏染色鏡檢，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。檢查腫瘤細(xì)胞，至少應(yīng)需l00ml液體，并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。在操作過程中，應(yīng)具備嚴(yán)格的無菌觀念，同時要防止空氣進(jìn)人胸膜腔，始終保持胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，需進(jìn)行藥物治療時，可在抽液完畢后將藥物經(jīng)穿刺針注入。 應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透隔肌傷及腹腔內(nèi)臟器。 換藥原則⑴⑵⑴⑵⑶⑷換藥人員進(jìn)入換藥室前必須穿工作服，帶工作帽和口罩，用肥皂水洗手后再開始操作。應(yīng)避開打掃衛(wèi)生、晨間和晚間護(hù)理、治療以及開飯的時間。換藥前需了解傷口的情況，對所用的敷料的種類和數(shù)量做出準(zhǔn)確的估計。敷料一經(jīng)由容器取出即不準(zhǔn)再放回去。換藥中途如需增添敷料，應(yīng)請護(hù)士代取或洗手后自取，換藥物品必須用無菌持物鉗或大鑷子來取。換藥時要用兩個彎盤，兩把鑷子。鑷子柄端置于盤外，以免拿鑷子時盤中敷料被手污染。取敷料時，宜將最后使用的部分放在盤底，最先使用的部分放在上層，以便順序使用。不同的藥物不能混放在一起。⑹嚴(yán)格遵守?zé)o菌外科操作技術(shù)。如換