住院病歷質量質量控制標準,,,,,

科別：姓名：住院號：病歷書寫者：,,,考核人：,,

入院診斷：,,,,,

出院診斷：,,,,,

病歷書寫項目,缺陷內容,扣分標準,基本要求,注釋,扣分

"病歷首頁

（10分）",1*首頁醫療信息未填寫乙級/傳染病漏報乙級,乙級,"準確填寫首頁各項，不能空填

",,

,2缺科主任或副主任醫師以上人員簽名,3,,,

,3缺主治醫師簽名/缺住院醫師簽名,4,,,

,4門急診診斷未填寫1分/門急診填寫有缺陷0.5分,1.5,,,

,5入院診斷未填寫2分/入院診斷填寫有缺陷0.5分,2.5,,,

,6出院診斷未填寫2分/出院診斷填寫有缺陷0.5分,2.5,,,

,7出院情況欄未填寫或有缺陷0.5分/項,0.5/項,,,

,8院內感染欄未填寫2分,2,,,

,9手術操作名稱欄未填寫2分/手術操作名稱填寫有缺陷0.5分/項,2.5,,,

,10有病理報告、病理診斷未填寫1分/病理診斷填寫有缺陷0.5分,1.5,,,

,11藥物過敏欄空白或填寫錯誤2分,2,,,

,12除單列項目以外的某項未填寫或填寫有缺陷0.2分/項,0.2/項,,,

"入院記錄

（20分）",13*缺入院記錄丙級,丙級,"1、要求入院24小時內由住院醫師完成入院記錄；

2、一般項目填寫齊全

3,主訴體現癥狀+（部位）+時間：能導出第一診斷

4、現病史必須與主訴相關、相符，能反映本次疾病起始、演變、診療過程，要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術語準確，有鑒別診斷資料

5、既往史、個人史、月經生育史、家族史齊全。

6、體格檢查項目齊全；要求全面，系統的進行記錄；

7、有專科或重點檢查

8、有中醫四診及中醫診斷、證型等內容。",,

,14未在患者入院24小時內完成入院記錄5分/未按規定時間書寫多次入院記錄1分,6,,,

,15患者一般項目填寫不全0.2分/項,0.2/項,,,

,16缺主訴3分/主訴描述有缺陷1分,2,,,

,17缺現病史5分/主訴與現病史不符合2分,2,,,

,18現病史發病誘因描述不清1分/現病史主要疾病發展變化過程描述不清2分,3,,,

,19缺與本次入院有關的重要的陰性癥狀記錄2分,1,,,

,20發病后診治情況記錄不清楚1分/癥狀描述不全（如疼痛五要素）,3,,,

,21缺既往史2分/既往史與主要診斷相關內容有缺陷1分,8,,,

,22缺個人史2分/個人史與主要診斷相關內容有缺陷1分,1,,,

,23缺婚育史1分,2,,,

,24缺家族史2分/家族史與主要診斷相關內容有缺陷1分,0.2/項,,,

,25缺體格檢查5分/體格檢查遺漏主要陽性體征3分,3.5,,,

,26體格檢查缺有鑒別診斷意義的陰性體征1分,2,,,

,27體格檢查順序顛倒1分/體格檢查記錄有缺陷1分,4,,,

,28表格病歷體格檢查有漏項0.2分/項,3,,,

,29需寫專科情況的病歷缺專科情況3分/專科情況記錄有缺陷0.5分/項,5,,,

,30輔助檢查缺項（無標題或內容）2分/輔助檢查抄寫有缺陷0.5分/項,2.5,,,

,31缺初步診斷3分/初步診斷書寫有缺陷1分,4,,,

,32缺住院診斷、主治醫師簽名3分,3,,,

"病程記錄：

（40分）

1首次病程記錄

2日常病程記錄

3首次查房記錄

4上級醫師查房記錄

5手術可是相關記錄",33*缺首次病程記錄或首次病程記錄缺擬診討論（診斷依據和鑒別診斷、診療計劃）,乙級,"記錄一次病程記錄；對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄，病程記錄內容要求及時反映病情變化，分析判斷、處理措施、效果觀察，要記錄更改重要醫囑的原因，輔助檢查結果異常的處理措施，要記錄診治過程中必須向患者及家屬交代的病情及診治情況及他們的意愿，要有出院前一天的病程記錄,內容包括患者病情變化況及上級醫師是否同意出院的意見；

3.上級醫師首次查房記錄應當在患者入院48小時內完成，內容包括補充的病史和體征,診斷及鑒別診斷分析,診療計劃等；

4.上級醫師日常查房記錄要求:病危忠者每天,病重病人至少3天內、病情穩定的病人5天內必須有上級醫師查房記錄,對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人坐須有科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄；

5.術前要有手術者、麻醉師查看病人的記錄;木前一天病程記錄:術前小結，中等以上的手術要有術前討論，手術記錄應當由手術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名，應于術后24小時內完成，術后首次病程記錄要及時完成；術后連續記錄三天病程記錄，此三天內要有手術者或主治醫師的查房記錄。",搶救記錄內容指病情變化、搶救措施、參加搶救人員姓名和職稱；術前討論是指中等以上手術。,

,34病程部分：未在患者入院8小時內完成首次病程記錄5分,5,,,

,35首次病程記錄缺某部分2分/部分/首次病程記錄部分書寫有缺陷1分/部分,3,,,

,36未按規定書寫日常病程記錄1分/次,1,,,

,37病程記錄中重要的病情變化未記錄2分/次重要的治療措施未記錄2分/次,4,,,

,38病程記錄中對病情變化缺分析及相應處理意見2分/次,2,,,

,39病程記錄中未反映更改重要醫囑的理由2分/次,2,,,

,40缺對檢查結果一次的分析及相應處理意見2分/次,2,,,

,41病程記錄中未反映特殊檢查（治療）的情況2分/次,2,,,

,42有搶救醫囑缺搶救記錄2分/次/未在6小時內補記搶救記錄2分/次,4,,,

,42有搶救醫囑缺搶救記錄2分/次/未在6小時內補記搶被記錄2分/次,4,,,

,43搶救記錄內容有缺陷1分/部分,1,,,

,44死亡記錄缺死亡前的搶救記錄乙級,乙級,,,

,45交(接)班記錄3分/次交(接)記錄有缺陷1次/分,4/次,,,

,46未在規定時限內完成交(接)班記錄2次/分,2,,,

,47缺轉出(入)記錄3分/次/轉出(入)記錄有缺陷1分/處,4/次,,,

,48未在規定時限內完成轉出(入)記錄2分/次,2/次,,,

,49缺階段小結3分/次/階段小結有缺陷2分,5,,,

,50缺會診記錄單2分/次會診記錄有缺陷1分/處,3,,,

,51病程記錄未反映會診意見及執行情況1分,1,,,

,52缺特殊治療檢查操作記錄5分/待殊治療檢查操作記錄有缺陷2分,7,,,

,53缺出院前一天病程記錄1分,1,,,

,54缺死亡討論記錄3分/死亡討論記錄有缺陷1分,4,,,

,55上級查房:缺上級醫師首次查房記錄5分,5,,,

,56首次查房記錄未在48小時內完成2分/首次(每次)查房記錄有缺陷1,3,,,

,57*危重病例缺科主任或副主任醫師以上人員查房記錄乙級,乙級,,,

,58疑難病例缺科主任或副主任醫師以上人員查房記錄3分,3,,,

,59住院一周以上缺副主任或副主任醫師以上人員查房記錄5分,5,,,

,60日常查房記錄未按規定時限完成書寫2分/次,2,,,

,61缺出院前上級醫師同意出院記錄2分,2,,,

,62手術相關記錄:擇期手術缺術前小結3分/缺術前討論3分,6,,,

,63缺術前第一手術者査看病人的記錄2分/術前麻醉師查看病人的記錄2分,4,,,

,64缺麻醉記錄單5分/麻醉記錄有缺陷1分/項,6,,,

,65*缺手術記錄乙級,乙級,,,

,66手術記錄內容有明確缺陷2分/處/手術記錄未在24小時內完成5分,7,,,

,67缺術后當天病程記錄3分/術后病程記錄有缺陷1分,4,,,

,68缺術后連續3天病程記錄(每缺一天)1分,,,,

,69缺術后3天內上級醫師查看病人的記錄2分,,,,

"出院記錄

（10分）",70*缺出院或死亡記錄乙級,,內容包括主訴、入院情況，入院診斷，診療經過、出院情況，出院診斷、出院醫囑。,,

,71未在出院后24小時內完成出院記錄書寫5分,,,,

,72出院或死亡記錄每缺一部分內容2分/內容不全一部分1分,,,,

,73出院記錄缺醫師簽名2分,,,,

"輔助檢查

（5分）",74缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單乙級,,住院48小時以上要有血尿常規化驗結果，輸血前要求查乙肝五項、轉氨酶，丙肝抗體，梅毒抗體、HIV。,,

,75住院超過48小時缺血尿常規化驗結果1分/有醫但缺助檢查報告單1分/項,,,,

,"76病程中已記錄某項輔助報告結果,但缺相應檢查報告單1分",,,,

,77缺病理報告單(出院時病理報告未回除外)2分,,,,

,"78已輸血,病歷中缺輸血前相關檢查結果1分/項",,,,

,79報告單、檢査單粘貼不規范、不整齊或缺標記1分/處,,,,

"知情同意書

（10分）",80*缺有的檢查(治療)同意書或缺患者(近來屬)簽名乙級,乙級,"手術同意書內容包括：術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽名、醫師簽名等,特珠檢查、特殊治療同意書內容包括:特殊檢查,特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名,醫師簽名等。

",自費項目包括自費藥品、材料、檢查、治療等。,

,81*缺手術同意書或缺患者(近親屬)簽名乙級,乙級,,,

,82有創檢查(治療)、手術同意書缺陷2分/項,2/處,,,

,83有的檢查(治療)、手術同意書等有缺談話醫師簽名2分/項,2/處,,,

,"84使用自費項目,缺有患者簽名的同意書2分/項",2/項,,,

,85輸血治療患者缺患者(近親屬)簽名的同意書2分/項,2,,,

,86自動出院患者缺患者(近親屬）意見及簽名/放棄搶救缺患者(近案屬)意見及簽名各3分,6,,,

,87知情同意書類書寫內容有缺陷1分/處,1/處,,,

"基本要求及醫囑單

（5分）",88*有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤乙級,乙級,"1.字跡清楚、無錯別字、自造字,不允許有任何涂改,2.打印病歷不能有重復將貝,要符合有關規定。3.病歷書寫中涉及的診斷,包括中醫診斷和西醫診新,其中中醫診斷包括疾病診斷與證候診斷,中醫療應當遵循辨證論證治的原則4.簽名要能認,5.醫囑內容應當準確、清楚,每項醫應當只包含一個內容,并注明下達時間應當具體到分鐘。",,

,89*缺整頁病歷記錄造成病歷不完整乙級,乙級,,,

,90有明顯涂改乙級,乙級,,,

,91*在病歷中摹仿他人或代他人簽名乙級,乙級,,,

,92僅有書寫者印刷體姓名而無簽字者2分/處,2/處,,,

,93排版格式、字體字號字型明顯混亂無規律3分,3,,,

,94字跡潦草難認或有三處以上錯別字2分,2,,,

,95修改處缺修改日期或修改人簽名1分/處/正常修改明顯影響病歷整潔1分,2,,,

,"96重復持貝錯別字、多或漏標點、不符合中文書寫習慣的排版,如段首縮二字",1/處,,,

,97了中醫診斷無證型、開中醫無方藥記錄、更改治療法則及方有無相應病情及證候變化記錄2分次,2/處,,,

,98簽名潦草不能辨認1分/處,1/處,,,

,99病歷眉欄填寫不完整(如姓名、頁、住院號等）,0.2/處,,,

,100有非藍黑墨水或碳素筆書寫1分,1,,,

,101缺醫屬時間0.5分/處醫屬單缺醫師簽名1分/處醫中有非醫內容1分處,2.5,,,

"說明

適用范圍:適用于對醫療機構的病歷質量評價,包括對病歷的環節質量評價及終末質量評價。

操作程